Титульный лист клинического исследования больного

(истории болезни)

МОСКОВСКИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

« ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ»

Заведующий кафедрой ________________________________________

Преподаватель группы _______________________________________

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ

Фамилия, имя, отчество больного

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание __________________________________________________

______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Куратор-студент _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество студента

Факультет ___________________________ Курс _____ Учебная группа № ___

Время курации с __________________ до ____________________ (месяц, год)

М О С К В А

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. _________________________________Пол [муж] [жен] Возраст ____ лет

1. Семейное положение ________________ Образование _____________________

2. Проживает (с какого года, местность)___________________________________

3. Профессия, должность, место работы___________________________________

5. Время поступления в отделение клиники________________________________

ANAMNESIS MORBI

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается не только возникновение, течение и развитие основного заболевания до момента обследования куратором, но также обращают внимание на изменении в весе (массе тела, МТ) и индекса массы тела (ИМТ) за период развития настоящего заболевания или оперативного вмешательства (независимо от характера операции) от первых его проявлений до момента обследования куратором, а также после проведения лечебных мероприятий (стационарное или амбулаторное лечение, влияние медикаментозных средств и лечебного питания).

Оценить динамику изменения массы тела до обследования и особенно во время возникновения заболевания или проведения операции, а также при проведении лечебного питания (парентеральное, энтеральное зондовое питание, специальные лечебные диеты, проведение самостоятельных диет);

Варианты вопросов:

1. Изменение массы тела (веса) обследуемого пациента в последнее время произошло (или за недели или месяц, 6 месяцев или год) в сторону увеличения или уменьшения (указать происшедшие изменения в абсолютных и относительных единицах: МТ____ (кг); МТ ____ (%)?

2. Изменение в массе тела произошло спонтанно или было достигнуто с помощью проведения специальных диет (указать каких именно)?

3. Изменение в весе произошло до или после заболевания (указать изменение в абсолютных и относительных единицах)?

4. Изменение в весе произошло после заболевания (операция и др.), спонтанно или было достигнуто с помощью проведения диет (указать каких именно, изменение в абсолютных и относительных единицах)?

ANAMNESIS VITAE

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается не только условия труда, профессиональная вредность и аллергологический пищевой анамнез до момента обследования куратором, но также (при возможности) установление длины тела и массы тела после рождения и динамикой их изменения в постнатальный период (нормальный рост или задержка в развитии) до половозрелости (стабильности ростовесовых показателей), включая особенности питания ребенка в указанные периоды. Обусловлено это тем, что динамическая оценка показателей позволяет определить индивидуальные различия в скорости роста и во времени наступления отдельных фаз, например, пубертатного периода. Более того, именно эти различия указывают не только на тонкие механизмы генетической регуляции роста, но и на соотношение между ростом, воспитанием, развитием интеллекта и поведением (социальное и пищевое).

Различия в размерах тела у взрослых мужчин и женщин в значительной степени зависят от времени наступления, продолжительности и интенсивности пубертатного скачка. Практически пубертатный скачок касается почти всех костных и мышечных размеров. Скачок роста длины тела происходит главным образом за счет роста туловища, а не конечностей. Скачок в увеличении мышечной массы происходит через 3 мес, а скачок веса – через 6 мес после скачка роста длины тела. Пубертатный скачок распространяется и на сердечную мышцу и на все остальные органы. Например, даже у такого органа, как глаз, который к моменту рождения ребенка оказывается ближе всего к дефинитивному состоянию. О наличии подобного скачка свидетельствует выраженный миопический сдвиг. Миопия неуклонно прогрессирует начиная с 6-летнего возраста (или даже раньше) вплоть до достижения взрослого состояния.

1. Родился (год, месяц, день) ___________ каким ребенком по счету___________

Местность ______________________________ национальность ______________

Длина тела____(см); Вес____(кг); Динамика веса, рост, развитие, задержка, миопический сдвиг ____________________________________________________

2. Вскармливался молоком матери до 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 мес и более_______

прикорм ______________________________________________________________

искусственное питание (детские смеси)____________________________________

3. Образование: неполное, полное среднее, специальное среднее или высшее.

4. Отношение к военной службе ________________________________________

5. Семейно-половой анамнез: Семейное положение в настоящий момент______

Возраст вступления в брак _________; Количество детей ____________________ Для женщин: Аборты (самопроизвольно и искусственные), их количество и осложнения _____________________________________________________________ Возраст наступления климакса и его течение______________________________

Прием гормональных препаратов ________________________________________

Изменение менструаций произошло спонтанно или произошло после проведения специальных диет (указать каких именно)?

Время появления и установление менструаций.

6. Группа труда: [ I(легкая нефизическая)] [ II (легкая физическая)]

[ III (средняя физич.)] [ IY (тяжелая физич.)] [ Y(очень тяжелая физич.)];

7. Профессиональные вредности (токсические и химические соединения, воздействие ионизирующей радиации и других вредностей)____________________;

8. Аллергологический анамнез (указать препараты, дозы и интенсивность применения, клиническая реакция)___________________________________________

9. Наследственность: отягощенная наследственность и болезни обмена веществ (аутосомно-рецессивный тип наследования). Альбинизм. Алкаптонурия. Фенилкетонурия (болезнь Феллинга). Амавротическая идиотия (болезнь Тея-Сакса). Галактоземия.

ИЗУЧЕНИЕ ПИЩЕВОГО АНАМНЕЗА

1. Вредные привычки: курение (с какого возраста, количество) ______________

Потребление алкоголя (с какого возраста, объем, частота) ____________________

[вино, белое или красное]___________[водка]_____ [коньяк]_____[пиво]____(мл)

Потребление газированных и сладких напитков (количество, частота)______(мл)

[Кока-кола] [Пепси-кола] [Фанта] [Спрайт] [Колокольчик] [Соки осветленные]

2. Привычки в повседневном приеме пищи: нерегулярный прием пищи;

поспешность, отвлечение во время приема пищи, сухоедение;

3. Способность жевать, глотать и употреблять обычную пищу:

- заболевания полости рта, затрудняющие пережевывание и глотание пищи;

- затруднения в проглатывании пищи вследствие стоматита или заболевания рото- и носоглотки;

- болевые ощущения при глотании или боль (odinophagia);

- затруднение проглатывания пищи (dysphagia);

- затруднено проглатывание твердой или жидкой пищи (или и то, и другое);

- динамичность в развитии обнаруженных нарушений;

- пища не проходит или возникает регургитация;

4. Дискомфорт во время приема пищи:изжога (pyrosis),

отрыжка (eructation);

5. Аппетит, извращения вкуса, насыщение во время приема пищи:

1. состояние пациента после потребления пищи:

- желание продолжить прием пищи (состояние голода);

- наступление насыщения в процессе приема пищи;

- отвращение к приему пищи (жирной, мясной);

- затруднение в приеме пищи из-за болей в животе, диспепсические явления (dyspepsia): тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка (eructation), икота (singultus);

- дискомфорт во время приема твердой или жидкой пищи;

2. состояние аппетита:

- сохранен;

- аппетит извращен;

- длительность нарушения аппетита, вплоть до отсутствия (anorexia);

- стойкое снижение аппетита (депрессия);

- активный отказ от приема пищи (психогенная анорексия);

- физиологическое повышение аппетита (polyphagia) до булимии;

6. Изменение в приеме пищи и непереносимость продуктов питания:

- пристрастия к определенным продуктам и веществам;

- непереносимость цельного молока и других молочных продуктов;

- изменение вкуса, объема, числа приемов пищи, до и во время настоящего заболевания;