Методика оценки фактического питания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

А.Б. Петухов, И.В. Маев, Ю.Н. Лященко

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Под общей редакцией

Профессора И.В. Маева

Учебно - методическое пособие

МОСКВА

Алгоритм оценки фактического питания и схема проведения пищевого анамнеза в истории болезни для разработки структуры лечебного рациона в клинике внутренних болезней. Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ док. мед. наук, проф. И.В. Маевым, док. мед. наук, доц. А.Б. Петуховым, док. мед. наук, проф. Ю.Н. Лященко.

Разработка содержит методические указания к выполнению учебного задания по темам, предусмотренным типовым учебным программой для студентов лечебных факультетов медицинских вузов по «Основам клинического питания» на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии (Петухов А.Б., Маев И.В., Морозов И.А. ВУНМЦ МЗ РФ, 1997 г).

Принцип баланса энергии (Алкмеон Кротонский, YI век до н.э. – А.А. Покровский, 1974 г.) показывает, что при точном определении потребности в основных пищевых веществах и энергии исключается возникновение диспропорций между уровнями поступления энергии с пищей и ее расходом.

Увеличение частоты развития недостаточности питания у больных в стационарах терапевтического и хирургического профиля требует адекватного и правильно проводимого алиментарного обеспечения. Обусловлено это тем, что при развитии недостаточности питания увеличивается риск развития осложнений и значительно повышается летальность, а также сроки и стоимость лечения в стационарах.

Основная цель учебно-методического пособия – предоставить для студентов лечебных факультетов медицинских высших образовательных учреждений и врачей курсов повышения квалификации знания о методике по оценке фактического питания в алгоритме проведения индивидуального алиментарного обеспечения в клинике внутренних болезней.

Рецензенты:

Профессор, док. мед. наук А.В. Погожева – заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ГУ НИИ питания РАМН.

академик РАМН, профессор А.И. Мартынов – заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 МГМС.

Изучение фактического питания студентами

Титульный лист клинического исследования больного

(истории болезни)

МОСКОВСКИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

« ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ»

Заведующий кафедрой ________________________________________

Преподаватель группы _______________________________________

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ

Фамилия, имя, отчество больного

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание __________________________________________________

______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Куратор-студент _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество студента

Факультет ___________________________ Курс _____ Учебная группа № ___

Время курации с __________________ до ____________________ (месяц, год)

М О С К В А

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. _________________________________Пол [муж] [жен] Возраст ____ лет

1. Семейное положение ________________ Образование _____________________

2. Проживает (с какого года, местность)___________________________________

3. Профессия, должность, место работы___________________________________

5. Время поступления в отделение клиники________________________________

ANAMNESIS MORBI

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается не только возникновение, течение и развитие основного заболевания до момента обследования куратором, но также обращают внимание на изменении в весе (массе тела, МТ) и индекса массы тела (ИМТ) за период развития настоящего заболевания или оперативного вмешательства (независимо от характера операции) от первых его проявлений до момента обследования куратором, а также после проведения лечебных мероприятий (стационарное или амбулаторное лечение, влияние медикаментозных средств и лечебного питания).

Оценить динамику изменения массы тела до обследования и особенно во время возникновения заболевания или проведения операции, а также при проведении лечебного питания (парентеральное, энтеральное зондовое питание, специальные лечебные диеты, проведение самостоятельных диет);

Варианты вопросов:

1. Изменение массы тела (веса) обследуемого пациента в последнее время произошло (или за недели или месяц, 6 месяцев или год) в сторону увеличения или уменьшения (указать происшедшие изменения в абсолютных и относительных единицах: МТ____ (кг); МТ ____ (%)?

2. Изменение в массе тела произошло спонтанно или было достигнуто с помощью проведения специальных диет (указать каких именно)?

3. Изменение в весе произошло до или после заболевания (указать изменение в абсолютных и относительных единицах)?

4. Изменение в весе произошло после заболевания (операция и др.), спонтанно или было достигнуто с помощью проведения диет (указать каких именно, изменение в абсолютных и относительных единицах)?

ANAMNESIS VITAE

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается не только условия труда, профессиональная вредность и аллергологический пищевой анамнез до момента обследования куратором, но также (при возможности) установление длины тела и массы тела после рождения и динамикой их изменения в постнатальный период (нормальный рост или задержка в развитии) до половозрелости (стабильности ростовесовых показателей), включая особенности питания ребенка в указанные периоды. Обусловлено это тем, что динамическая оценка показателей позволяет определить индивидуальные различия в скорости роста и во времени наступления отдельных фаз, например, пубертатного периода. Более того, именно эти различия указывают не только на тонкие механизмы генетической регуляции роста, но и на соотношение между ростом, воспитанием, развитием интеллекта и поведением (социальное и пищевое).

Различия в размерах тела у взрослых мужчин и женщин в значительной степени зависят от времени наступления, продолжительности и интенсивности пубертатного скачка. Практически пубертатный скачок касается почти всех костных и мышечных размеров. Скачок роста длины тела происходит главным образом за счет роста туловища, а не конечностей. Скачок в увеличении мышечной массы происходит через 3 мес, а скачок веса – через 6 мес после скачка роста длины тела. Пубертатный скачок распространяется и на сердечную мышцу и на все остальные органы. Например, даже у такого органа, как глаз, который к моменту рождения ребенка оказывается ближе всего к дефинитивному состоянию. О наличии подобного скачка свидетельствует выраженный миопический сдвиг. Миопия неуклонно прогрессирует начиная с 6-летнего возраста (или даже раньше) вплоть до достижения взрослого состояния.

1. Родился (год, месяц, день) ___________ каким ребенком по счету___________

Местность ______________________________ национальность ______________

Длина тела____(см); Вес____(кг); Динамика веса, рост, развитие, задержка, миопический сдвиг ____________________________________________________

2. Вскармливался молоком матери до 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 мес и более_______

прикорм ______________________________________________________________

искусственное питание (детские смеси)____________________________________

3. Образование: неполное, полное среднее, специальное среднее или высшее.

4. Отношение к военной службе ________________________________________

5. Семейно-половой анамнез: Семейное положение в настоящий момент______

Возраст вступления в брак _________; Количество детей ____________________ Для женщин: Аборты (самопроизвольно и искусственные), их количество и осложнения _____________________________________________________________ Возраст наступления климакса и его течение______________________________

Прием гормональных препаратов ________________________________________

Изменение менструаций произошло спонтанно или произошло после проведения специальных диет (указать каких именно)?

Время появления и установление менструаций.

6. Группа труда: [ I(легкая нефизическая)] [ II (легкая физическая)]

[ III (средняя физич.)] [ IY (тяжелая физич.)] [ Y(очень тяжелая физич.)];

7. Профессиональные вредности (токсические и химические соединения, воздействие ионизирующей радиации и других вредностей)____________________;

8. Аллергологический анамнез (указать препараты, дозы и интенсивность применения, клиническая реакция)___________________________________________

9. Наследственность: отягощенная наследственность и болезни обмена веществ (аутосомно-рецессивный тип наследования). Альбинизм. Алкаптонурия. Фенилкетонурия (болезнь Феллинга). Амавротическая идиотия (болезнь Тея-Сакса). Галактоземия.

ИЗУЧЕНИЕ ПИЩЕВОГО АНАМНЕЗА

1. Вредные привычки: курение (с какого возраста, количество) ______________

Потребление алкоголя (с какого возраста, объем, частота) ____________________

[вино, белое или красное]___________[водка]_____ [коньяк]_____[пиво]____(мл)

Потребление газированных и сладких напитков (количество, частота)______(мл)

[Кока-кола] [Пепси-кола] [Фанта] [Спрайт] [Колокольчик] [Соки осветленные]

2. Привычки в повседневном приеме пищи: нерегулярный прием пищи;

поспешность, отвлечение во время приема пищи, сухоедение;

3. Способность жевать, глотать и употреблять обычную пищу:

- заболевания полости рта, затрудняющие пережевывание и глотание пищи;

- затруднения в проглатывании пищи вследствие стоматита или заболевания рото- и носоглотки;

- болевые ощущения при глотании или боль (odinophagia);

- затруднение проглатывания пищи (dysphagia);

- затруднено проглатывание твердой или жидкой пищи (или и то, и другое);

- динамичность в развитии обнаруженных нарушений;

- пища не проходит или возникает регургитация;

4. Дискомфорт во время приема пищи:изжога (pyrosis),

отрыжка (eructation);

5. Аппетит, извращения вкуса, насыщение во время приема пищи:

1. состояние пациента после потребления пищи:

- желание продолжить прием пищи (состояние голода);

- наступление насыщения в процессе приема пищи;

- отвращение к приему пищи (жирной, мясной);

- затруднение в приеме пищи из-за болей в животе, диспепсические явления (dyspepsia): тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка (eructation), икота (singultus);

- дискомфорт во время приема твердой или жидкой пищи;

2. состояние аппетита:

- сохранен;

- аппетит извращен;

- длительность нарушения аппетита, вплоть до отсутствия (anorexia);

- стойкое снижение аппетита (депрессия);

- активный отказ от приема пищи (психогенная анорексия);

- физиологическое повышение аппетита (polyphagia) до булимии;

6. Изменение в приеме пищи и непереносимость продуктов питания:

- пристрастия к определенным продуктам и веществам;

- непереносимость цельного молока и других молочных продуктов;

- изменение вкуса, объема, числа приемов пищи, до и во время настоящего заболевания;

- непереносимость продуктов ___________________________________________;

наличие аллергических реакций _________________________________________;

7. Применение пищевых добавок или биологически активных добавок к пище (БАД) (количество и сроки) _____________________________________________;

8. Использование витаминов (дозы и длительность приема, переносимость) ______________________________________________________________________

Область применения

Непосредственное назначение методов оценки потребления пищи заключается в получении объективных и воспроизводимых количественных данных о потреблении человеком (населением) продуктов и блюд. На основании количества потребляемой пищи производится расчет величин потребления энергии, пищевых веществ, продуктов питания и продовольственного сырья. Эти параметры являются основными критериями, характеризующими питание пациента.

Методы, используемые для сбора информации о характере потребляемой пищи, различаются по типу и уровню информации и степени детализации данных, которую они позволяют получить от пациента.

Методы оценки потребления пищи человеком подразделяются на оперативно регистрирующие потребление потребителем или исследователем непосредственно во время или сразу после потребления, а также методы воспроизведения по памяти характера и количества потребленной пищи в прошлом (методы ретроспективной регистрации).

Методические рекомендации описывают методологию и технику проведения стандартизованного опроса о характере и количестве потребленной за предшествующие сутки (24 часа) пищи, что является одним из основных этапов изучения фактического питания человека (населения).

Сущность метода.

Сущность метода 24-часового опроса (или воспроизведения) питания заключается в установлении количества фактически потребленных пищевых продуктов и блюд посредством опроса (интервью), когда респондент (опрашиваемый) воспроизводит по памяти то, что он съел за предшествующие дню опроса сутки. Интервьюер путем постановки вопросов просит опрашиваемого вспомнить съеденную накануне в течение предшествующих суток (24 часов) пищу. Интервьюер активно участвует в опросе и совместно с респондентом дает описание характера и устанавливает количество принятой в течение предшествующих суток пищи. Полученные характеристики и величины записываются интервьюером в специальную форму-вопросник (смотри Приложение A).

Информация, занесенная в форму подлежит дальнейшей обработке для получения данных о потреблении энергии и пищевых веществ.

3. Планирование опроса и требования к его участникам

Опрашиваемый не должен заранее знать, что будет проводиться опрос о потреблении им пищи за данный конкретный день, ибо это может привести к изменению его обычного пищевого режима и характера потребления пищи.

При изучении характера питания в течение длительного времени необходимо соблюдать соотношение между выходными и рабочими днями, так как возможны различия в питании людей в рабочие и в выходные дни. Например, можно ожидать большего потребления сладостей, деликатесов и алкоголя в выходные дни.

Легко соблюдать рекомендуемое соотношение выходных и рабочих дней позволяет обычный недельный график работы, когда интервью проводятся с понедельника (опрос за воскресный день) по пятницу (4 рабочих дня понедельник, вторник, среда и четверг).

Охват предшествующих суток

Интервьюирование проводится утром или в первой половине дня. Как следует из названия метода, опрос должен охватывать предшествующие сутки (24 часа) от первого приема пищи утром предыдущего дня до последнего приема пищи вечером или ночью, предшествующими дню опроса. Пища, принятая утром текущего дня после вставания, не учитывается в опросе.

Интервью должно начинаться с вопроса о том, что человек употреблял первый раз вчера после пробуждения и вставания с постели, и закончится вопросом о потребленной пище прошедшей ночью. Следует иметь в виду ночное потребление пищи у лиц, работающих в ночную смену.

Требования к интервьюеру

Интервьюер (студент, опрашивающий больного) должен быть обучен искусству задавать вопросы и должен иметь знания о привычках и традициях питания обследуемой группы населения, знать о наиболее распространенных продуктах питания и традиционных блюдах и комбинациях продуктов, традиционных способах кулинарной обработки и хранения пищи, знать доступность продуктов на рынке и в домашних хозяйствах.

Во время проведения опроса интервьюер должен оставаться нейтральным и не показывать свое удивление, одобрение или неодобрение рациона питания обследуемого пациента.

Интервьюер должен использовать нейтральные вопросы типа "когда?" и "что вы ели или пили утром, когда проснулись, до того, как вышли из дома, или по дороге на работу или в школу, на работе или в школе и т.д.?" или просто "что вы съели затем?". Не рекомендуется подводить обследуемого к определенному ответу.

Интервьюер должен проводить опрос, а не поручать респонденту самому заполнять анкету!

Перед началом работы интервьюер должен составить план-график опроса всех лиц обследуемой группы больных или населения, строго соблюдая требования выборки и учитывая распределение интервью по дням недели.

Необходимо иметь при себе для проведения интервью данные методические рекомендации по методологии 24-часового воспроизведения питания, вопросники, план-график опросов, альбом или другие средства для оценки количества потребляемой пищи (см. раздел 6).

Техника проведения интервью

4.1. В самом начале опроса интервьюер должен подчеркнуть, что его будет интересовать питание только за прошедшие сутки. При этом следует деликатно объяснить опрашиваемому, что интервьюера интересует не его обычное привычное питание, его привычки и пристрастия в последнее время, а именно питание за предыдущие сутки.

4.2. Первые принципиальные стандартные вопросы, относящийся к опросу о 24‑часовом питании, должны быть сформулированы так:

‑ "Когда Вы вчера первый раз ели после пробуждения и вставания?

‑ "Что Вы съели или выпили в этот первый прием пищи?"

После каждого сообщения опрашиваемого и последующей детализации характера и количества и записи пищи, интервьюер должен задать вопрос:

"Что Вы ели или пили еще в этот прием пищи? Вспомните, пожалуйста."

Уточняющие вопросы должны ставиться нейтрально, не навязывая и не наводя опрашиваемого на определенный вид пищи. При этом дополнительные уточняющие вопросы должны быть специфическими для характеристики отдельных видов пищи или отдельных приемов пищи (см.таблицу1).

4.3. Весьма целесообразным является привязка вопроса о приемах пищи к определенным видам активности человека в течение суток (перед выходом на работу, после прогулки, на работе, после просмотра телепередачи, до или после похода в магазин, после занятия спортом и т.д.). При опросе больного в стационаре также следует привязывать потребление пищи к распорядку дня, обходам врача, приему лекарств. Это помогает проследить прием пищи в течение дня.

Как правило до или после определенных видов активности принимается пища, которая легко запоминается и вспоминается при напоминанием об определенных видах активности человека. Каждый такой случай приема пищи затем детализируется.

4.4. Определенные приемы пищи и комбинации продуктов являются традиционными и это следует учитывать при постановке уточняющих вопросов. Если респондент сообщает, что он ел утром бутерброд, естественно возникает вопрос о том с чем был бутерброд, а также запивал ли он бутерброд каким‑либо напитком. Если опрашиваемый ел бульон или суп, то следует обязательно спросить о потреблении мяса, вероятно сваренного при приготовлении первого блюда. Или спросить о добавлении сметаны в борщ, щи, или добавление яиц к зеленым щам и т.д. (смотри таблицу № 1).

4.5. Необходимо обратить внимание на так называемые перекусы, т.е. приемы небольших количеств пищи по дороге на работу, во время работы и т.д. (как‑то съеденная конфета, печенье, фрукты, выпитый стакан лимонада, молока и т.д.)

4.6. Для полной и адекватной характеристики потребляемых блюд и продуктов, согласующейся с особенностями химического и сырьевого состава блюд и продуктов, необходимо пользоваться таблицей № 1.

Таблица включает три колонки. В первой колонке даются названия основных групп продуктов или блюд. Вторая колонка представляет примерные названия блюд/продуктов, способы приготовления и приема пищи и некоторые другие основные характеристики пищи. Все характеристики пищи, подсказанные в этой второй колонке записываются в соответствующий раздел формы (вопросника) по записи результатов 24-часового опроса о питании (Таблица № 1).

Третья колонка таблицы № 1 содержит подсказку для самостоятельного описания отдельной строкой в вопроснике тех дополнительных компонентов, добавок к основному блюду или продукту (приправы, специи, соусы, жировые заправки супов и салатов, гарниры для вторых блюд, компоненты бутербродов и др.), а также компонентов сложных блюд, которые необходимо характеризовать и записать в отдельной строке вопросника, как самостоятельные блюда/ продукты. Дополнительные добавки и компоненты сложных блюд могут вносить существенный вклад в химический состав основного блюда. Состав блюд и количество добавок при домашнем приготовлении пищи может быть индивидуализированным и существенно различаться. В связи с этим энергетическая ценность и нутриентный состав добавок и компонентов следует учитывать как таковые самостоятельных блюд/продуктов.

В Таблице № 1 представлены также примеры, иллюстрирующие правила описания блюд и продуктов.

Описание блюда или продукта не может состоять из одного слова, а должно включать, по крайней мере, три-четыре слова, что, по определению, заставит дать некоторую характеристику описываемого блюда/продукта, что, в свою очередь, позволит правильно идентифицировать этот продукт или блюдо для последующего расчета величин потребления пищевых веществ и энергии.

Таблица №1

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

III. Тип питания

А/ базисная (стандартная) диета;

В/ только жидкая пища (из натуральных продуктов или смеси для энтерального питания);

С/ низкокалорийные жидкости (питательные смеси для энтерального питания);

Д/ голодание (водное или полное, указать количество дней);

Стакан граненый (ст.) 200

Столовая ложка (ст.л.) 18

Чайная ложка (ч.л.) 5

Продукт	Масса, г
	Стакан	Ложка	Ложка
		Столовая	Чайная
Мука
Хлопья овсяные Геркулес
Крупы
Сахар-песок
Мед натуральный	-
Какао‑порошок	-
Молоко, кефир, простокваша, сливки и др.
Молоко сгущенное с сахаром, кофе, какао со сгущенным молоком	-
Сметана
Творог
Масло растительное	-
Майонез	-
Масло сливочное растопленное	-
Вишня, черешня		-	-
Малина, смородина		-	-
Соки овощные, компоты	-	-	-
Плодовоягодные
Варенье, джемы	-
Продукты детского питания в сухом виде
Семечки подсолнечные (нетто)		-	-
Семечки тыквенные (нетто)		-	-
Курага		-	-
Изюм	-
Кетчуп	-
Клюква

СОДЕРЖАНИЕ СПИРТА В НАПИТКАХ

ТИП НАПИТКА (содержание в нем спирта в % по объему)	СТАНДАРТНАЯ ПОРЦИЯ (мл)	СОДЕРЖАНИЕ СПИРТА (г)
Пиво (5%)		9,8
Вино (11%)		10,4
Крепкие спиртные напитки (40%)		9,4

Мужчины

I	1.4	18-29		0.15	2.5	1.2	1.5
		30-39
		40-59
II	1.6	18-29		0.15	2.5	1.4	1.7
		30-39
		40-59
III	1.9	18-29		0.15	2.5	1.6	2.0
		30-39
		40-59
IV	2.2.	18-29		0.15	2.5	1.9	2.2
		30-39
		40-59
V	2.5	18-29	<4200	0.15	2.5	2.1	2.4
		30-39
		40-59