Пневмонии. Классификация, этиологии, патогенез, клиника, диагностика.

Пневмония – это группа различных по этиологии, патогенезу, и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация: 1. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная) – возникают в эпидемический период, протекают благоприятно. А. атипичные - вызываются внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламиди) 2. Внутрибольничная (гопитальная, нозокомиальная) – через 2е суток и более поступления больного в стацилонар. Тяжетое течение, быстрое развитие осложнений, смертность. (грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, синегнойная палочка, анаэробная инфекция и др.) 3. Аспирационные пневмонии (при эпилепсии, алкоголизме, нарушения глотания, рвоте и др) 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (при врожденном иммунодефиците, ВИЧ инфекции, наркомании, алкоголизме, и др.) Пневмонии различабт по этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, риккетсиозные, грибковые, смешанные, неуточненной этиологии. По патогенезу: первичная, вторичная. По клинико-морфологическим признакам: плевропневмония(крупозная), бронхопневмония (очаговая). По локализации: 1. Односторонняя (левосторонняя, правосторонняя) а. Субсегментарная, б. Сегментарная в. Долевая. 2. Двухсторонняя (с указанием протяженности) По степени тяжетси: легкая, ср. тяж., тяжелая. По наличию осложнений: Инфекционно-токсический шок, экссудативный плеврит, перикардит, дистресс-синдром, инфекционная деструкция, о. дыхательная недостаточность. Так же выделяют первичную пневмонии (возникает без предшествующих заболеваний) и вторичную пневмонию (при наличие хронических бронхолегочных заболеваний).

Этиология: Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают: пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка, вирус гриппа, хламидия, реже - легионелла, золотистый стафилококк, грамотрицательная флора. Частыми возбудителями госпитальной пневмонии являются: грамположительные - золотистый стафилококк, пневмококк, грамотрицательные - синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей, легионелла, гемофильная палочка, анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, пневмоциста.

Патогенез: Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в легочную ткань является бронхогенный — и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, наркоз (загрязнённые аппараты искусственного дыхания), ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа — от легкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление легочной ткани — пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы — бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

Клиника: «Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. «Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают как правило Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионелезная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония) (Pneumocystis jiroveci). Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в легкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорожденных аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в легкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии. Крупозная пневмония - Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли легкого, целого легкого или обоих легких. Чем больше объём поражения легких — тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны легкого захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс легкого, сердечно-легочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства. На 1й стадии при осмотре – отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, при сравнительной перкуссии – притуплено-тимпанический тон в приделах пораженной доли, при аускультации в первые часы – ослабленное дыхание, затем жесткое. С первых часов выслушивается крепитание, возможнео наличие шума трения плевры. Голосовое дрожание над пораженной долей усиленно. В стадии опечения при осмотре сохраняются те же данные, перкуторный звук над долей становится тупым, дыхание бронхиальным, крепитация исчезает, может выслушиваться шум трения плевры. Голосовое дрожание усиленно. В стадии разрешения подвижность легочного края постепенно увеличивается, перкуторный легочный звук становится с тимпаническим оттенком. Дыхание жесткое, затем становится везикулярным. Вновь появляется крепитация, и мелкопузырчатые хрипы, количество которых постепенно уменьшается.

Диагностика: Основные методы верификации возбудителя: Бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, плеврального выпота, крови с количесвом оценки содержания микроорганизмов. Серологическое исследование – выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, цитомегаловирусу, и др. Определение легионеллы в моче (иммуноферментный тест. ПЦР для диагностики хламидий и микоплазмы. Исследования: Кл. ан. крови, общий ан. мочи, б/х ан кр: функциональные тесты печени, почек, уровень глюкозы, показатели активности воспалительного процесса, Rg легких, общий ан макроты + исследование на ВК, Посев макроты с количественным определение КОЕ/мл(колониеобразующая единица в 1 мл), чувствительность к АБ, ЭКГ. К дополнительным методам относится КТ – при подозрение на опухоль, абсцесс, ТЭТА, при уменьшении объема легкого. УЗИ органов брюшной полости при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит, Бронхоскопия при подозрении на рак легкого, аспирации, инородного тела.