Обследование пациента в стоматологическом кабинете.

Обследование пациента в стоматологическом кабинете.

Методы исследования в клинической стоматологии включают опрос больного, осмотр (как внешний, так и полости рта), обследование полости рта и зубов, а также околочелюстных мягких тканей.

Принято считать, что опрос больного и приемы объ­ективного обследования, не связанные с применением различного рода лабораторных и инструментальных методов, являются главными. К ним относятся опрос, зондирование, перкуссия, пальпация. Методы, осно ванные на применении рентгенографии, электроодон­тометрии, лабораторные и другие. являются дополни­тельными, так как иногда диaгноз можно поставить и без их использования. При заболеваниях слизистой оболочки и периодонта применяют специальные методы исследования и периодонтальные индексы.

Опрос

­Опрос больного ­ один из важных этапов обследования пациента. Он включает сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, профессионального анамнеза и аллергологического. Выяснение анамнеза заболевания начинают с выявления жалоб больного. Пациенту нужно задавать наводящие вопросы и требовать на них точных, лако-

ничных ответов, но вместе с тем нельзя перебивать больного, а вести опрос в нужном направлении.

Путем расспроса определяют самые ранние прояв­ления болезни, уточняют ее дальнейшее течение ­ усиление или уменьшение боли. Иногда жалобы могут отсутствовать, что бывает в начальных стадиях кариеса, при хроническом апи­кальном периодонтите в стадии ремиссии. Жалобы на изменения положения, величины и цвета зубов характерны для некоторых некариозных поражений.

Диагностическое значение имеют жалобы на застревание пищи, эстетически неудовлетворительное co­стояние зуба. При постановке диагноза и проведении дифферен-

циальной диагностики важную роль играют жалобы на боль. Симптом боли сопровождает большинство сто­матологических заболеваний кариозного и некариозного происхождения, а также наблюдается при болезнях периодонта и слизистой оболочки полости рта. Поэто-

му следует выявлять не только причину и время появления боли, но и ее характер, продолжительность, локализацию, наличие иррадиации, связь с приемом пищи.

Кратковременная боль, вызываемая каким-либо одним раздражителем (химическим, температурным или механическим) или всеми ими вместе, быстро проходящая после их устранения, отмечается при дефектах в эмали и дентине как кариозного, так и некариозного происхождения (убыль эмали и обнажение дентина при истирании и стирании, эрозии).

Для постановки диaгноза важно знать, с чем связа­но начало заболевания, определить самые ранние eгo проявления, их продолжительность и развитие. Следует уточнить, какое проводилось лечение и eгo результаты, поскольку лечение может изменить симптоматику и клиническое течение заболевания и тем самым затруднить диагностику.

Анамнез жизни больного, а также профессиональный анамнез могут помочь выявить этиологию болез­ни, системные заболевания, профессиональные вредности (следует учитывать стаж работы и проведение профилактических мероприятий по уменьшению влия­ния тех или иных профессиональных вредностей). Неправильный образ жизни, плохой гигиенический уход за зубами могут быть причиной возникновения данного заболевания или отягощать eгo течение. Не менее важное значение имеет и выяснение ал-

лергологического анамнеза. Во время расспроса выявляют, какие аллергические реакции были у больного в прошлом или имеются в настоящее время, как он реагирует на введение сывороток, вакцин, прием лекарственных средств и особенно на введение препаратов для местного обезболивания.

При опросе нужно соблюдать принципы деонтологии, не высказывать свои соображения вслух, так как они могут быть превратно поняты больным и - вызвать у нeгo ятрогению и канцерофобию, особенно при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

После расспроса приступают к осмотру челюстно­-лицевой области.

Осмотр

­Осмотр ­ один из основных методов диагностики стоматологических заболеваний. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта и зубов. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, eгo активность. Осмотр лица и прилегающих к нему областей проводят для определения eгo формы, общего состояния больного, цвета кожи, состояния склер, особенностей артикуляции. Уделяют внимание состоянию лимфатических узлов, их размеру, консистенции, болезненности, подвижности. При ряде стоматологиче­ских заболеваний, сопровождающихся изменениями на коже, необходимо осматривать все кожные покровы.

Осмотр полости рта начинают при сомкнутых челюстях и зубах. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать о наличии патологиче­ских процессов не только в полости рта, но и во внутренних opгaнax. Должны быть обследованы также уголки губ, где мoгyт локализоваться трещины, участ­ки ороговения. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматрива-

ют с помощью шпателя и pотового зеркала (или двух зеркал) в такой последовательности: десны, щеки, твердое и мягкое небо, ретромолярные участки, зев, язык, дно полости рта.

Ткани слизистой оболочки полости рта или ткани лица, которые кажутся измененными, а также поднижнечелюстные, подъязычные и шейные лимфоузлы следует пропальпировать. При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая имеет окраску от нежно-­розовой на десне до более красной на переходных складках и в области дужек. Обнаруженные изменения цвета слизистой, ее рельефа, участки гиперкератоза и дрyгие элементы поражения тщательно осматриваются. Одновременно проводится их оценка: определяются первичные или вторичные элементы, их локализация, характер роста и группировка, а также стадия развития. Необходимо установить размер эл­ементов, их форму, окраску, глубину, плотность, болез­ненность, состояние дна, краев.

После осмотра слизистой оболочки полости рта уточняют вид прикуса, состояние окклюзии (поворот или смещение зубов, скученность, наличие межзубных промежутков и др.).

Осмотр зубов проводят с помощью стоматологичеcкoгo зеркала и зонда. Осмотру подлежат все зубы верхней и нижней челюстей. Чтобы не пропустить то или иное поражение, зубы осматривают в определен­ной последовательности. Сначала обследуют зубы верхней челюсти справа налево, начиная с правых верхних моляров, затем зубы нижней челюсти, начиная с левых нижних моляров.Детально осматривают все поверхности каждого зуба, что позволяет выявить кариес, патологию твердых тканей некариознoгo происхождения (стирание, истирание, изменение цвета эмали, наличие зубных отложений) и т. д. Особенно тщательно исследуют фиссуры жеватель­ной поверхности и естественные ямки других по­верхностей, пришеечную область зуба, контактные поверхности.

Зондирование

­Зондирование проводят с помощью зонда. Оно по­зволяет выявить дефекты и изменения на поверхности эмали, плотность дна и стенок кариозной полости, болевую чувствительность участков поражения, глубину кариозной полости.

­Перкуссия

­Перкуссия при диагностике кариеса имеет второстепенное значение и используется лишь для исключения eгo осложнений. Проводят легкое постукивание по pe­жущей или окклюзионной поверхности зуба обратным концом (ручкой) зонда в вертикальном (параллельно длинной оси зуба) или горизонтальном направлении.

При нормальном состоянии периодонта это не вызыва­ет болезненных или неприятных ощущений у пациента. Перкуссия всегда должна быть сравнительной, т.е. перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы или одноименный зуб в дpyгoм квад-

ранте. Наличие болезненности при перкуссии свидетельствует о вовлечении в патологический процесс верхушечного либо кpaeвoгo периодонта.

Пальпация

­С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и opгaнoв, их болевую реакцию, флюктуацию, размеры и границы очага. Различают пальпацию поверхностную, глубокую, вне- и внутриротовую. Ощупывание проводят всеми пальцами обеих рук. Пальпацию нужно делать нежно, не причиняя боли и не вызывая дополнительных повреждений. Начинать ее следует с противоположной патологическому процессу стороны, постепенно под­ходя к больному очагу. При этом легче ощутить изме-

нения. Вначале выполняют поверхностную пальпацию, затем более глубокую. Глубокое ощупывание позволяет установить размеры, консистенцию и состояние лимфатических узлов, слюнных желез и их протоков. При подозрении на бластоматозный рост или заболевания кроветворных opгaнoв необходимо выявить состояние периферических лимфатических узлов. В случае подозрения на деструктивные процессы в области апи-кального периодонта пальпацию проводят сильным надавливанием на слизистую в проекции верхушки корня кончиком указательного пальца.

Рентгенография

­Рентгенологическое исследование зубов и челюстей имеет важное диагностическое значение. При диaгно­стике кариеса к рентгенографии прибегают в случае подозрения на образование кариозной полости на контактной поверхности зубов при их тесном расположении, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию.

Рентгенография ­ эффективный метод исследова­ния при диагностике хронических апикальных периодонтитов. Это исследование позволяет выявлять анатомическое строение корней зубов и каналов, их число, форму и положение в челюсти, наличие облитерации полости зуба, состояние периодонта и костной ткани; четко определить переломы корней зубов и самой челюсти, степень заполнения корневых каналов пломби-

ровочным материалом, наличие инородных тел в канале корня, степень резорбции альвеолярного отростка. Панорамная рентгенография дает возможность получить изображение вceгo зубного ряда.

Высушивание эмали

­Высушивание эмали ­ наиболее простой и довольно эффективный метод, позволяющий выявлять даже очаги подповерхностной деминерализации, обнаружение которых под слоем слюны практически невозможно.

Исследуемый зуб тщательно очищают от налета и после высушивания определяют гpаницы и размеры оча­гa деминерализации. Этот метод применяется и при диагностике кариеса апроксимальных поверхностей.

Используются в диагностике также витальное окрашивание, люминесцентное исследование, трансиллюминация, колориметрический тест, диаскопия, стоматоскопия, фотоскопия, йодная проба.

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть ­ парная кость, одна из наиболее крупных костей лицевого скелета. Располагаясь в цeнтре лица, она соединяется со всеми eгo костями, а также с решетчатой, лобной и клиновидной.

Верхняя челюсть принимает участие в образовании стенок носовой, ротовой и глазничной полостей. Она состоит из тела и четырех отростков: лобного, альвеолярного, небного и скулового. Несмотря на значительный объем, верхняя челюсть очень легкая, так как в

ее теле содержится заполненная воздухом полость ­ верхнечелюстная пазуха. Изнутри она выстлана тонким слоем слизистой оболочки.

Нередко дно верхнечелюстной пазухи близко приле­гaeт к верхушкам корней премоляров и моляров, а в некоторых случаях кость их не разделяет, лунки доходят до пазухи и корни зубов располагаются под высти­лающей ее слизистой оболочкой. Такие топографиче­ские отношения при воспалительны­х процессах обусловливают переход одонтогенной инфекции на слизи­стую оболочку гайморовой пазухи.

Различают четыре поверхности тела верхней челю­сти. Передняя поверхность несколько вогнутая, на ней ниже подглазничного края находится подглазничное отверстие, через которое выходят одноименные сосуды и нервы. Подвисочная поверхность выпуклая. Наиболее выпуклая ее часть получила название верхнечелюстноrо бугра. На нижней части бугра имеется несколько отверстий, через которые проходят соответствующие сосуды и нервы.

Глазничная поверхность гладкая, треyгольной формы, слегка вогнутая, участвует в образовании нижней стенки глазницы. От середины заднего края начинается подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал, пронизывающий челюсть сзади напе­ред и открывающийся в упомянутом выше подглазничном отверстии. На нижней стенке канала находятся мелкие передние и средние верхние альвеолярные

отверстия, в которых проходят сосуды и нервы к соответствующим зубам.

Носовая поверхность тела верхней челюсти состоит из тонкой костной стенки, принимающей участие в об­разовании латеральной стенки полости носа. 3начи­тельную часть этой поверхности занимает отверстие верхнечелюстной пазухи. Кзади от этого отверстия имеется направленная вертикально большая небная борозда, которая вместе с одноименными бороздами небной кости и крыловидных отростков клиновидной кости образует большой небный канал.

­

Нижняя челюсть

­ Нижняя челюсть ­ непарная кость подковообраз­ной формы, единственная подвижная из костей черепа. Она имеет две симметричные половины, cpa­стающиеся полностью к концу пepвoгo года жизни. Челюсть состоит из тела и двух ветвей. В теле челюсти различают основание и альвеолярную часть, содержащую лунки для корней зубов. На середине наружной поверхности тела челюсти находится подбородочный выступ, который является характерной особенностью cовременнoгo человека и обусловливает образование подбородка. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные отверстия, являющиеся выходными отверстиями нижнечелюстного канала. Через эти отверстия выходят одноименные сосуды и нервы к окружающим мягким тканям. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне верхушки корня пятого зуба. Размеры отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм, форма eгo

овальная или круглая. Heмнoгo ниже подбородочного отверстия начинается косая линия. Она идет в виде закругленного валика кверху и назад, постепенно суживаясь и переходя в передний край ветви челюсти.

На внутренней поверхности челюсти вблизи средней линии находится подбородочная ость, к которой прикрепляются подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная мышцы. Ниже и латеральнее подбородочной ости находится ямка, в которой начинается

двубрюшная мышца.

В губчатом веществе тела нижней челюсти расположен нижнечелюстной канал, через который прохо­дят нижнечелюстные сосуды и нервы.

Ветви нижней челюсти соединяются с телом под тупым углом, который называется углом нижней челю­сти. Величина этого угла у взрослых различна ­ от 102 до 1250. Каждая ветвь наверху оканчивается двумя отростками, разделенными полулунной вырезкой. Пе­редний отросток называется венечным, а задний -­ мыщелковым или суставным. Наружная поверхность ветви содержит жевательную бугристость, которая за­нимает большую часть ветви и yгла челюсти и является местом прикрепления жевательной мышцы. На ce­редине внутренней поверхности ветви находится нижнечелюстное отверстие, а выше и кпереди от нeгo ­ нижнечелюстной валик (торус). Наиболее 'часто ниж­нечелюстное отверстие расположено на уровне жева­тельной поверхности моляров.

Поверхности зуба

­Для удобства описания особенностей рельефа, локализации патологических процессов различают пять поверхностей коронки зуба: 1 ­ поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибуляр­ной; у передних зубов ее называют также губной, а у

задних ­ щечной; 2 ­ поверхность, которая обращена в собственно полость рта, называется язычной; 3, 4 ­ поверхности коронки, обращенные к соседним зубам

cвoeгo ряда, называются контактными или aпpoксимальными. Различают медиальную и дистальную апроксимальные поверхности. Медиальная поверхность обращена к центру зубного ряда, дистальная направлена в противоположную сторону, т. е. от цен-

тра; 5 ­ поверхность или край коронки зуба, направленный к зубам противоположного ряда, называется окклюзионной (поверхность смыкания). Эта поверхность у моляров и премоляров носит название жева­тельной, у клыков и резцов она узкая и именуется

режущим краем. Названия некоторых поверхностей коронки, за исключением окклюзионной, распространяются и на корни зуба.

Признаки зубов

­Принадлежность зубов к той или другой челюсти определяется только после изучения особенностей их формы, а принадлежность одноименных зубов к правой или левой стороне ­ по трем основным признакам, общим для всех зубов:

1 ­ признак yгла коронки;

2 ­ признак кривизны коронки;

3 ­ признак корня.

Признак угла коронки выражается в том, что yгол между окклюзионной и медиальной поверхностями более острый по сравнению с yглом между окклюзионной и дистальной поверхностями коронки.

Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности.

При этом медиальная часть коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная.

Признак корня состоит в том, что корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону от перпендикуляра, проведенного к середине окклюзионного края коронки.

­Антагонисты

­Соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей называются антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антaгониста. Исключение составляют медиальный нижний резец и третий верхний моляр.

Каждый зуб верхней челюсти соприкасается также с зубом, расположенным латерально от одноименного зуба. Одноименные соприкасающиеся зубы называются главными антагонистами, а частично соприкасающиеся разноименные ­ побочными антагонистами.

Резцы верхнего зубного ряда при смыкании зубов, как правило, выступают над нижними резцами, частично их перекрывая.

Контактная зона

­Контактная зона, т.е. место контакта между двумя зубами, при нормальных условиях вместе с межзубными сосочками определяют размещение пищевой массы по обе стороны зуба и не дают возможности пище проникнуть в межзубный промежуток. Она также

предупреждает повреждение межзубного сосочка и межальвеолярной перегородки вместе со связкой зуба, удерживает зубы в определенном положении по отношению дрyг к дрyгу, обеспечивает их равномерное устойчивое положение в зубной дyгe и обусловливает

распределение давления на соседние зубы. Чем значительнее выражена кривизна апроксимальных поверхностей, тем более правильным в анатомо-физиологическом отношении будет контакт.

­Зубные дуги

­Генетически детерминированная последовательность расположения каждого зуба и гpyпп зубов называется зубным рядом. Зубной ряд, располaгаясь соответственно кривизне челюстей, называется зубной дугой. Различают верхнюю и нижнюю зубные дуги. Каждый зубной ряд (зубная дуга) содержит 10 молочных или 16 постоянных зубов.

­Типы зубов

­В зависимости от формы и функции зубы постояннoгo прикуса разделены на 4 типа: резцы, клыки, премоляры и моляры. Постоянных зубов 32, по 16 в верхнем и нижнем зубных рядах. В каждой половине­ зубного ряда на верхней и нижней челюстях симметрично расположены 2 резца, 1 клык, 2 премо­ляра и 3 моляра.

Резцы. Характерными особенностями строения резцов являются одиночный корень и уплощенная в вec­тибулолингвальном направлении коронка, заканчи­вающаяся на окклюзионной поверхности режущим краем. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, лингвальная ­ вогнутая с одним или несколькими бугорками в пришеечной области. Наиболее широкая коронка ­ у верхних центральных резцов, самая узкая ­ у нижних центральных. Эмалево-цементная граница на вестибулярной и язычной поверхностях об­ращена выпуклостью в сторону корня, на аппроксимальных ­ в сторону режущего края. Резцы располо­жены во фронтальном отделе рта и предназначены для

откусывания пищи без применения сильного давления.

Клыки. Клыками называются четыре зуба (по два в каждом зубном ряду), расположенные по углам зубной дуги; Основной функцией клыков человека является отрыв плотных, твердых частей пищи от куска, когда требуется применение силы.

Коронка клыка более мощная, чем у резцов, с одним хорошо развитым бугром по режущему краю. Единственный корень клыка ­ самый длинный ­ в зубном ряду. Благодаря своей мощной коронке, длинному корню и расположению в зубной дуге клыки считаются самыми стабильными во рту.

Премоляры (малые коренные зубы). Располагаются позади клыков и несколько похожи на них, имеют по два бугра и предназначены для захватывания и разрывания пищи. Они также имеют более широкую поверхность для растирания пищи. Для них характерны

призматическая, сдавленная медиодистально коронка и одиночный корень (за исключением пepвого вepxнeгo премоляра, у котopoгo два корня). В молочном прикусе

премоляров нет.

Моляры (большие коренные зубы). Располaгаются позади премоляров по три в каждой половине зубных дуг. Они обозначаются как первый, второй и третий моляры. Третий моляр имеет еще одно название ­ зуб мудрости. Иногда он может отсутствовать. Моляры

служат для размельчения, растирания пищи, что требует приложения большой силы. Коронка у них круп­ная, с большой жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бyгорков, а корней у верхних моляров ­ три, у нижних ­ два. У верхних моляров щечные бугорки выступают больше и более заострены. чем язычные, которые выступают немного меньше и заметно округлены. У нижних моляров, наоборот, щеч­ные бугoрки низкие и тупые, а язычные больше выступают и заострены. Величина моляров постепенно убывает от пepвoгo к третьему, жевательные поверхности коронки и длина корней уменьшаются. Последние все больше сближа­ются, у тpeтьегo зуба иногда срастаясь вместе.

Молочные зубы

­Молочных зубов 20. Они представлены 8 резцами, 4 клыками и 8 молярами.

Молочные зубы в сравнении с постоянными гораздо меньше по размерам, их коронки имеют хорошо выраженный эмалевый валик в шеечной трети, окклюзи­онные щели неглубокие, ямки отсутствуют, эмаль бо­лее мягкая с бледно­голубоватым оттенком, эмалево­-цементная граница четкая, полость зубов относительно большая, а ее стенки тоньше, корни более короткие, тонкие, заостренные, корневые каналы относительно

широкие. К моменту выпадения молочных зубов их корни почти целиком рассасываются.

­Зубная формула

­Зубная формула ­ это графическое отображение расположения зубов в челюстях. Одной из самых стa­рых является "угловая система", впервые описанная в

1861г. Формула записывается в четырех квадрантах, разграниченных горизонтальной и вертикальной линиями. Общепринято в формуле отражать положение зубов у человека, обращенного лицом к исследова­телю.

Полная зубная формула отражает положение каждого зуба в правой и левой половинах зубных рядов. В такой формуле каждый зуб обозначается порядковым номером, соответствующим eгo позиции в зубном ряду при отсчете от середины. При этом постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8, а молочные ­ римскими от 1 до V. Полная формула постоян­ных зубов имеет следующее выражение:

­

­Обозначение каждого зуба может быть изъято из формулы и написано отдельно. Например, левый вepx­ний четвертый зуб обозначается соответствующим yглом с цифрой L 4, а правый нижний седьмой ­ с цифрой 17.

В настоящее время находит применение зубная формула, предложенная в 1971 г.

Международной федерацией стоматологов (FDI). Ее сущность состоит в обозначении каждого зуба двузначным числом, в котором первая цифра обозначает

квадрант ряда, а вторая ­ позицию, занимаемую в нем зубом.

Квадранты челюстей обозначаются цифрами от 1 до 4 для постоянных зубов и от 5 до 8 ­ для мо­лочных.

Позицию как постоянных, так и молочных зубов в этой формуле принято обозначать арабскими цифрами.

Полная формула постоянных зубов в данном варианте записи имеет следующее выражение:

­

­Например, левый верхний пятый зуб записывается как 25, а правый нижний шестой зуб ­- как 46 (читается соответственно два ­- пять и четыре ­- шесть).

Строение дентина

­Дентин ­ твердая, плотная, светло-желтая субстанция, которая образует основную массу зуба и оп­ределяет eгo форму. В области коронки дентин покрыт эмалью, корня -­ цементом. Вместе с предентином дентин образует стенки пульпарной камеры.

Дентин прочнее, чем кость и цемент, но в 4-­5 раз мягче эмали. Eгo высокая эластичность играет важную роль в сохранении эмали, которая очень хрупкая.

Дентин состоит приблизительно на 70 % из нeopгa­нического материала в форме кристаллов гидроксиаппатита. Органическая матрица на 15­-20 % состоит из коллaгена. Неколлaгеновые белки составляют 1-­2 % ткани, а оставшиеся 10-­12 % ­ вода.

Дентин, образующийся до прорезывания зуба и формирующий основные размеры последнего, называется первичным: егo характерной особенностью является наличие дентинных трубочек. Трубочки обычно тянутся от дентино-эмалевого и дентино-цементного соединений к пульпе. Они окружены плотным, высокоминерализованным перитубулярным (околотрубочным) дентином в неколлaгеновой матрице. Между трубочками находится интертубулярный (межтрубочный) дентин, который состоит из минерализованного коллагeна. В дентине сформированного зуба имеется зона, кото-

рая в норме не подвергaется обызвествлению. Это самая внутренняя, обращенная к пульпе часть дентина, которая прилегaет непосредственно к слою одонтобластов. Данная

зона необызвествленногo дентина называется преденти­ном и является местом постоянногo образования втo­ричного дентина. Вторичный дентин начинает формиро-

ваться вскоре после прорезывания зуба и продолжает oт­клaдываться, хотя и более медленно, в течение всей жизни зуба. В результате этого полость зуба постепенно

суживается. Этот дентин еще называют физиологическим вторичным дентином. Он отличается от первичногo менее правильной структурой. Это выражается в изменении хо-

да и числа дентинных канальцев и коллaгеновых волокон, в нарушении характера минерализации. Продукция вторичного дентина резко усиливается в ответ на раздражение. Он может появляться в результате истирания, стирания, эрозии, кариеса, в ответ на лечение зуба и дрyгие раздражители на каком-либо участке стенки полости зуба. Образующийся при этом дентин имеет еще более нерегулярную структуру, чем физиологический вторичный дентин. Наряду с канализированными в нем есть участки, лишенные канальцев. Нарушается также расположение коллaгеновых волокон.

Кроме предентина, неминерализованная матрица может также встречаться и внутри первичного денти­на. Это так называемый интеглообулярный дентин, который появляется из-за нepaвнoмepнoгo обызвествления дентина. В результате этого в зубах взрослого

человека сохраняются участки мало или совсем нe­обызвествлеиного дентина, отличающегося от обычного дентина только отсутствием в eгo составе солей каль­ция. Дентинные канальцы проходят через интерглобу­лярный дентин, не меняя cвoeгo хода и не прерываясь.

Как уже было сказано, дентин пронизывают на всю eгo толщину микроскопические канальцы, называемые дентинными трубочками. В коронковом дентине эти

трубочки, S-образно изгибаясь, идут от дентино-эмале­вoгo соединения в направлении к пульпе. В корне зуба они почти прямые и расположены перпендикулярно к оси зуба. С клинической точки зрения трубочки ­ наиболее важная составная часть дентина. Находящиеся в дентинных канальцах протоплазматические отростки одонтобластов, которые заканчиваются ветвистой сеткой у соединения с эмалью или цементом, передают болевые ощущения и делают дентин хорошим термическим проводником. Наличие этих отростков в дентине позволяет рассматривать eгo как живую ткань. Поэтому во время оперативных процедур дентин должен быть защищен от дегидратации и термических раздражителей. Диаметр трубочек варьирует от 0,5 мкм в периферическом дентине до 3­4 мкм вблизи пульпы. В основном объеме дентина диаметр трубочек около 2 мкм.

Ширина межканальцевой зоны 4­8 мкм. Число дентинных трубочек на 1 мм 2 резко увеличивается в нa­правлении пульпы. Блaгодаря тому что дентин пронизан oгpoмным

числом трубочек, несмотря на свою плотность, он обладает очень высокой проницаемостью. Это обусловливает быструю реакцию пульпы на повреждение денти-

на. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов.

В дентинных трубочках также мoгут обнаруживаться немиелиновые нервные волокна рядом с отростками одонтобластов. Кроме тoгo, неминерализованные и минерализованные коллагеновые волокна будут видны во многих трубочках на всех уровнях дентина. Минерализованные отложения различной структуры и вида также встречаются в дентинных трубочках при различных клинических состояниях. Эти минера-

лизованные отложения называют интратубулярным (внутритрубочным) дентином.

Строение цемента

­Цемент тонким слоем покрывает корень зуба и соединяется с эмалью вблизи шейки зуба. Имеются разные варианты расположения эмалево-цементного соединения. Цемент может располагаться точно у окончания эмали, наслаиваться на нее или не доходить до эмали. В последнем случае остается узкая полоска незащищенного дентина. Такие области очень чувствительны к термическим, химическим и механическим

раздражителям. Расположение цементо-эмалевой гpaницы может отличаться в разных зубах одного индивидуума и даже на различных поверхностях одного зуба.

Гистологически различают два типа цемента: клеточный (вторичный) цемент и бесклеточный (первичный). Клеточный цемент по составу и строению напоминает грубоволокнистую кость, содержит цeментоциты. Обычно он расположен в верхушечной части корня и в области бифуркации корней. Бесклеточный цемент покрывает оставшуюся часть корня. Он не содержит цементоцитов и состоит из коллагеновых воло-

кон и аморфного склеивающего вещества.

В течение жизни постоянно происходит отложение цемента. При некоторых заболеваниях, например периодонтите, а также при повышении нагрузки на зуб

отмечается интенсивное отложение цемента, при этом формируется гиперцементоз.

При резорбции корня цемент способен к peгeнepaции, новый цемент может замещать погибшие ткани корня и вызывать восстановление функции.

Пульпа зуба

­Пульпа представляет собой мягкую ткань зуба, которая заполняет полость коронки и корневые каналы. Очертания коронковой пульпы до некоторой степени повторяют рельеф коронки зуба. Так, на жевательной поверхности коронки соответственно расположению

жевательных бугров пульпа образует выступы, которые носят название pогов пульпы. Через верхушечные отверстия каналов корня пульпа сообщается с пери- апикальной областью.

Пульпа развивается из мезенхимального зубного co­сочка параллельно с формированием коронки и корня зуба. Дифференцировка тканей пульпы завершается к моменту полного прорезывания зуба. Сформированная пульпа состоит из рыхлой соединительной ткани своеобразного строения, богатой клетками и межклеточным веществом, а также сосудами и нервами. Своеобразие ее заключается в том, что наряду с клеточными элементами в пульпе имеется большое количество студенистого межклеточного вещества, придающего ей довольно плотную консистенцию. В этом гомогенном студенистом веществе заложены

клетки и волокнистые структуры пульпы. Последние представлены коллагеновыми и ретикулярными волокнами. Эластические волокна в ткани пульпы не об­наружены. Коллагеновые волокна пульпы имеют обычное строение. В коронковой пульпе они распола­гаются рыхло в виде отдельных волокон, не образуя пучков, что характерно для обычной соединительной ткани. Пульпа, заполняющая корневые каналы зуба, су-щественно отличается по своей структуре от коронковой пульпы. В ней большее количество и более плотное расположение коллагеновых волокон, которые собираются в пучки. По структуре корневая пульпа несколько напоминает ткань периодонта, с которым она сообщается через верхушечное отверстие корня.

Клеточные элементы пульпы весьма разнообразны в разных ее отделах. В самом наружном отделе, который прилегает к дентину, располагается в один или не-

сколько слоев слой вытянутых клеток с темной, базофильной цитоплазмой ­ одонтобласты. Отростки этих клеток в виде так называемых волокон Томса прони­кают в дентинные канальцы. Промежуточный, или субодонтобластический, слой состоит из большого количества звездчатых клеток. Длинные и тонкие отростки этих клеток многократно

ветвятся и переплетаются между собой. В центральных отделах пульпы содержатся отрос чатые клетки типа фибробластов. Они имеют звездчатую или веретенообразную форму, но лежат здесь более рыхло, чем клетки субодонтобластическоrо слоя.

Кроме фибробластов, в центральных отделах пульпы имеется небольшое количество макрофaгов, иrрающих важную защитную роль при воспалительных процессах.

Кровоснабжение пульпы. Пульпа зуба имеет чрез­вычайно обильное кровоснабжение. Артерия проникает в пульпу через апикальное отверстие корня в сопровождении 1­2 вен. Помимо основных артериальных стволов, попадающих в пульпу через верхушку корня,

сюда проникают сосуды через боковые ответвления корневого канала. Между ветвями артерий, прони­кающих в пульпу из разных корневых каналов, име­ются анастомозы.

Иннервация пульпы. Нервные волокна проникают в пульпу через апикальное отверстие вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-­нервный пучок. Обычно нервное волокно сначала делится на несколько относительно крупных ветвей, каждая из которых за­ тем распадается на ряд тонких терминальных веточек, проникающих в слой одонтобластов. Одни из них заканчиваются на телах одонтобластов, друrие проникают в предентин.

Функции тканей периодонта

­Периодонт в основном выполняет механическую (опорную) функцию, укрепляя зуб в альвеоле и позволяя ему переносить давление, оказываемое в процессе жевания.

Наличие в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний обусловливает нормальное функционирование челюстей при жевании, благодаря так называемой тактильной чувствительности. Механорецепторы, воспринимающие нагрузки,

способствуют регуляции жевательных сил.

Питание периодонта осуществляется по хорошо раз­витой сосудистой сети. Большинство артерий проникает в периодонт через отверстия в стенках альвеолы. В периапикальной зоне основную роль в кровоснабжении играют ветви, отходящие от артерий зубов. Марги­

нальную зону снабжают кровью еще и сосуды десны.

Пластическую функцию периодонта выполняют цементобласты, остеобласты, фибробласты. За счет этих клеток происходит восстановление и перестройка связок, формирование цемента и стенок альвеолы.

Слюнные железы

­В слизистой оболочке различных отделов полости рта заложено большое количество мелких слюнных желез. По характеру секрета, который они выделяют в полость рта, слюнные железы делятся на слизистые, белковые и смешанные. Кроме тoгo, имеются три пары крупных слюнных желез ­ околоушные, поднижне-челюстные и подъязычные.Секрет всех мелких и крупных слюнных желез, попадающий в полость рта, и составляет слюну.

В полости рта находится не чистый секрет слюнных желез, а биологическая жидкость, часто называемая ротовой жидкостью. В ее состав входят не только продукты слюнных желез, но и микроорганизмы, слущенные клетки эпителия, остатки пищевых продук­тов, лейкоциты и др.

Основные свойства слюн<