Физиологические методы изучения слюноотделения.

Изучение секреторной функции является составной частью клинического обследования больного. Применяют метод раздельного получения секрета больших слюнных желез, применяя капсулы Лешли-Красногорского. Одна-ко этим методом трудно собирать слюну одновременно из двух желез, из протоков поднижнечелюстных желез и в случаях расположения камня близко к устью протока. Существует методика собирания секрета слюнных желез с помощью ватных шариков определенного размера и массы, которые помещают на устья исследуемых желез, а затем взвешивают.

Применяется метод исследования секреторной функции слюнных желез при помощи специальных канюль. Канюли имеют длину 85-97 мм и диаметр 0.8-1 мм. На канюле для околоушной железы имеется напайка в виде оливы, расположенная на расстоянии 3 мм от тупого конца; диаметр оливы 1.6-2 мм. Канюли следует подбирать заблаговременно. Процесс примерки канюль является как бы подготовкой больного к процедуре взятия слюны. Это снижает влияние эмоционального фактора на слюноотделение. Исследование проводят утром натощак. После приема больным внутрь 8 капель 1% раствора пило-карпина гидрохлорида канюлю вводят в проток слюнной железы на глубину 3-5 мм. Конец канюли опускают в градуированную пробирку, которую держит больной. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку протока. Если в процессе исследования секрет из канюли не вытекает в течение 2-3 мин от начала исследования, то необходимо слегка потянуть за канюлю, выведя ее из протока на 1-2 мм. Это создает более благоприятные условия для вытекания секрета. На протяжении 20 мин с момента появления капли секрета (время отмечают), его собирают в пробирку и определяют количество. При всех заболеваниях слюнных желез этот метод позволяет установить степень нарушения секреторной функции при том условии, что секрет жидкий и в нем отсутствуют слизистые и фибринозные включения, т. е. не нарушены физические свойства секрета. У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 мин. из околоушной железы, составляет 0.9-5.1 мл, чаще 1.1-2.5 мл, из поднижнечелюстной железы - 0.9-6.8 мл, чаще 1-3 мл.

Секрецию малых слюнных желез оценивают с помощью полосок фильтровальной бумаги определенной массы, которые взвешивают после исследования. Пользуются методом подсчета функционирующих слюнных желез на слизистой оболочке нижней губы, окрашенной метиленовым синим, в пределах рамки 2х2 см после стимуляции секреции раствором пилокарпина гидрохлорида. В норме функционирует 21+0.9 малой слюнной железы.

Для обследования выводных протоков слюнных желез применяют зондирование, которое позволяет установить направление хода протока, наличие сужения или полного заращения его, присутствие в протоке конкремента и место его расположения. При зондировании применяют специальные зонды для слюнных протоков или пользуются глазными зондами.

Сиалография - рентгенография слюнных желез с искусственным контрас-гированием позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы железы. В качестве контрастного вещества используют масляные препараты (йодолипол, йодипин, йодэтиол и др.). На сиалограмме изображение железы зависит от положения больного при рентгенографии. Наиболее полное представление о строении околоушной железы можно получить на боковом снимке. В передней прямой проекции изображение паренхимы железы имеет форму, приближающуюся к овалу, и располагается на наружной поверхности ветви челюсти. В аксиальной проекции околоушная железа определяется в позадичелюстной области. Глоточный отросток ее проецируется кнутри от заднего края ветви нижней челюсти. Задний край железы доходит до уровня сосцевидного отростка. Спереди железа плотно прилежит к заднему краю ветви нижней челюсти и переходит на наружную ее поверхность, распространяясь до уровня середины вырезки нижней челюсти. На сиалограмме поднижнечелюстной железы в боковой проекции проток определяется на уровне тела нижней челюсти, железа верхним полюсом накладывается на угол нижней челюсти, большая часть определяется ниже ее основания. В аксиальной проекции изображение поднижнечелюстной железы определяется на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, форма железы приближается к овалу.

Пантомосиалография - методика рентгенологического исследования слюнных желез после одновременного контрастирования околоушных, поднижнечелюстных или всех четырех (околоушных и поднижнечелюстных) желез с последующей панорамной томографией и получением на одной рентгеновской пленке изображения всех контрастированных желез. Эта методика показана в тех же случаях, что и сиалография. Одновременное обследование парных желез позволяет выявить скрыто протекающие процессы в парной железе. Пантомосиалографию проводят на панорамном томографе.

Описание сиалограммы и пантомосиалограммы производят по следую-щей схеме. При исследовании паренхимы железы устанавливают: 1) как выяв-ляется изображение (хорошо; нечетко, но равномерно; нечетко и неравномерно или не выявляется); 2) наличие дефекта заполнения; 3) наличие полостей то-чечных (от 0.1 до 0.5 см) и диаметром более 0.5 см; 4) четкость контуров полостей (четкие, нечеткие). При исследовании протоков железы определяют: 1) сужение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное); 2) расширение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное); 3) расширение главного выводного протока (равномерное, неравномерное); 4) смещение протоков; 5) прерывистость протоков; 6) четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).

Сиалотомография - метод послойного рентгенографического исследования слюнных желез после заполнения их протоков контрастным веществом. Применяется для определения местоположения инородных тел и при новообразованиях желез. Сиалотомографию проводят в тех случаях, когда трудно расшифровать картину на сиалограммах в передней прямой и боковой проекциях. При анализе томосиалограмм можно уточнить расположение, форму, структуру и степень поражения слюнной железы.

Компьютерная томография. Изображение строится на основе аксиаль-ных проекций, перпендикулярных оси тела обследуемого, с последующим угловым перемещением системы детекторов и рентгеновской трубки на 60-120°. Цифровая информация обрабатывается на ЭВМ по специальному алго-ритму, после чего представляется в виде среза на экране черно-белого или цветного телевизора. Высокая чувствительность детекторов позволяет одновременно получать четкое изображение разных по плотности тканей (кость, мышцы, жидкость и др.). Получаемый таким образом поперечный срез является топографоанатомическим, подобным пироговскому.

Радиосиалография. С внедрением радионуклидных веществ в медицинс-кую практику появилась возможность изучать в клинике выделительную функ-цию слюнных желез. Метод радиосиалографии околоушных желез заключает-ся в записи кривых интенсивности радиоактивного излучения одновременно над околоушными железами и сердцем или бедром.

Сцинтиграфия (радиосиалосцинтиграфия) позволяет одновременно получить изображение все слюнных желез. Она выполняется на гамма-камере через 20 мин после внутривенного ведения натрия пертехнетата в прямой носо-подбородочной проекции в положении лежа на спине. Регистрация радиоак-тивности головы и шеи в этот интервал времени позволяет судить о захвате радиофармацевтического препарата паренхимой слюнных желез. Оценка слю-новыделительной функции железы осуществляется определением степени падения радиоактивности в слюнной железе после дачи стимулятора слюноотде-ления.

Эхосиалография, или ультразвуковая биолокация слюнных желез. Ме-тод основан на регистрации разной степени поглощения и отражения ультразвука тканями слюнной железы с различным акустическим сопротивлением. Эхосиалография позволяет получить послойное изображение слюнной железы и дает представление об ее макроструктуре. По эхосиалограмме можно судить о величине, форме и соотношении слоев ткани железы с различной плотностью, выявлять склеротические изменения в железе. Одномерная эхосиалография позволяет судить о сравнительной плотности граничащих тканевых структур и глубине их залегания. При возвратно-поступательном движении излучателя ультразвуковых колебаний на экране электроннолучевой трубки получается изображение "сечения" исследуемой железы (ультразвуковая томограмма).

Термовизиография (тепловидение слюнных желез) позволяет наблюдать в динамике изменение температуры различных участков человеческого тела, в том числе области слюнных желез. Метод основан на разной степени инфра-красного излучения тканями различной морфологической структурой, а также на возможности измерения температуры изучаемого объекта на расстоянии и наблюдения ее распределения по поверхности тела в динамике. Для термо-визиографии применяют специальные аппараты - тепловизоры. На кинескопе аппарата создается четкая тепловая картограмма температуры лица и шеи, где "теплые" участки - белые, менее "теплые" - серые, "холодные" - черные.

Исследование проводят в затемненном помещении с температурой воз-духа 18-20°С. Отопительные и отражающие свет предметы экранируют для устранения помех от постороннего инфракрасного излучения. Не допускается движение воздуха. Больной должен обследоваться в одно и то же время, обычно утром (от 8 до 10 ч) и натощак, так как прием пищи приводит к повышению температуры над околоушными железами. На протяжении 1 -2 дней до термо-визографии рекомендуется исключить прием алкоголя и медикаментозных средств. Женщинам за сутки до исследования необходимо снять серьги, кожу очистить от косметических средств, а перед исследованием убрать волосы за уши. Мужчинам необходимо сбрить бакенбарды, а при необходимости усы и

бороду. Перед термовизиографией больные адаптируются в комнате в течение 30-60 мин. Сначала изучают температурную картину челюстно-лицевой области визуально, затем измеряют абсолютную температуру различных зон. В норме в области лица в зависимости от характера термокартины и абсолютной температуры условно различают три зоны: гипертермическую (температура

выше 35° С), мезотермическую-нормотермическую (температура в пределах 31-35°С) гипотермическую (температура в пределах 23-31°С). Область слюн-ных желез относится к мезотермической зоне, слюнные железы на экране тепловизора не контурируются, поэтому температуру кожи над слюнными железами измеряют на участках анатомического расположения желез:

1) на 2 см кпереди от козелка и мочки уха по линии, спускающейся к основанию нижней челюсти:

2) по линии, проходящей по переднему краю козелка и мочки уха параллельно линии, опускающейся вниз за углом нижней челюсти;

3) в области проекции поднижнечелюстной железы под углом и телом нижней челюсти.

В норме имеется три типа термокартины челюстно-лицевой области: холодный, промежуточный (мозаично-холодный), горячий (мозаично-горячий). У одного и того же человек при идентичных условиях обследования термокартина лица всегда одна и та же.

Температура слизистой оболочки рта обусловлена рядом факторов: тем-пературой и влажностью внешней среды, интенсивностью клеточного метабо-лизма, анатомо-физиологическими особенностями тканей, состоянием их сосу-дистого русла. Последнее зависит от количества капилляров и степени их наполнения, а также от скорости движения крови в артериолах. Указанные обстоятельства объясняют различную топографию температурных показателей органов полости рта. Температура слизистой оболочки рта зависит также от испарения слюны с поверхности слизистой, например, при ротовом дыхании. Это является и одним из механизмов теплоотдачи, обеспечивающим поддержание температурной константы организма в целом.

Установлено, что каждый участок слизистой оболочки имеет определен-ную температуру. Наиболее высокая температура отмечается в челюстно-язычном желобке на уровне моляров (34.9°С), наиболее низкая на десневом сосочке центральных резцов верхней челюсти (32.1°С). Температура десен и десневых сосочков повышается от середины альвеолярной дуги к ее ветвям. Наиболее высокая температура на языке отмечается на корне у средней линии. Средняя температура кожи нижней губы равна 33.1°С, а верхней - 33.9°С; в зоне границы кожи и красной каймы губ температура снижается. Температура слизистой оболочки рта повышается в каудальном направлении. Температура твердого неба выше в дистальных его отделах и при удалении от средней линии. Температура мягкого неба также повышается от средней линии к зубам.

Температура зуба также колеблется в различных его участках с определенной закономерностью: на режущем крае жевательной поверхности температура ниже (30.4- 30.5°С), чем в пришеечной области (30.9°С). При исследовании зубов как верхней, так и нижней челюсти установлена тенденция к постепенному увеличению температуры во всех областях коронки по направлению от центральных резцов к большим коренным зубам.

Исследование температуры органов и тканей челюстно-лицевой области можно проводить методом контактной термометрии с использованием термо-метров различной конструкции и методом термовизиографии, позволяющим исследовать температуру на расстоянии. Для осуществления объективной одонтотермометрии разработано специальное устройство, позволяющее измерять температуру любой поверхности коронки зуба. Принцип работы одонтотермометра основан на обеспечении достаточного для измерения температуры теплообмена при соприкосновении датчика прибора с поверхностью зуба. Устройство наконечника прибора, рабочая часть которого изогнута под углом 90°, позволяет подвести датчик к внутренней и наружной поверхности в любой области зуба.

Эти исследования имеют определенное значение в клинике, так как нарушение термометрических показателей может свидетельствовать об изменении трофики тканей и воспалительных процессах в полости рта. Исходную температуру слизистой оболочки рта и кожи челюстно-лицевой области необходимо учитывать при назначении лечения теплом или холодом. Так, например, при поражении лицевого нерва в соответствующих зонах иннервации на лице температура снижается на 8-10°С.

Термометрия зуба играет огромную роль в разработке рациональных способов препарирования зуба в таком режиме, при котором тепловая травма эмали, дентина и пульпы была бы минимальной. Врач-стоматолог должен помнить, что при формировании кариозной полости или препарировании зуба под коронку происходит нагревание его тканей вследствие сопротивления (трения) действующего режущего (шлифую-щего) инструмента. Повышение температуры зуба выше 45°С может явиться причиной ожога эмали и дентина и привести к термической травме пульпы. Для предотвращения этих явлений необходимо тщательно подбирать инструменты, учитывая величину и форму боров и препаровальных дисков, скорость их вращения, а также материалы, из которых они изготовлены. Кроме того, следует строго соблюдать режим работы. Важными условиями являются прерывистость препарирования и использование высокоскоростных бормашин. При этом значительно ускоряется операция сошлифовывания твердых тканей, уменьшаются давление и вибрация режущего инструмента, и при достаточном охлаждении предупреждается ожог тканей зуба. Особое значение придается виду охлаждения, исправности охлаждающей системы и правильному направлению струи на место контакта режущего инструмента с твердыми тканями зуба.

Акт жевания, его регуляция.

Основу пищеварения в полости рта составляет процесс жевания - слож-ный физиологический акт, обеспечивающий механическую и химическую обработку пищи, подготавливающий ее для последующих этапов пищеварения. Жевание осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов и заканчивается формированием пищевого комка, пригодного для проглатывания. Сформированный пищевой комок характеризуется различными механическими, температурными, вкусовыми и другими параметрами. Обычно он формируется у взролых в интервале от 5 до 15 с, у детей с молочным прикусом - 25-30 с, в период смены прикуса - 35-40 с. Однако цифры эти относительны, так как время его образования зависит от характера пищи (мягкая или твердая), ее ослизнения и увлажнения, от состояния органов полости рта и зубных рядов, от температуры (горячая или холодная), от вкусовых качеств, присутствия специй и приправ. Объем пищевого комка существенно колеблется от 1 до 20 г и более. Существенным фактором, влияющим на время формирования и объем пищевого комка, является уровень пищевой мотивации - голода. Голодный человек обычно поспешно жует, нетщательно пережевывает пищу; при этом часто акт глотания бывает затруднен, в некоторых случаях оно может сопровождаться неприятными ощущениями или вообще оказывается невозможным. Иногда в таких случаях для проглатывания прибегают к запиванию пищевого комка жидкостью. Контроль за параметрами пищевого комка при его формировании осуществляют многочисленные рецепторы, расположенные в слизистой оболочке языка и рта: тактильные, температурные, вкусовые, болевые, проприорецепторы жевательных мышц.

Во время жевания нижняя челюсть движется в двух плоскостях: горизон-тальной и вертикальной, при этом она может перемещаться вперед, назад, в стороны, вверх, вниз. Исходным моментом этих движений является положение центральной окклюзии, которая характеризуется смыканием зубов при макси-мальном количестве контактирующих точек, когда средняя линия лица совпа-дает с линией, проходящей между центральными резцами, головка нижней челюсти располагается на скате суставного бугорка, у его основания, а жева-тельные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, при этом сокращены. Затем нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, происходит захват пищи, жевательные мышцы сокращаются, нижняя челюсть поднимается, при этом передняя группа зубов (резцы) смыкается и происходит откусывание пищи. Боковые зубы в это время разомкнугы. Обычно жевание осуществляется на одной из сторон - левой или правой. Та сторона, на которой происходит жевание, получила название основной, или рабочей, а другая - вспомогательной, или балансирующей. Жевание может осуществляться сразу на обеих сторонах. После откусывания наступает период непосредственного разжевывания, измельчения пищи. При этом выделяются три фазы движения нижней челюсти при закрытом входе в полость рта. Сначала она опускается вперед и движется в сторону. В это время часть пищи благодаря деятельности щечных мышц и языка помещается на зубные ряды рабочей стороны. Далее челюсть поднимается, пища начинает раздавливаться, бугры моляров и премоляров входят в контакт с буграми зубов-антагонистов верхней челюсти. Затем нижняя челюсть перемещается горизонтально по направлению к сагиттальной линии, происходит растирание пищи (перемалывание), и зубные ряды снова смыкаются в центральной окклюзии. На этом жевательный цикл завершается.

Повторные жевательные циклы происходят до тех пор, пока не будет достигнуто необходимое размельчение пищи.

Во время смыкания моляров медиальные валики пищи прижимаются к зубам, образуя так называемые щечные карманы. Раздавленная между зубами пища попадает в эти карманы и в челюстно-язычный желобок. При повторном жевательном цикле благодаря деятельности щечных мышц и языка она снова доставляется на зубные ряды для дальнейшего размельчения. По мере размель-чсния частицы пищи пропитываются слюной, ослизняясь муцином, склеивают-ся в пищевой комок, который продвигается к корню языка и готовится к проглатыванию. Объем и степень размельчения пищи контролируется рецепторами слизистой оболочки щек, десен, языка. Благодаря этому происходит сортировка частиц пищи: размельченные частицы оформляются в пищевой комок, крупные вновь поступают для дальнейшей обработки, а посторонние тела (кости, камни) выталкиваются языком. Степень давления между зубами контролируется рецепторами периодонта зубов верхней и нижней челюстей, а также проприорецепторами жевательных мышц.