ТЕМА: Нарушение высших психических функций.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната и палаты неврологического и нейрохирургического отделений

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить высшие психические функции головного мозга, топическое представление их в коре головного мозга, рассмотреть больных с поражением высших кокковых функций.

ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ:

Теоретический разбор материала - 30 минут

Тестовый контроль - 15 минут

Разбор итогов и наиболее типичных ошибок - 15 минут

Решение ситуационных задач - 50 минут

Клинический разбор двух больных в присутствии преподавателя - 40 минут

Самостоятельная микрокурация больных - 45 минут

Разбор курируемых больных в присутствии преподавателя - 60 минут

Подведение итогов занятия - 15 минут

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

В начале занятия в течение 30 минут разбирается теоретический материал. При этом сначала обращается внимание на устройство коры головного мозга (первичные, вторичные, третичные зоны коры), принцип системной организации высших психических функций.

Затем дается определение гнозиса как способности узнавать предметы по чувственным восприятиям. Агнозии или расстройства узнавания развиваются при поражении вторичных зон в пределах какого-либо одного анализатора. При агнозии элементарные формы чувствительности остаются сохранными, но нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора. Необходимо рассмотреть следующие виды агнозий:

1. Зрительная агнозия, возникает при поражении наружных участков коры зрительных долей. Больной не может узнавать предметы и их реалистическое изображение, в то время как отдельные признаки предметов воспринимаются, пациенты видят предметы (не натыкаются на них). Целесообразно уточнить, что агнозия на восприятие букв или цифр особенно отчетлива при поражении доминантного полушария, в то время как затылочно-теменной области субдоминантного полушария зрительная агнозия проявляется неузнаванием лиц (прозопагнозия) или игнорированием восприятий в левой половине зрительного поля (односторонняя пространственная агнозия). Сразу же разбирается методика исследования: предъявление набора предметов, рисунков, зашумленных и наложенных изображений.

2. Слуховая (акустическая) агнозия характеризуется нарушением способности узнавать предметы по характерным для них звукам (часы – по тиканью, воду – по журчанию и т. д.), возможно нарушение узнавания мелодий – амузия. Слуховая агнозия появляется при поражении вторичных зон височной доли доминантного полушария.

3. Сенситивная агнозия выражается в неузнавании предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Астереогноз появляется при поражении теменной доли. Необходимо обсудить явления аутотопагнозии, метаморфопсии, полимелии, анозогнозии.

4. Обонятельная и вкусовая агнозии встречаются редко при поражении медиобазальных участков коры височной доли, необходимо отметить, что практически их трудно от аносмии и агевзии.

После этого дается определение праксиса как способности выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану, затем рассматривается классификация и клиника апраксий. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных движений без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений.

Необходимо рассмотреть следующие виды апраксий:

1. Идеаторная апраксия обусловлена недостаточностью произвольного планирования двигательной активности, нарушением контроля за корректностью выполнения двигательной программы. Характерно нарушение последовательности действий, импульсивные сбои на несоответствующую поставленной цели деятельность, серийные персеверации. Идеаторная апраксия развивается при патологии лобных долей головного мозга.

2. Кинетическая апраксия возникает при поражении заднелобных премоторных зон коры, которые ответственны за серийную организацию и автоматизацию движений. При кинетической апраксии пациент способен планировать и контролировать свою двигательную активность, но утрачивает автоматизированные двигательные навыки.

3. Идеомоторная (кинестетическая) апраксия связана с утратой соматотопических и пространственных представлений. При этом при сохраненном плане деятельности и правильной последовательности действий возникают трудности пространственной организации двигательной активности. Идеомоторная апраксия развивается при поражении теменных долей головного мозга – вторичных зон коркового анализатора соматической чувствительности и зон, ответственных за пространственные представления.

4. Конструктивная апраксия развивается при поражении нижних отделов теменных долей головного мозга, проявляется первичным нарушением конструктивных способностей: теряются навыки конструирования, грубо нарушается рисунок, особенно перерисовывание сложных геометрических фигур. В основе конструктивной апраксии лежит утрата пространственных представлений.

Также необходимо рассмотреть некоторые частные виды апраксий: оральная апраксия, мануальная апраксия, апраксия ходьбы, апраксия одевания.

Затем разбирается методика исследования праксиса: проверка способности производить простые действия (закрыть глаза, высунуть язык), оценка действий с реальными предметами (зажечь спичку), с воображаемыми предметами (показать как ловят мух), оценка жестов (погрозить пальцем), оценка конструирования фигур (из спичек).

Затем переходят к рассмотрению патологии речи, обозначают импрессивную речь как понимание устной и письменной речи, и экспрессивную речь как процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма. Дается определение афазии как центрального нарушения уже сформировавшейся речи при сохранности функций артикуляционного аппарата и слуха, достаточного для восприятия элементарных речевых звуков.

После этого рассматривается классификация афазий.

Афферентная моторная афазия наблюдается при поражении коры теменной доли левого полушария, примыкающей к постцентральной извилине. При этом страдает кинестетическая основа движений артикуляционного аппарата. В тяжелых случаях экспрессивная речь отсутствует, в более легких случаях речь плохо артикулирована, отмечаются литеральные парафазии. Понимание простой ситуативной речи не нарушено.

Эфферентная моторная афазия, наблюдается при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зона Брока) левого полушария. В основе этой формы афазии лежат трудности переключения речевых программ и нарушение инициации экспрессивной речи. В тяжелых случаях экспрессивная речь отсутствует, в более легких случаях больной говорит короткими, грамматически неправильными фразами, в которых почти отсутствуют глаголы («телеграфный стиль»), характерны звуковые и вербальные персеверации. Понимание ситуативной речи сохранено.
Сенсорная афазия возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария. В основе ее лежит нарушение фонематического слуха, при этом возникает отчуждение смысла слов, нарушается понимание устной и письменной речи. В экспрессивной речи больных отсутствует фонематический контроль, при этом возникают замены близких фонем на созвучные. При достаточной выраженности нарушений речь больного становится совершенно непонятной для окружающих («словесный салат»).
Семантическая афазия характеризуется нарушением понимания грамматических конструкций и возникает при поражении зоны стыка теменно, височной и затылочных долей доминантного полушария.

В заключение теоретической части обсуждаются понятия алексии (нарушение чтения), аграфии (нарушение письма), акалькулии (нарушения счета).

Затем дается представление о представительстве в коре различных корковых центров и формирование топического диагноза, как первичного при верификации неврологического диагноза вообще.

Отдельно разбирается клиника поражения лобной доли – двигательные нарушения – синдром прецентральной извилины , включающий в себя контралатеральные монопарезы ,лингвобрахиофациальный парез, парез взора , экстрапирамидные гипокинезии , лобная атаксия , хватательные феномены, синдром моторной афазии( Брока) , психические нарушения , развивающиеся при поражении лобной доли и ее полюса, отдельно- синдром поражения полюса лобной доли( синдром Фостера- Кеннеди, аносмия ).

Клиника поражения теменной доли – различные виды чувствительных нарушений , коркового типа.- агнозии ( астереогнозия , ) , теменной дольки- сложные виды чувствительных нарушений – псевдополимелия , анозогнозия , амелия , полимелия , различные виды апраксй , возникающие при поражении теменной доли доминантной гемисферы- идеаторная , конструктивная

Синдромы поражения левой височной доли- слуховая , обонятельная агнозия , височная эпилепсия ( выделяется понятия ауры , разбираются различные виды эпилептических припадков, в том числе и вегетативные), сенсорная афазия ( Вернике), психические изменения , характерные для поражения височной доли.

Следующим пунктом идет разбор синдрома поражения затылочной доли – понятие зрительной агнозии, различные виды зрительных нарушение , возникающие при поражении различных уровней в структуре затылочной доли – поражение первичного и вторичного зрительного центров.

Затем на протяжении 15 минут проводится тестовый тематический контроль, наиболее типичные ошибки студентов разбираются совместно с преподавателем в течение следующих 15 минут.

После обсуждения теоретических вопросов в течение 50 минут решаются ситуационные задачи по пройденной теме, при этом разбирается алгоритм постановки топического диагноза в конкретной ситуации.

Затем в течение 40 минут проводится совместный с преподавателем разбор двух больных: с моторной и с сенсорной афазией.

Далее в течение 45 минут студенты самостоятельно курируют пациентов с различными нарушениями высших психических функций, определяя вид нарушения, топический диагноз конкретных больных.

В течение 60 минут студенты докладывают о результатах самостоятельной работы, с помощью преподавателя обсуждая возникшие при обследовании вопросы.

Подведение итогов изучения темы, суммарная оценка теоретической и практической работы каждого студента, формулировка заданий следующего занятия проводится на протяжении 15 минут.

Контрольные вопросы:

1. Назовите признаки моторной афазии. Где локализуется очаг поражения при моторной афазии?

2. Назовите признаки сенсорной афазии. Где локализуется очаг поражения при сенсорной афазии?

3. Перечислите виды апраксий.

4. Назовите виды агнозий. Укажите локализацию очага поражения у больного с астереогнозом?

5. Какая область больших полушарий ответственна за программирование и контроль произвольной деятельности?

6. Назовите симптомы поражения лобной доли.

7. Перечислите симптомы поражения теменной доли мозга.

8. Какой синдром возникает при поражении левой височной доли?

9. Какой синдром возникает при поражении теменно-височно-затылочной области левого полушария?

10. Каковы признаки патологического процесса в затылочной доле?

Практичсекие навыки: