Острый одонтогенный остеомиелит
Остеомиелит-инфекционный гнойно-некротический процесс в кости и окружайщих мягких тканях под влиянием агессивных факторов физическ,химич.биолог природы на фоне предварительн сенсибилизации и нейрогуморальных сдвиговпредшествующих развитию заболевания
Остеомиелит, в зависимости от причины, вызвавшей его развитие, делится на: одонтогенный, гематогенный, контактный и травматический.
Острый гематогенный остеомиелит:\ Генерализованная форма: -Септикотоксический - Септикопиемический Местная (очаговая) Посттравматический остеомиелит: -Развившийся после перелома кости -Огнестрельная -Послеоперационный (включая спицевой) -Пострадиационный
Локализация процесса и клинические формы Остеомиелит трубчатых костей Остеомиелит плоских костей Морфологические формы Диффузная Очаговая Диффузно-очагова Этиология. Остеомиелит челюстей вызывается чаще всего смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков , стрептококками и другими кокками, рядом палочковидных форм кишечная, синегнойная), нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах высевают анаэробную инфекцию.
Патогенез-поднадкостничный очаг---выработка гистамина и сератонина----токсины проникают через сосудистую стенку---- оседание комплекса АГ-АТ на эндотелии---тромбоз---восполение Патанатомия-гиперемия отдельных участков костн мозга,обнаруживаются множественные мелкие и крупные очаги гнойного расплавления,ткани содержащие значительн кол-во микробов,местами очаги сливаются ,кровесноы сосуды подвергаются тромбозу ,в области воспол участков многочисленные кровоизлияния различ размеров кост мозг пропитан серозныи экссудатом,из кост мозга воспол процесс распространяется на содержимое гаверсовых каналов,наблюдается расширение сосудов серозно-гнойного и гнойного экссудат.
87. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей. Клиника. Диагностика, дифф.диагностика.
Жалобы-постоянн боль в причинном зубе,боли рядом расположенных зубов,боли иррадируют по ветвям тройн нерва,нарушение поверх чувствительности красной каймы нижн губы, с.о. преддверия, подбородка на соответствующей стороне-симптом венсана,гол боль,слабость, повыш температ, Объективно-состояние сред-тяж, темп 38-39,пульс учащен асимметрия лица за счет коллатерального отека и инфильтрата мяг тканей,восполительная и рефлекторная контрактура челюсти регионарн л.у. пальпируются,зловонный запаз изо рта Признаки-1признак причинного зуба 2-признаки множественного периодонтита 3-мутообразный инфильтрат(с вестиб и орал стороны) ДИАГНОСТИКА- В КРОВИ ЛЕЙКОЦИТОЗ,ЛИМФОПЕНИЯ,С-реактивный бнлок,в моче следы белка,цилидры,эритроциты Рентген-изменения характерны для одной из форм периодонтита Диф диагностика-Остр и обостр хрон периодонтита,остр гной периостит,абсцессы и флегмоны,нагноившиеся кист
88. . Острый одонтогенный остеомиелит челюстей. Комплексное лечение. Исход. Возможные осложнения.
Хирургической лечение-удаление причинного зуба,двусороняя периостотомия,остеоперфорация Консервативное лечение-антибактре терапия-амоксиклав-3 раза в день 7-10 дн внутрь,метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутрь 10-14 дн,десенсибилизирующ терапия-эриус -5 мг в сут 10-14 дн,дезинтоксикационная-обильное питье,в\в инфузия физ р-ра и 5% глюкозы,витаминотерапия-в,с ОсложненияМестные-Патологический перелом,Патологический вывих,Ложный сустав,флегмона,абсцесс
89. Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей.
В основе лечения больных острым одонтогенным остеомиелитом лежат следующие принципы: 1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания, 2) повышение резистентности организма к инфекционному началу, 3) лечение местного очага. Проводится удаление причинного зуба. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной, каппой, брекетной системой. Удаление зуба сочетается с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницой и в мягких тканях. Все оперативные вмешательства требуют надежного местного или общего обезболивания. Оперативное лечение сопровождается антибактериальной терапией, носящей целенаправленный характер с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности возбудителя заболевания к тому или иному антибиотику. Предпочтительнее лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, цефуроксим, фузидин). Антибиотикотерапию проводят до стойкой нормолизации температуры тела и продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага микрофлоры к антибиотикам. Для нормализации микроциркуляции назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, реополиглюкин). В целях гипосенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистаминные препараты (супрастин, диазолин, димедрол). С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры. Повышение неспецифических факторов защиты достигается витаминотерапией (А, В, С).
90. Операция трансплантация зуба. Подготовка и этапы операции, осложнения. Профилактика.
Под трансплантацией зуба понимают помещение удаленного зуба в пустую лунку того же или другого индивидуума. Наиболее распрастраненным методом трансплантации является реплантация – возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной сохраняют пульпу. Девитальная заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараясь сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (линкомицин) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы СИЦ химического отверждения. Отпиливают верхушки его корней. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой. После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, проволочно-композитной фиксации, каппы на 2-3 недели. Так же к трансплантации зуба относятся аутотрансплантация (пересадка зуба в другую альвеолу, производят редко, показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место серхкомплектного) и аллотрансплантация (пересадка зуба от одного человека другому – разработана мало).
91. Подострая и хроническая стадии одонтогенного остеомиелита.
При подострой стадии остеомиелита общее состояние больного нормализуется. Снижается температура тела, уменьшаются ее колебания в течение суток. После вскрытия поднадкостничнах очагов, окололочелюстных флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются грануляции по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становиться меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, уменьшается их болезненность. Открывание рта свободное и ограничено только при локализации очагов в области угла и ветви нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток цианотична, отечна. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными. Нормализуются показатели красной крови, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты).
Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита улучшается и не внушает серьезных опасений. Температура тела в норме. Осмотр: изменение конфигурации лица в результате инфильтрации. Кожа над очагом истончена и натянута. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Из свищевых ходов выделяется густой гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов увеличивается. В диагностики важное значение придается рентгенографии. Выявляются один или несколько очагов деструкции неправильной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок . Наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация. Рентгенологическим симптомом секвестра служит повышенная интенсивность его тени. Тень секвестров резко выделяется на фоне более прозрачных окружающих ее костных элементов.
В подострой стадии остеомиелита продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение некротического процесса. С целью нормализации микроциркуляции для предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны (метацил, петоксил), протеолитические ферменты, переливание крови и кровозаменителей и др. Одновременно с этим осуществляется дренирование гнойной раны. В хронической стадии продолжают антибактериальную и противовоспалительную терапию, производят секвестрэктомию.
92. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Классификация. Клинико-рентгенологическая каритина.
При хроническом одонтогенном остеомиелите возможны следующие клинические варианты: деструктивный (секвестрирующий), деструктивно-продуктивный (рерафицирующий) и продуктивный (гиперостозный или гиперпластический). Чаще всего встречается рерафицирующая или гнездная форма, когда расплавление костного вещества происходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, нередко рассасывающиеся. Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. При преобладании продуктивных гипербластических процессов у больных эндостальное и периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно. Наблюдается и первично-хроническое течение болезни, когда острый период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указания только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей. В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в разные сроки. Так, у лиц молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки альвеол верхних зубов отделяются уже через 3-4 недели. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6-7 нед, а иногда и дольше – до 12-14 нед и более. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте видны один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых тени секвестров, чаще небольших. Между отдельными участками некротизированной кости располагаются зоны неомертвевшей ткани. На рентгенограмме наряду с отделением секвестров видно новообразование костной ткани, из-за чего изменяются контуры челюсти – утолщается и становится неровным ее край. На рентгенограмме рерафицирующей формы видны очаги деструкции в кости, внутри которых располагается множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, заполненные грануляциями. С годами процесс склерозирования становится более выраженным и видно чередование очагов деструкции кости с очагами остеосклероза. При гиперпластическом остеомиелите на рентгенограмме выраженность продуктивных изменений характеризуется эндо- и периостальной перестройкой костной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие очаги разрежения костной ткани.
93. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Показания к секвестрэктомии. Техника операции.
Секвестрэктомию проводят при деструктивной форме хронического одонтогенного остеомиелита. Сроки оперативного вмешательства назначают индивидуально, учитывая возраст больных, возможность развития общего амилоидоза, степень завершения формирования секвестров. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обычно производят со стороны полости рта. Секвестрэктомия на нижней челюсти требует внеротового доступа. Доступ должен быть достаточным для визуального обследования секвестральной полости и полного удаления некротических тканей.
Методика операции: под общим или местным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят кровянм сгустком. Полость так же может быть заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставление дренажа.
94. ХООЧ. Комплексное лечение. Исход, возможные осложнение.
Лечение зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-то причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирургическая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге поражения, по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Показаны антибиотики из группы макролидов и цефалоспоринов третьего поколения, обладающие иммуномодулирующим эффектом. Обязательно в комплекс лечения входят препараты группы нитазола и противогрибковые средства (дефлюкан). Секвестроэктомию осуществляют на основании клинической и рентгенологической картины. В хронической стадии остеомиелита существенное значения имеют физические методы лечения. Может быть рекомендован электрофорез с йодидом калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. Исход: больные диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими гнездными, гиперпластическими поражениями кости должны находится под диспансерным наблюдением. Нередко эти поражения являются причиной перевода больного на инвалидность.
95. Дифференциальная диагностика острого периодонтита, периостита, остеомиелита челюстей.
Острый периодонтит имеет только один симптом характерный для острого периостита и одонтогенного остеомиелита. Все эти заболевания начинаются с болевых ощущений в области одного зуба, гиперемии десны, боли при перкуссии этого зуба. Однако в дальнейшем при периостите челюстей появляются болевые ощущения в области альвеолярного отростка, особенно надкостницы. Боль в области причинного зуба уменьшается. При осмотре отмечаются сглаженность переходной складки, гиперемия слизистой оболочки, коллатеральный отек околочелюстных тканей. Появляется выраженная общая реакция – повышение температуры тела до субфибрильной, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Все эти симптомы не характерны для острого периодонтита. Диф. Диагностика острого периостита от острого остеомиелита несколько сложнее. Купирование воспалительного процесса после вскрытия поднадкостничного абсцесса и удаления причинного зуба происходит в течение 3-5 дней, что не характерно для острого остеомиелита. При острой стадии остеомиелита, в отличие от периостита инфильтрируются ткани альвеолярного отростка и тела челюсти, возникает муфтообразный инфильтрат с двух сторон. Появляется также инфильтрация околочелюстных тканей, а не коллатеральный отек. Жалобы больного становятся более емкими, усиливается боль в области челюсти и околочелюстных тканей, появляется онемение нижней губы и кожи подбородка. Появляется более выраженная общая реакция: нарушается сон, аппетит, повышается температура тела до 38 и выше, нарастает лейкоцитоз и СОЭ. Такая клиническая картина не характерна для периостита челюстей, а тем более для острого периодонтита.
96. Острый одонтогенный синусит. Этиология. Патанатомия. Классификация. Клинника.
Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующие в одонтогенных и стоматогенных очагах. В 50% случаев вызывается гемофильной палочкой и пневмококком, реже гноеродным стрептококком, золотистым стафилококком, неспорообразующими анаэробами. Острые синуситы верхней челюсти могут протекать по типу серезного или гнойного воспаления. Слизистая оболочка синуса при серозном воспалении отечна, утолщена. При микроскопическом исследовании обнаруживается слабо выраженная мелкоклеточная инфильтрация за счет лимфоцитов и полинуклеаров. В отдельных участках слизистой оболочки отмечается гиперемия сосудов и очаговые кровоизлияния. При остром гнойном воспалении слизистая оболочка покрыта экссудатом. Во всех ее слоях отмечается обильная инфильтрация полинуклеарами. Острый одонтогенный синусит делится на серозный и гнойный. Хронический одонтогенный синусит делиться на гнойный, полипозный, пристеночно-гиперпластический.
Заболевание вначале проявляется чувством давления и напряжения в области пораженного синуса, односторонним закладыванием носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли, соответственно расположению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по ветвям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость, бессонница. Частыми симптомами являются головная боль, и гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженного верхнечелюстного синуса.
97. Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит. Диагностика. Дифдиагностика.
Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследования. На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентгеновские снимки так же позволяют уточнить источник одонтогенной инфекции. В случае подозрений на одонтогенный синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию придаточных синусов носа, электроодонтометрию. Если этих данных недостаточно прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса, обычно через нижний носовой ход, и последующему его промыванию. В последнее время наряду с традиционными методами используют ультразвук и эхографию. Острый одонтогенный синусит следует дифференцировать от риногенного синусита, невралгии тройничного нерва. Для невралгии характерны приступообразные боли, ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва, и не характерны повышения температуры тела, выделение из носа. Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных особенностей: боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, наличие в области верхней челюсти соответственно дну синуса патологического процесса, наличие перфоративного отверстия в области дна синуса, ассиметрия лица и болезненность переднелатеральной стенки при пальпации, изолированное поражение одного верхнечелюстного синуса.
98. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Клиника. Диагностика. Дифдиагностика.
Иногда возникает вследствии неполного излечения острого процесса. Однако чаще развивается без предшествующих острых явлений. Проявляется следующими симптомами: гнойным выделяемым из соответствующей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвления верхнечелюстного нерва. Некоторые из симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов выделений из носа обычно нет. Диагноз ставиться на основании клинических данных и данных рентгенограммы. На рентгенограмме придаточных синусов носа обнаруживается понижение прозрачности синусов, которое при гнойных формах синусита становиться интенсивным и гомогенным. При полипозной и гиперпластической формах выявляется пристеночная вуаль и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография. Она позволяет не только уточнить диагноз, но и установить протяженность и точную локализацию патологического процесса. Хронический синусит верхней челюсти стоит дифференцировать, прежде всего от околокорневых кист, доброкачественных и злокачественных опухолей верхней челюсти, а так же от хронического риногенного синусита. В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюстной синус сильно деформируются его стенки. В дальнейшем происходит их истончение и резорбция, что клинически проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Помогают дифференцировать рентгенография и пункция. Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами опухоли и синусита являются боль, заложенность носа, гнойные выделений из него. В отличие от воспаления при опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа. На рентгенограмме помимо нарушения прозрачности пазухи отмечается резорбция ее стенок. Установлению правильного диагноза позволяет цитологическое исследование. Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных особенностей: боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, наличие в области верхней челюсти соответственно дну синуса патологического процесса, наличие перфоративного отверстия в области дна синуса, ассиметрия лица и болезненность переднелатеральной стенки при пальпации, изолированное поражение одного верхнечелюстного синуса.
99. Методы консервативного и оперативного лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов.
Хронический одонтогенный синусит лечат консервативными и хирургическими методами. Лечение заключается в удалении патологического содержимого из синуса, восстановлении его дренажной функции, проведение общей и местной этиотропной и патогенетической терапии. Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы хронического синусита, особенно при длительном их течение. Лечение начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем лечение заболевания осуществляют при помоще дренирования верхнечелюстного синуса в течение 1-2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского медиальной стенки синуса. Продолжительная катеторизация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть при повторных пункциях синуса. Верхнечелюстной синус промывают антисептическими растворами (йодинол, фурацилин, риванол). Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин, химопсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут после промывания синуса. Местное лечение дополняю физиотерапией, инвракрасной лазерной и магнитолазерной терапией. Однако излечение консервативными методами наступает редко. Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются: резекция переднее-боковой стенки, эвакуация из верхнечелюстного синуса гноя, удаления полипов, пораженной слизистой, и образования широкого соустья синуса с нижним носовым ходом. При операции рассекают слизистую оболочку и надкостницу в преддверии рта, ниже переходной складки от клыка до моляра. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку синуса. Трепанационное отверстие расширяют кусачками Гайека до 1,5*1 см. После иссечения слизистой оболочки синуса в области переднее его стенки из синуса эвакуируют гной, удаляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, инородные тела. Затем после обезболивания в медиальной стенке пазухи делают отверстие – соустье, размером 1,5*1,5 см с полостью носа. Завершается операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны полости рта накладывают кетгутовые швы. Тампон удаляют на следующий день. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться медикаментозным и физическим лечением.
100. Методы лечения острых одонтогенных верхнечелюстных синуситов.
Лечение острого одонтогенного синусита должно быть комплексным. Обязательно удаляют причинный зуб. При тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации организма проводят лечение антибиотиками в возрастных дозах. Предпочтительнее использовать макролидные антибиотики (азитромицин, мидекамицин) или ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин ампициллин), хорошо проникающие в синусы. Назначают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен), жаропонижающие и анальгетики, физиотерапию. Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты. Особое значение при лечении придается проколу верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход с последующим его промыванием растворами антисептиков (риванол, фурацилин).
101. Перфорация и оро-антральное соустье верхнечелюстной пазухи. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика врача. Профилактика.
Анатомические особенности премоляров и моляров верхней челюсти являются одной из основных причин перфорации дна верхнечелюстного синуса во время оперативных вмешательств в области альвеолярного отростка. Тактика врача при перфорации верхнечелюстного синуса не может быть однозначной. Наиболее благоприятным для исхода следует считать перфорацию дна верхнечелюстного синуса, диагносцируемого сразу после вмешательства при отсутствии в верхнечелюстном синусе воспалительных явлений и инородных тел. В таких случаях имеются абсолютные показания к немедленному устранении. Перфорации хирургическим путем. Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой оболочки проводят от бокового резца по перходной скалидке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту перфорации. Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца делают дополнительный разрез в виде кочерги, длина которого должна быть равна половине ширине перфорационного отверстия. Наличие в верхнечелюстном синусе инородного тела и перфорационного отверстия или хронического воспалительного процесса и перфорации является показанием к операции по Колдуэллу-Люку с одномоментным устранением перфорационного отверстия.
102. Дифференциальная диагностика одонтогенного, аллергического и риногенного верхнечелюстного синусита.
Одонтогенные синуситы в отличие от риногенных имеют ряд характерных особенностей: боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, наличие в области верхней челюсти соответственно дну синуса патологического процесса, наличие перфоративного отверстия в области дна синуса, ассиметрия лица и болезненность переднелатеральной стенки при пальпации, изолированное поражение одного верхнечелюстного синуса. В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстных пазух, от которых надо дифференцировать одонтогенный синусит. Для этого необходимо более детально уточнить анамнестические данные и выяснить наличие аллергических реакций.
103. Острый лимфаденит лица и шеи. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика.
Лимфоденит – воспаление лимфатических узлов. Чаще лимфадениты возникают у детей, что связано с незавершенностью формирования у них местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатичеких узлов, дифференцированность которых завершается к 12 годам. У детей чаще встречаются риногенный, тонзилогенные, дерматогенные лимфадениты. Одонтогенные лимфадениты возникают у детей более старшего возраста. В структуре заболеваемости детей в челюстно-лицевом стационаре острые лимфадениты составляют 43-51%. Возбудителями острых лимфаденитов лица и шеи чаще являются патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и анаэробами. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. Острый – серозный, гнойный, аденофлегмона. Хронический – продуктивный, абсцедирующий. Неспецифический лимфаденит как правило, является вторичным заболеванием. Поэтому у детей грудного и ясельного возраста придшествует ОРВИ, стоматит, ангина, отит, корь, ветряная оспа. У детей более старшего возраста и у взрослых лимфаденит чаще является реакцией на одонтогенные воспалительные заболевания. Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Больные предъявляют жалобы на появление под кожей болезненного шарика, горошины. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная. При обследовании выявляется ассиметрия лица или шеи за счет ограниченного припухания, кожа в цвете не изменена, при пальпации обнаруживается увеличенное подвижное безболезненное образование округлой или овоидной формы. У некоторых пациентов появляется незначительная болезненность. При сборе анамнеза и тщательном осмотре выявляются заболевания, явившиеся причиной возникновения острого серозного лимфаденита. Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением постоянной пульсирующей боли. Возникают симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Температура тела повышается до 38 и выше. Нарушаются сон, аппетит, появляются апатия. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 10-12*109 л. Местно выявляется припухание. Кода над узломгиперемирована. По мере развития периаденита подвижность инфильтрата уменьшается. Появляется инфильтрация соседних тканей. По мере распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы капсулы абсцедирующего лимфатического узла изменяется первоначальная клиническая картина заболевания. Появляются клинические признаки, характерные для флегмоны – разлитая плотная инфильтрация тканей, гиперемия кожи. Повышается температура тела до 39. Выявляется нейтрофильный лейкоцитоз до 10-15*109 л, повышается СОЭ до 35-40 мм/ч.
104. Острый лимфоденит лица и шеи. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.
Острый гнойный лимфаденит дифференцируют от специфических заболеваний лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для актиномикоза лимфатических узлов характерно более вялое течение заболевания. Усстановлению диагноза помогает исследование гноя.
Лечение острого серозного лимфаденита начинают с лечения или устранения первичного очага инфекции. Лечение должно быть направлено на повышение резистентности организма, санацию полости рта и ЛОР-органов. Назначаются поливитамины, десенсибилизирующие препараты. Назначение антибиотиков и сульфаниламидов оправдано при нарастании воспалительных явлений. Эти препараты покозаны ослабленным больным, а также больным с сопутствующими соматическими заболеваниями. Из антибиотиков целесообразно использовать макролиды (макропен, сумамед), так как они проникают через капсулу лимфатического узла. Местно применяют повязки с мазью Вишневского, полуспиртовые компрессы, новокаиновые блокады 0,25% раствором новокаина. Эффективна физиотерапия. Лечение острых гнойных лимфаденитов и аденофлегмон – комплексное. Прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции, чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы. Также проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса, выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. Комплексное лечение зависит от состояния реактивности организма и местных симптомов острого лимфаденита. Назначают иммунотерапию, общеукрепляющую терапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов хлоргексидина и его производных, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами.
105. Острый лимфангит челюстно-лицевой области. Патанатомия. Классификация. Клиника. Дифдиагностика. Лечение.
Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов. Острый лимфангит характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда, увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в результате чего развивается стаз. В лимфатических узлах при лимфангите наблюдаются явления серозного лимфаденита. В начальной стадии отмечается расширение сосудов, отек и мелкоклеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные, в меньшей степени краевые. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детритные массы.
Лимфангит может быть острым и хроническим. Острый делиться на сетчатый (ретикулярный) и трункулярный (стволовой). Острый сетчатый лимфангит характеризуется воспалением мелких поверхностных лимфатических сосудов, развивается на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фурункула или карбункула. Появляются гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфоузлам. Последние увеличены, слабоболезненны, при пальпации мягкие. Острый турункулярный лимфангит отличается появлением на кожа, шее, чаще поднижнечелюстного треугольника, одной-двух красных полос, которые идут от очага инфекции к соответствующим регионарным лимфатическим узлам. Пильпаторно определяется болезненная инфильтрация по ходу сосуда, переходящая на соседние ткани – подкожную клетчатку, кожу. Лимфатический узел увеличен, болезнен. Клинический диагноз подтверждается исследованием пунктата. Лимфангит следует дифференцировать от рожистого воспаления