Характеристика кольцевидной (аннулярной) эритемы

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ

Характеризуется бледно–розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!), имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%).

Подкожные ревматические узелки представляют собой округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Ревматическая хорея

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек.

В 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни.

Основные клинические проявления ревматической хореи – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

- хореические гиперкинезы в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица;

- мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

- расстройства статики и координации;

- сосудистая дистония;

- психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 месяцев, остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки

КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОРЛ (В МОДИФИКАЦИИ АРР, 2003)

Большой критерий	Малый критерий	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	КлиническиеАртралгия Лихорадка Лабораторные СОЭ С-реактивный белок Инструментальные Удлинение интервала PR Признаки митральной и/или аортальной регургитации	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Особые случаи:

· изолированная (“чистая”) хорея — при исключении других причин (в т. ч. PANDAS или АННАС — аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком);

· затяжной (поздний) кардит — растянутое во времени (более 2-х месяцев);

· развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита — при исключении других причин;

· повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца.

Достоверность диагноза ОРЛ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы Асвидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Подтверждение предшествующей А-стрептококковой инфекции

Методы подтверждения предшествующей А-стрептококковой инфекции:

1) А-позитивная культура (посев из зева во время фарингита/тонзиллита);

2) экспресс-оценка наличия антигена А-стрептококка (во время фарингита/тонзиллита);

3) повышение титров А-стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках.

Повышение титров А-стрептококковых антител наблюдается в течение 1-го месяца после начала А-стрептококковой инфекции, сохраняется в течение 3 месяцев, а через 4-6 месяцев происходит их нормализация.

Нормальные, пограничные и высокие уровни

Стрептококковых антител

Антитела	Титры, ед
Нормальные	Пограничные	Высокие
АСЛ-О	< 250	313-500	> 625
АСГ	< 250	330-500	> 625
АСК	< 200	300-500	> 600
АДНК-В	< 600	800-1200	> 1200

При отсутствии А-позитивной культуры из зева, отрицательной оценке наличия антигена А-стрептококка (во время фарингита/тонзиллита), нормальных титрах стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках диагноз ОРЛ представляется маловероятным.

Но у больных с ревматической хореей длительностью более 6 месяцев титры А-стрептококковых антител могут быть нормальными.

На практике нередко возникают затруднения, связанные с интерпретацией результатов исследований, направленных на подтверждение предшествовавшей развитию заболевания БГСА-инфекции глотки.

Основные положения, позволяющие наиболее верно трактовать полученные данные, заключаются в следующем:

1. Позитивная БГСА-культура, выделенная из зева больного, может быть

как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроорганизма.

2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и

отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную БГСА-инфекцию.

3. Диагностическая значимость исследований противострептококкового

иммунитета повышается при одновременном определении двух типов антител (антистрептолизин-О, антидезоксирибонуклеаза-В).

4. Повышение уровня указанных антител может наблюдаться после

глоточных инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками групп С или G, не имеющими отношения к ОРЛ.