Рентгенологические признаки пульпита

Рентгенография — дополнительный метод исследования при диагностике хронического пульпита. Один из рент­генологических признаков его - сообще­ние глубокой кариозной полости с по­лостью зуба (рис. 1.5), заметное на рен­тгенограмме наподобие полоски затем­нения в слое надпульпарного дентина (свода полости зуба). Однако этот при­знак не постоянен.

На рентгенограммах хорошо видны отложения в пульпе конкрементов, которые нередко служат причиной болевых ощуще­ний (конкрементозный пульпит). Дентикли размещаются в полости зуба или корневом канале в форме одиночных или располо­женных цепочкой мелких множественных образований овальной формы в виде оча­гов уплотнения (рис. 1.6). Вследствие вы­сокого содержания известковых солей они дают такую же интенсивную тень, как ден­тин. Свободно лежащие дентюши окруже­ны узкой полоской тени полости зуба или корневого канала, пристеночные дентикли, плотно сросшиеся с дентином, практичес­ки сливаются с ним в общую тень.

Рентгенография позволяет диагностиро­вать внутрипульпарную резорбцию — внут­реннюю гранулему (рис. 2.7), встречающу­юся на разных уровнях и образующую одну или несколько теней с четкими контурами округлой или овальной формы, диаметр которых больше корневого канала.

Рентгенологический метод помогает определить состояние периапикальных тка­ней при пульпите, что очень важно для ди­агностики, выбора рационального лечения, контроля качества пломбирования. Дест­руктивные изменения в периодонте при пульпите наблюдаются в 48,5% случаев, чаще при хроническом фиброзном и гангренозном пульпите (более 50%). Обострение хронического пульпита сопровождается деструктивными изме­нениями в периодонте в 72 % случаев. Изменения в периодонте при пульпи­те встречаются преимущественно у однокорневых зубов и чаще в молодом возрасте.

Рентгенологические признаки воспаления периодонта при пульпите (рис1.8) следующие:

1) расширение или деформация периодонтальной щели;

2) участки разрежения костной ткани у верхушки корня;

3) иногда деструктивные изменения периапикальных тканей.

Рентгенография зубов дает возможность оценить исход и эффективность лечения пульпита. При этом важно качественное, до уровня физиологичес­кой верхушки, заполнение корневого канала пломбировочным материалом (рис. 1.9).

1.3. Рентгенологические признаки периодонтита

Рентгенография наиболее часто ис­пользуется в диагностике заболеваний околоверхушечных тканей зуба — перио­донтитов. Интактный периодонт на рентгенограмме представлен узкой полоской затемнения между поверхностью корня зуба и кортикальной пластинкой альвео­лы (рис. 1.10), толщина периодонта составляет в среднем 0,15-0,22 мм на ниж­ней челюсти и 0,20-0,25 мм на верхней челюсти.

Изменения при остром воспалении периодонта, характеризующиеся завуалированностью рисунка костной ткани в области верхушки корня зуба, можно увидеть только на рентгенограммах высокого качества. Прогрессирование процесса сопровождается нечеткостью рисунка кортикальной пластинки у верхушки корня, а при значительном скоплении экссудата — неравномерным расширением периодонтальной щели, однако при этом четко прослежива­ются её контуры (рис.1.11).

Хронические формы периодонтита диагностируются с помощью рентгенологического ис­следования периапикальных тканей. Основные рентгенологические признаки хронических периодонтитов представлены в таблице 1 и на ри­сунке 1.13.

При хроническом воспалении периодонта на рентгенограмме можно видеть неравномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, сопровождающееся, как правило, утолщением кортикальной пластинки ֊рентгенологический признак хро­нического фиброзного периодонтита (рис.1.12 а, б).

В ряде случаев (при ортодонтических вмешательствах, аномалиях при­куса, повышенной нагрузке на периодонт) отмечается сужение периодон­тальной щели, порой совершенно не видимой на рентгенограмме.

Рис. 2.12. Внутриротовые периапикальные рентгенограммы: а) расширение периодонтальной щели у верхушки медиального корня 36, кортикальная пластинка прослеживается на всем протяжении, б) хронический фиброзный периодонтит 46.

При этом избыточное отложение цемента (гиперцементоз) придает кор­ню зуба булавовидную форму, костные балки губчатого вещества в области верхушки корня склерозируются, утолщаются, корневой канал может не про­ецироваться на рентгенограмме. Морфологически эти изменения чаще со­ответствуют формированию грубой фиброзной структуры периодонта.

Рис. 2.13. Хронический периодонтит: а) гранулирующий; б) гранулематозный; в) фиброз­ный.

При прогрессировании хронического воспаления в периодонте изменя­ется характерный петлистый рисунок прилежащей к цементу корня губча­той костной ткани. Нарушается непрерывность кортикальной пластинки, наблюдается истончение костных балок, заметное на рентгенограмме в виде участков разрежения без четких границ (рис. 1.14). Позднее очаги разреже­ния увеличиваются в размере, захватывая межкорневую перегородку (рис. 1.15). Формируется грануляционная ткань, а клеточные элементы вы­зывают лакунарное рассасывание цемента и дентина корня, видимое на рентгенограмме как очаг деструкции костной ткани с нечеткими неровными контурами, а также укорочение длины и уплощение верхушки корня — кар­тина хронического гранулирующего периодонтита (рис. 1.16 а, б, в). Сви­щевой ход, встречающийся при хроническом гранулирующем периодонтите, определяется на снимке как полоска разрежения в области межкорневой или межальвеолярной перегородки с наличием реактивного уплотнения окружа­ющей костной ткани. Часто свищевой ход не виден на рентгенограмме вслед­ствие наслоения тени зуба или костной структуры альвеолы и может быть обнаружен лишь при попадании в него пломбировочного материала (рис. 1.17).

Рис. 2.16.Внутриротовые периапикальные рентгенограммы: а) очаг деструкции и разреже­ния костной ткани с нечеткими границами в области верхушки медиального корня и межкор­невой перегородки 46; б) очаг деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами у верхушки корня 11. На всем пртяжении канала прослеживается тень пломбировочного ма­териала; в) хронический гранулирующий периодонтит 14.

При отграничении вос­палительного процесса от здоровых тканей фиброзной капсулой очаг деструкции костной ткани приобретает округлые четкие формы с ровными контурами, губча­тое вещество вокруг него становится более плотным (остеосклероз) и может локализоваться на боковой поверхности корня или в области верхушки, линия периодонта при этом пере­ходит в костный дефект - рентгенологические призна­ки хронического гранулематозного периодонтита (рис. 1.18 а, б).

Некоторую трудность для рентгено­диагностики вызывает расположение гранулемы не в толще губчатого веще­ства челюсти, а поднадкостнично. Соединение ее с верхушками корней (чаще у резцов, премоляров) на рентгенограмме тени не имеет, периодонтальная щель при этом не изменена. Надкостница продуцирует костные пластинки вокруг гранулемы, отгораживаясь от очага интоксикации, и с течением вре­мени образуется полушаровидное выбухание в области проекции корня, легко определяемое при пальпации.

Рис. 2.18. Внутриротовые рентгенограммы: а) очаг деструкции костной ткани с четкими гра­ницами и зоной остеосклероза у корня 15; б) хронический гранулематозный периодонтит 36.

Иногда рентгенологически можно наблюдать типичную для гранулемы картину, а клинически имеется свищ, признак, характерный для гранулиру­ющего периодонтита. Это относят к декомпенсированнойформе воспале­ния периодонта, при которой наблю­дается частичное ограничение по пе­риферии очага поражения соедини­тельнотканным барьером.

Если диаметр периапикального очага деструкции при хроническом пролиферативном воспалении перио­донта составляет от 5 до 8 мм, его от­носят к кистогранулеме (рис. 1.19). Значительные (более 1 см.) дефекты костной ткани округлой формы с выстоящими в полость дефекта корнями говорят о наличии радикулярной кисты(рис. 1.20 а, б). По рентгенологической картине они напоминают фолли­кулярные кисты, которые отличаются тем, что имеют тень фолликула непро­резавшегося или сверхкомплектного зуба в полости кисты (рис. 1.21). Надо помнить, что размеры тени на рентгенограмме не являются достоверным признаком образования кисты. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза необходимо дополнительное гистологическое исследование пато­логического очага.

Рис. 2.20. а) Внутриротовая рентгенограмма. Очаг деструкции костной ткани с четкими гра­ницами диаметром 1,5 см в области верхушки 22. Видна тень выведенного пломбировочного материала; б) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Корневая киста нижней челюсти.

Следует отметить, что интерпретация рентгенологической картины раз­личных форм и стадий периодонтитов зависит от ряда обстоятельств, таких, как малая величина деталей костной структуры на снимках, плоскостное изображение очага, наслаивание теней неизмененных тканей, ограниченные возможности зрительного анализатора в различии градаций оптической плот­ности черно-белой рентгенограммы, условия съемки и обработки пленки, яркость негатоскопов, квалификация рентгенолога.

Рис. 2.21. Ортопантомограмма. Фолликулярная киста тела и ветви нижней челюсти.

Так, при острых периодонтитах своевременно не устанавливаются на­
чальные признаки околоверху­шечного остеопороза и резорбции кортикального слоя альвеолы. Недостаточно критериев, которыми мог бы руководствоваться практический врач для проведения дифференциальной диагностики клиничес­ких форм хронического пери­одонтита, определения стадии воспаления, динамики патологического процесса. Рентгенологическое ис­следование не позволяет выявить ранние стадии периодонтита, когда прева­лируют функциональные нарушения кровообращения. Рентгенологические и морфологические данные при периодонтите не совпадают в 50 % случаев. Например, при обострении гранулематозного периодонтита исчезает чет­кость очертания очага деструкции и рентгенологическая картина приобре­тает свойства, характерные для гранулирующего периодонтита. Такой при­знак околокорневой кисты, как кортикальный ободок вокруг полости, при нагноении становится смазанным и по снимку невозможно исключить хро­нический ограниченный остеомиелитический процесс. Уменьшить процент диагностических ошибок и повысить информативность рентгенограмм мож­но, используя цветовую дешифровку снимков с помощью радиовизиографии и фотоплетизмографии. Таблица 1.