Дата поступления в стационар: 20.04.2000 г.
Дата выписки: 5.05.2000 г.
Диагноз направления: острая левосторонняя пневмония
Клинический диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Осложнения:не выявлено.
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса.
Обший осмотр.
Общее состояние больного средней тяжести. Температура 37,5°С. Сознание ясное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет.
Окраска кожных покровов: розовая, определяются следы загара.
Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Система органов дыхания. Дыхание затрудненное, через нос. Одышка смешанного характера. Голос обычный. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании неравномерные: левая половина отстает от правой. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный. Ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Артериальное давление 120/80 мм Hg.
Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Исследование живота: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Живот не напряжен.
Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ №1.
Общий анализ (норма) крови от 20.04.2000: эритроциты - 4,95 млн/мкл (4.0-5,6); гемоглобин - 163 г/л (130-175); цветной показатель - 1,0 (0,S5-1,05); лейкоциты - 12,9x109 /л (4,3-11,3); СОЭ - 34 мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%) сегментоядерные - 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5- 5%); лимфоциты - 15% (19-37%); моноциты - 3% (3-11%).
Общий анализ (норма) крови от 22.04.2000: эритроциты – 4,95млн/мкл (4,0-5,6); гемоглобин – 163 г/л (130-175); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); лейкоциты – 7,9х109 /л (4,3-11,3); СОЭ – 17мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%), сегментоядерные – 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5-5%); лимфоциты – 15%(19-37%); моноциты – 3%(3-11%).
Общий анализ (норма) крови от 27.04.2000: эритроциты – 4,95 млн/мкл (4,0-5,6); гемоглобин – 163 г/л (130-175); цветной показатель – 1,0 (0,85- 1,05); лейкоциты – 6,1х109 /л (4,3-11,3); СОЭ – 17 мм/ч (1-14); нейтрофилы: палочкоядерные – 5% (1-6%), сегментоядерные – 76% (47-72%); эозинофилы – 1% (0,5-5%); лимфоциты – 15% (19-37%); моноциты – 3% (3-11%).
Анализ №2.Общий анализ мочи (норма) от 20.04.2000: цвет – желтый (соломенно-желтый); прозрачность – прозрачное (прозрачное); удельный вес 1021 г/суд (1010-1026); реакция – кислая; белок – 0,033 (0,025-0,070); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий – плоский 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).
Анализ №3. Исследование мокроты от 21.04.2000: Кол-во – 1,0 мл; цвет – серый; характер – слизистый; консистенция – вызкая; лейкоциты – больше кол-во; эритроциты – 8-10-12 в поле зрения; альвеолярные клетки – 2-4 в поле зрения.
4. Измерение параметров объективного исследования:
26.04.00. утром 37,30, вечером 38,80. АД 120/80мм Hg.Ps 72 уд/мин. ЧД 19.
27.04.00. утром 37,20, вечером 38,60. АД 100/60мм Hg.Ps 70 мин/мин. ЧД 18.
28.04.00. утром 37,40, вечером 37,70. АД 110/80мм Hg.Ps 68уд/мин. ЧД 16.
29.04.00. утром 37,10, вечером 37,60. АД 105/70мм Hg.Ps 70 уд/мин. ЧД 17.
03.05.00. утром 36,80, вечером 37,10. АД 105/60мм Hg.Ps 70 уд/мин. ЧД 18.
13) Клиника ПСБ №26. Отделение - эндокринологии.
Больной Великанова С.Д.
Номер карты - 918. Номер по отделению - 36. Палата - 8
Возраст: 30 лет
Пол: женский
Место проживания: г. Великий Новгород, ул. Хмельницкого, д. 118. Дата поступления в стационар: 11 .04.2001.
Дата выписки: 24.04.2001
Диагноз направления: зоб диффузно-узловой, токсический 2 степени, тиреотоксикоз 1 степени.
Клинический диагноз: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени;
Осложнения:
Сопутствующие заболевания сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени, декомпенсированный, лабильного течения; железодефицитная анемия.
Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,4°С. Сознание ясное.
Бледная краска кожных покровов. Выраженного цианоза, истеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи сохранена.
Видимые слизистые и бледно-розового цвета, чистые. Конъюнктива глаз розовая.
Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Одышки нет. Голос обычный. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхания 20 в мин.
Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Скорость пульса не изменена.Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Исследование живота: Живот симметричный, безболезненный. Вздутие живота не наблюдается. Грыжи не выявлены. Живот участвует
в акте дыхания.
Исследование печени и желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Анализ №1.
Общий анализ (норма) крови от 12.04.01: эритроциты 3,2 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин – 110 г/л (120-160); цветной показатель - 0.6 (0,85-1,05); тромбоциты – 170х109/л (180-320); лейкоциты - 6,lxlO9 /л (3,2-10,2);
Нейтрофилы: палочкоядерные – 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%); фагоциты – 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%); СОЭ - 26 мм/ч (2-20).
Общий анализ (норма) крови от 14.04.01: эритроциты - 4,6 млн/мкл (3,4- ЯН - 121 г/л (120-160); цветной показатель - 0,8 (0,85-1,05);
тромбоциты -185х109/л (180-320); лейкоциты - 6,4xl04 /л (3,2-10,2) нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%)- лимфоциты - 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11 %); СОЭ - 19 мм/ч (2-20).
Общий анализ (норма) крови от 20.04.01: эритроциты - 5,6 млн/мкл (3,4- 5,0); гемоглобин - 130 г/л (120-160); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05), тромбоциты —185х 109/л (180-320); лейкоциты - 6,4x10" /л (3,2-10,2)! нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 46% (47-72%),’ лимфоциты - 46% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%); СОЭ - 15 мм/ч (2-20).
Анализ №2.
Общий анализ мочи (норма) от 12.04.01: цвет - жёлтый (соломенно- желтый); удельный вес 1012 (1010-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); реакция - кислая; белок. - 0,012 (0,025-0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).
Общий анализ мочи (норма) от 14.04.01: цвет - жёлтый (соломенно-жёлтый); удельный вес 1009 (1010-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); реакция - кислая; белок - 0 (0,025-0,070); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).
Анализ 3. Гликемический профиль (число/время/уровень глюкозы, ммоль/л):
12.04.01.
700 - 10,5 1200- 16,2 1600- 10,5 2100 -11,0
13.04.01.
700- 12,9 1100 - 7,8 16°°- 7,9 21°°- 8,75
16.04.01.7°°-8,51
17.04.01.1оо - 10,0
24.04.01
700 - 8,6
12°°-8,1
1600 - 4,2
21°°-16,3
26.04.01.21°°- 12,5
27.04.01 700- 11,1
28.04.01
700- 10,5
2100- 3,0
14) Клиника ПСБ №31. Отделение - кардиологическое.
Больной Асфандиярова ЮЛ.
Номер карты - 1237. Номер по отделению - 15.Палата - 2.
Возраст: 66 лет Пол: женский
Место проживания: Краснодарский край, пос. Летний, д.5.
Дата поступления в стационар: 5.04.1999.
Дата выписки: 21.04.1999.
Диагноз направления: ревматизм неактивная фаза; сочетанный митрально- тригуспидальный порок сердца; мерцательная аритмия.
Клинический диагноз: ревматизм неактивная фаза; сочетанный митрально- тригуспидальный порок сердца; мерцательная аритмия.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Непереносимость аспирина (обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки), строфантина, бруцеллина, пенициллина (отек и покраснение лица, рук, отек Квинке), крапивница при употреблении копченостей.
Общий осмотр.
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: вынужденное (ортопноэ). Телосложение: астеническое. Рост - 158 см, вес - 56 кг, t тела - 36,3°С.
Кожные покровы. Синюшность кожи носогубного треугольника, кожи дистальных фаланг пальцев - акроцианоз. Влажность кожных покровов - потливость по всему телу, вне зависимости от времени суток. Эластичность кожи понижена.
Лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).
Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Жалобы на боли в крупных суставах - локтевых, плечевых, коленных, бедренных, возникающие после длительного статичного положения конечности, не иррадиирущие, постоянные, ноющие, умеренной интенсивности, проходящие после приема ненаркотических анальгетиков
(анальгин). J
Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани
болезненности не определяется.
При аускультации лёгких над лёгкими дыхание в нижних отделах. Хрипов, крепитации шумы трения плевры не определяется.
Исследование сердечно-сосудистой системы. При осмотре отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артерии Частота - 84 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное ненапряжённый, малый, низкий, нормальной формы капиллярный пульс не определяется, АД 140/70 мм рт. ст. При осмотре, пальпации вен конечностей отмечается варикозное расширение вен голеней.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; дёсны бледно-розовые, не кровоточат; язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый зев розовой окраски; слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная* поверхность гладкая.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется.
Данные лабораторных и инструментальных исследовании:
Анализ №1.
Общий анализ крови (норма) от 5.01.99: гемоглобин - 147 г/л 02°-160); эритроциты - 3,9x106 /мкл (3,4-5,0); лейкоциты - 11100 /мкл (3200-102С0); СОЭ -22 мм/ч (2-20); цветной показатель - 0,76 (0,85-1,05); неитрофилы. палочкоядерные -7% (1-6%), сегментоядерные - 78% (47-72%); лимфоциты: 40% (19-37%); моноциты - 6% (3-11%).
Общий анализ крови (норма) от 7.01.99: гемоглобин – 147 г/л (120-160); эритроциты – 3,9х106 /мкл (3,4-5,0); лейкоциты – 5200 /мкл (3200-10200); СОЭ – 5 мм/ч (2-20); цветной показатель – 0,86 (0,85-1,05); нейтрофилы: палочкойдерные – 1% (1-6%), сегментоядерные – 60% (47-72%); лимфоциты – 33% (19-37%); моноциты – 6% (3-11%).
Анализ №2.Биохимический анализ крови (норма) от 6.01.99: АСТ – 47 MЕ (8-40) АЛТ - 17 ME ( 5-30); КФК - 60 ME; гамма-ГТ – 34 МЕ; тимоловая проба – 1,9 ед. (0-4); щелочная фосфатаза – 2,4 мкмоль (0,5-1,3); креатинин – 1,3 мг% (0,7-1,4); азот мочевины – 26 мг% (10,0-20,0); общий белок – 7,2 г% (6,0-8,0); альбумины – 4,6 г% (3,5-5,0); калий – 3,8 мэквл/л (3,5-5,0); натрий – 138 мэквл/л (135-145); неорганический фосфор – 4,0 мг/%Р (2,5-4,5); глюкоза – 110 мг% (80-120); мочевая кислота – 5,6 мг% (2,5-7,0); общий билирубин – 0,8 мг% (0,1-1,0); прямой билирубин – 0,4 мг% (до 0,3); фибриноген – 3,0 г/л (2,0-4,0).
Биохимический анализ крови (норма) от 08.01.99: ACT - 47 ME (8-40); АЛТ - 17 ME ( 5-30); КФК - 60 ME; гамма-ГТ - 34 ME; тимоловая проба - 1,9 ед. (0- 4); щелочная фосфатаза - 1,2 мкмоль (0,5-1,3); креатинин - 1,3 мг% (0.7-1,4); азот мочевины - 26 мг% (10,0-20,0); общий белок - 12 г% (6,0-8,0); альбумины - 4,61% (3,5-5,0); калий - 3,8 мэкв/л (3,5-5,0); натрий - 138 мэкв/л (135-145); неорганический фосфор - 4,0 мг/%Р (2,5-4,5); глюкоза - 100 мг% (80- 120); мочевая кислота - 5,6 мг% (2,5-7,0); общий билирубин - 0,8 мг% (0,1-1.0); прямой билирубин - 0,4 мг% (до 0,3); фибриноген - 3,5 г/л (2,0-4,0).
Анализ №3.
Электрофорез белков(норма) от 7.01.99: альбумины - 53,9% (54-62%); альфа 1 - 1,0% (2,7-5,1%); альфа2 - 5,9% (7,4-11,2%); бета - 15,3% (11,7-15,3%); гамма - 18,4% (15,6-21,4%); железо - 39 мкг/дл (40,0-170.0); насыщение железом -12,6% (20,0-55,0).
Электрофорез белков(норма) от 12.01.99: альбумины - 55,6% (54-62%); альфа 1 - 3,0 % (2,7-5,1%); альфа2 - 9,4% (7,4-11,2%); бета - 15,3% (11,7-15.3%); гамма - 19,0% (15,6-21,4%); железо - 55 мкг/дл (40,0-170,0); насыщение железом - 22,5% (20,0-55,0%).
Анализ №4.
От 5.01.99. Ревматические пробы: титр антигиалуронидазы - ниже 250 ед. (до 250); титр анти-О-стрептолизина - ниже 250 ед. (до 250); «С» - реактивный белок - отр.; реакция Ваалер-Роузе - 1:20 (до 1:20); АТ к ДНК: нативной - 1.0 (до 1,1); денатурированной - 0,7 (до 1,1).
От 19.01.99. Ревматические пробы: титр антигиалуронидазы 25S ед. (до 250); титр анти-О-стрептолизина - ниже 257 ед. (до 250); «С» - реактивный белок - отр.; реакция Ваалер-Роузе - 1:20 (до 1:20); АТ к ДНК: нативной - 1.1 (до 1,1); денатурированной - 0,8 (до 1,1).
№5. Изменение параметров объективного исследования:
АД 140/60 мм рт ст, ЧСС 80 уд/мин.
АД 130/65 мм рт ст, ЧСС 79 уд/мин.
11.04.99. АД 130/55 мм рт ст, ЧСС 77 уд/мин.
АД 125/70 мм рт ст, ЧСС 78 уд/мин.
АД 115/55 мм рт ст , ЧСС 72 уд/мин.
АД 125/60 мм рт ст, ЧСС 74 уд/мин.
АД 120/55 мм рт ст, ЧСС 71 уд/мин.
АД 115/60 мм рт ст , ЧСС 72 уд/мин.
15) Клиника МКБ №1 Оглеление – хирургическое.
Больной Верхоломова Л.И.
Номер карты – 1777. Номер по отделению – 17. Палата – 15.
Возраст: 70 лет
Пол: женский
Место проживания: г. Ростов-на-Дону ул. Горького, 82.
Дата поступления r стационар: 30.08.2000
Дата выписки: 29.09.2000.
Диагноз направления: хронический калькулезный холецистит.
Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь; первично-хронический кулькулезный холецистит
Осложнения:основного заболевания.
Сопутствующие заболевания: аксиальная кардиофундальная фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гипохромная анемия.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розовые, сухие. В правой подвздошной областе имеется рубец после аппендэктомии. Эластичность и тургор кожи сохранен.
Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония одинаковая над симметричными отделами грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система. При проведении эзофагогастроскопин были обнаружены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагита. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 140/90 мм рт. ст.
При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен
с обеих сторон.
Язык влажный, обложен белым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета и гнойных пробок.
Живот круглой формы, симметричен, участвует в дыхании. Живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячивании не обнаруживается, днастаз прямых мышц отсутствует.
Край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа при пальпации безболезненна, отсутствует инфильтраты, опухолевидные образования.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ №1.
Общий анализ крови (норма) от 30.08.2000: лейкоциты - 10,7x109 /л (3,2-10,2); эритроциты - 4,41 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8,1 г/л (120-160); Ht - 26*3% (понижено); тромбоциты - 370 (40-60); цветной показатель - 0,59 (0,85- 1,05); СОЭ - 20 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1-6%), сегментоядерные - 68% (47-72%); эозинофилы - 6% (0,5- 5%); базофилы 0 (0,25-1%); лимфоциты - 21% (19-37%); моноциты - 4% (3-11%).
Общий анализ крови (норма) от 15.09.2000: лейкоциты - 9,86xl0v /л (3,2-10,2); эритроциты - 4,236 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8,52 г/л (120-160); Ht - 26,27% (понижено); тромбоциты - З78,8х103/мм3 (40-60); цветной показатель – 0,61 (0,85-1,05); СОЭ - 25 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1- 6%), сегментоядерные - 60,65% (47-72%); эозинофилы - 4,17% (0,5- 5%); базофилы - 1,38 (0,25-1%); лимфоциты - 25,16% (19-37%); моноциты - 6,68% (3-11%).
Общий анализ крови (норма) от 15.09.2000: лейкоциты - 7,6x10д /л (3,2- 10Д); эритроциты - 4,236 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 8.52 г/л (120-160); Ht - 26,27% (понижено); тромбоциты - 378,8x103/мм3 (40-60); цветной показатель - 0,61 (0,85-1,05); СОЭ - 18 мм/ч (2-20); нейтрофилы: палочкоядерные - 2% (1- 6%), сегментоядерные - 60,65% (47-72%); эозинофилы - 4,17% (0,5- 5%); базофилы - 1,38 (0,25-1%); лимфоциты - 25,16% (19-37%); моноциты - 6,68% (3-11%).
Анализ №2.
Общий анализ мочи (норма) от 30.08.2000: цвет - соломенный (соломенно-жёлтый); pH - 5,0; удельный вес 1010 (1020-1026); прозрачность прозрачное (прозрачное); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); ацетон нет (нет); желчные пигменты - нет (нет); уробилин - 6N; эпителии - 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения).
Общий анализ мочи (норма) от 10.09.2000: цвет - соломенный (соломенно-желтый); pH - 5,0; удельный вес 1010 (1020-1026); прозрачность - прозрачное (прозрачное); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр.; ацетон - не обнаружен; желчные пигменты - нет ; уробилин - 5N; эпителий - 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения); лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения).
Анализ №3. Биохимический анализ крови (норма) от 30 08.2000: щелочная фосфатаза - 212 ед/л (98-279); г-ГТ - 325,4 ед/л (7-49); ACT - 42 ммоль/л (0-40); AJIT - 16 ммоль/л (0-40); холинэстераза - 9321 ед/л (5600- 12900); общ белок - 6,8 г/дл (6,0-8,0); альбумин - 5,0 г/дл (3,5-5,0); креатиннн - 0,9 мг/дл (0,7-1,4); Неорг Р - 3,9 мг/дл (2,5-4,5); глюкоза - 92 мг/дл (80-120); азот мочевины - 15 мг/дл (10-20); мочевая кислота - 3,3 мг/дл (2,5-7,0); билирубин: общий —0 5 мг/дл (0,2-1,0); прямой – 0,2 мг/дл (0,-0,3); Na+ - 143,0 мэкв/л (135-145); К+ - 4,94 мэквл/л (3,5-5,0); белковая фракция альбуминов – 57,3% (54-62%)% а1-глобулины – 4,1% (2,7-5,1%) а2-глобулины – 9,7% (7,4-10,2%); b-глобулины – 15,1% (11,7-15,2%); у-глобулины – 13,8% (15,6-21,4%); холестерин и триглицериды – 291 ммоль/л (200-400).
Биохимический анализ крови (норма) от 15.09.2000: щелочная фосфатаза - 230 ед/л (98-279); г-ГТ - 28,8 ед/л (7-49); ACT - 52 ммоль/л (0-40); АЛТ - 29 ммоль/л (0-40); холинэстераза - 8955 ед/л (5600-12900); общ белок - 7 0 г/дл (6 0-8 0); альбумин - 4,3 г/да (3,5-5,0); креатинин - 0,9 мг/дл (0,7-1,4), Неорг Р- 4,6 мг/дл (2,5-4,5); глюкоза - 105 мг/дл (80-120); азот мочевины - 10 мг/дл (10- 20); мочевая кислота 4,2 мг/дл (2 5-7 0)' билирубин: общий -0,4 мг/дл (0,2-20); мочевая кислота - 4,2 мг/дл (2,5-7,0) билирубин: общий – 0,4 мг/дл (0,2-1,0); прямой - 0,3 мг/дл (0,0-0,3); Na+ - 142,7 мэкв/л (135-145); К+ - 4,60 мэкв/л (3,5-5,0); белковая фракция альбуминов 60,1%. (54-62%); а1-глобулины - 4.5% (2,7-5,1%); а2-глобулины – 8,3% (7,4-10,2%); b-глобулины – 13,5% (11,7-15,2%) у-глобулины – 11,6% (15,6-21,4%); холестерин и триглицериды – 282 ммоль/л (200-400).
№4.Измерение параметров объективного исследования:
5.09.2000. Пульс 84 в минуту. АД - 140/90 мм.рт.ст.
7.09.2000. Пульс 90 в минуту. АД - 150/90 мм.рт.ст.
13.09.2000. Пульс 80 в минуту. АД - 145/85 мм.рт.ст.
19.09.2000. Пульс 76 в минуту. АД - 130/80 мм.рт.ст.
21.09.2000. Пульс 76 в минуту. АД - 150/80 мм.рт.ст.
Пульс 85 в минуту. АД - 140/80 мм.рт.ст.
Пульс 85 в минуту. АД - 140/80 мм.рт.ст.
Пульс 80 в минуту. АД - 135/80 мм.рт.ст.
16) Клиника ГКБ №31. Отделение - онкологическое.
Больной Байков Л.Т.
Номер карты - 7140. Номер по отделению - 12.Палата - 4
Возраст: 51 лет
Пол: мужской
Место проживания: Москва, ул. Матросова, д. 65.
Дата поступления в стационар: 19.03.1996.
Дата выписки: продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз направления: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.
Клинический диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадия. Осложнения: хроническая посттеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Общий осмотр.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность несколько снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 24 в минуту.
Система органов пищеварения. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ №1.
Общий анализ крови (норма) от 24.02.96: гемоглобин - 56 г/л (130-175) эритроциты - 1,97 млн/мкл (4,0-5,6); цветной показатель - 0,86 (0,85-1,05) лейкоциты - 5,7х109 /л (4,3-11,3); тромбоциты - 200х109/л (180х109-320) эозинофилы - 1% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%). сегментоядерные - 4% (47-72%); лимфоциты - 37% (19-37%); моноциты - 15% (3-11%); СОЭ - 25 мм/час (1-14); анизоцитоз++; пойкилоцитоз+++; гипохромия ++.
Общий анализ крови (норма) от 16.03.96: гемоглобин - 60 г/л (130-175); эритроциты - 3,1 млн/мкл (4,0-5,6); тромбоциты 190х 109/л (180-320); цветной показатель - 0,86 (0,85-1,05); лейкоциты - 6,9хЮ9 /л (4,3-11,3); эозинофилы - 1% (0,5- 5%); нейтрофилы: сегментоядерные - 4% (47-72%); лимфоциты - 20% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); СОЭ - 19 мм/час (2-20 мм/час); анизоцитоз+++; пойкилоцитоз+++
Общий анализ крови (норма) от 24.03.96: гемоглобин - 86 г/л (130-175); эритроциты - 3,01 млн/мкл (4,0-5,6); цветной показатель - 0,82 (0,85-1,05); лейкоциты - 11,6x109 /л (4,3-11,3); нейтрофилы: палочкоядерные - 5% (1-6%), сегментоядерные - 74% (47-72%); тромбоциты - 184х 109/л (180хЮ9- 320x109/л);; эозинофилы - 1% (0,5- 5%); лимфоциты - 19% (19-37%); моноциты - 11% (3-11%); СОЭ - 50 мм/час (2-20 мм/час); анизоцитоз +++; пойкилоцитоз+++; гипохромия +.
Анализ №2.
Общий анализ мочи (норма) от 19.03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1020 (1020-1026); белок - 0,033 г/л (0,025-0,070); сахар - 0; лейкоциты - 1-4 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - 0-2 в поле зрения (единичные); эпителий - 1-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения);
Общий анализ мочи (норма) от 16.03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1012 (1020-1026); белок - 0,033 г/л (0,025-0,070); сахар - 0; лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты единичные в поле зрения; эпителий - 1-3 в поле зрения (0- 3 в поле зрения);
Общий анализ мочи (норма) от 24 .03.96: цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); реакция - кислая; удельный вес 1012 (1020-1026); белок не обнаружен ( до 0,025-0,070); сахар - нет; лейкоциты - 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты единичные в поле зрения; эпителий 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения);
Анализ №3.
Биохимический анализ крови (норма) от 27.03.96: белок общий - 6,4 (6,0-8,0); альбумин - 3,8 г/дл (3,5-5,0); а1-глобулин - 6% (2,7-5,1%); а2-глобулин 19% (7,4 -10,2%); у-глобулин - 19% (15,6-21,4%); тимоловая проба -1ед (0-4); сулемовая проба - 2,0 мл (1,6-2,2); ACT - 20 ммоль/л (0-40); АЛТ - 26 ммоль/л (0-40); билирубин общий - 6 мкмоль/л (8,6-20,55); азот мочевины - - 7,8 мг%(9- 14); креатинин - 0,3 (0,4-1); холестерин общий -6,54 ммоль/л (3,11-6,48).
Биохимический анализ крови (норма) от 28.03.96: белок общий - 6,3 (6,0-8,0); альбумин - 3,6 г/дл (3,5-5,0); тимоловая проба - 11ед (0-4); сулемовая проба - 5,1 мл (1,6-2,2); а1-глобулин - 6% (3-5,6%); а2-глобулин - 19% (6,9 - 10,5%); у-глобулин – 19% (15,6-21,4%); ACT - 24сд (8-40); АЛТ - 28ед (5-30); билирубин общий -8,8 мкмоль/л (8,6-20,55); азот мочевины - 9,1(9-14); креатинин - Эмг%(3-4); холестерин общий 6,9 ммоль/л (3,11-6,48).
№4. Изменение параметров объективного исследования:
22.03.96. Температура вечером 37,2, температура утром 36,8. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту.
23.03.96. Температура вечером 36,8, утром 36,9. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 87 ударов в минуту. Частота дыхания 23 в минуту.
26.03.96. Температура вечером 36,6, утром 36,5. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Дыхание 20 раз в минуту.
Больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2.
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс. Токарев С.С.
Анестезиолог: Фадеев И.И.
Вид обезболивания: премеднкация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз: тиопентал натрия ч) мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
17) Клиника ГКБ №15. Отделение - инфекционное.
БольнаяСалимгареева Г.П.
Номер карты- 1144. Номер но отделению- 12. Палата - 5.
Возраст:58 лет
Пол: женский
Место проживания: РТ, г. Набережные Челны, ул. Космонавтов, д.4.
Дата поступления в стационар: 3.06.98.
Дата выписки: 24.06.98.
Диагноз направления: острый гастроэнтерит
Клинический диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri НА).
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: хронический геморрои, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип телосложения гиперстенический.
Кожные покровы. Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По средней линии живота - послеоперационный рубец.
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Дыхательная система. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. АД - 100/70 мм рт.ст. Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена.
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов.
Десны розовые, умеренно влажные.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Симптомы желчного пузыря отрицательны.
Печень и селезенка без особенностей.
Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластическом консистенции, безболезненного.
функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не
выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ №1.
1 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,2 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 98 г/л (120-160); лейкоциты - 15,8x109 /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 35 мм/ч (2-20).
3 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 3,9 млн/мкл (3,4-5.0); гемоглобин - 92 г/л (120-160); лейкоциты - 13,8x109 /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные - 8% (1-6%), сегментоядерные - 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 30 мм/ч (2-20).
7 день. Общий анализ крови (норма): эритроциты - 4,1 млн/мкл (3,4-5,0); гемоглобин - 100 г/л (120-160); лейкоциты - 8,8x109 /л (3,2-10,2); эозинофилы - 5% (0,5- 5%); нейтрофилы: палочкоядерные 8% (1-6%), сегментоядерные 57% (47-72%); лимфоциты - 32% (19-37%); моноциты - 10% (3-11%); цветной показатель - 1,0 (0,85-1,05); тромбоциты - 51 (40-60); СОЭ - 24 мм/ч (2-20).
Анализ №2.
1 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - неполная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 8-10 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский - 6-8 в поле зрения (0-3 в поле зрения)
3 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020- 1026); белок - отр. (0,025-0,070); сахар - отр. (нет); лейкоциты - 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителии плоский - 2-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения)
7 день. Общий анализ мочи (норма): цвет - золотисто-жёлтый (соломенно-жёлтый); прозрачность - прозрачная (прозрачное); удельный вес 1011 (1020-1026); белок – отр. (0,025-0,070); сахар – отр. (нет); лейкоциты – 1-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).
№3.Измерение параметров объективного исследования:
9.06.98. Пульс- 80 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 38,0°С. АЛ- 130/90 мм рт ст
10.06.98. Пульс-77 уд/мин. ЧДД-20 в минуту. Температура тела 37,5°С. АЛ 130/90 мм рт ст.
11.06.98. Пульс-64 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 37 1°г АД110/80 мм рт ст.
12.06.98 Пульс-66 уд/мин. ЧДД-15 в минуту. Температура тела 37 0°С' АД 120/75 мм рт ст.
13.06.98 Пульс-62 уд/мин. ЧДД-16 в минуту. Температура тела 36.8СС АД115/65 мм рт ст.
14.06.98 Пульс-64 уд/мин. ЧДД-18 в минуту. Температура тела 36.6°С. АД 125/85 мм рт ст.
18) Клиника ГКБ Лг?31. Поликлиническое отделение.
Больной Казан Т.С.
Номер карты - 3410. Номер по отделению - 15. Палата - 18.
Возраст: 43 года
Пол: мужской
Место проживания: Ростовская обл., г. Шахты, ул. Шахтеров, д. 15.
Дата обращения к врачу: 6.03.2001.
Дата закрытия больничного листа: 16.03.2001.
Диагноз направления: —
Клинический диагноз: искривление носовой перегородки, хронический катаральный ринит Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Телосложение гиперстенического типа.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отеков нет. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Частота дыхания 18 /мин. ритм правильный. Рабочее артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.
Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия .1 и 2 точек выхода
тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.
Дыхание через правую ноздрю отсутствует, через левую ноздрю затруднено. Обоняние незначительно снижено.
Слизиста оболочка гиперемирована, отечна. Носовые раковины отечны и гиперемированы. В нижних носовых ходах имеется небольшое количество серозного отделяемого. Перегородка носа искривлена вправо.
Регионарные лимфоузлы: поднижнечелюстные узлы не пальпируются Слизистая носоглотки ярко-розового цвета, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии.
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются
Слизистая рта обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, отека и инфильтрации нет. Небные миндалины отсутствуют (тонзилэктомия в возрасте 18 лет).
При осмотре область гортани не изменена. Кожные покровы без изменений, пальпация безболезненна, симптом крепитации положительный, гортань пассивна при пальпации. Голос звучный, дыхание свободное. Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируют<