Микробиологии и иммунологии полости рта

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

По курсу

Микробиологии и иммунологии

Полости рта

(для студентов стоматологического факультета)

Часть I.

ЛЕКЦИИ ПО КУРСУ

МИКРОБИОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ПОЛОСТИ РТА

Микрофлора полости рта.

В полости рта насчитывается около 160 видов микроорганизмов - это один из наиболее обсемененных отделов организма человека.

Микроорганизмы попадают в полость рта с пищей, водой, из воздуха. Здесь имеются благоприятные условия для их развития: всегда равномерная влажность, довольно постоянная температура около 37 градусов, достаточное содержание кислорода, слабощелочная pH, обилие питательных веществ. Развитию микроорганизмов способствуют и анатомические особенности полости рта: наличие складок слизистой оболочки, межзубных промежутков, десневых карманов, в которых задерживаются остатки пищи и слущенный эпителий. Все это объясняет тот факт, что микробная флора полости рта не только обильна, но и разнообразна.

Микроорганизмы в полости рта распределяются неравномерно. В большом количестве они обнаруживаются на спинке языка и поверхности зубов. В 1 г зубного налета содержится около 300 млр микробов, в слюне их меньше - около 900 млн в 1 мл.

Количество микроорганизмов полости рта подвержено значительным колебаниям, однако видовой состав микрофлоры (аутофлоры) у здоровых людей характеризуется известным постоянством.

П.В. Циклинская (1859-1923) предложила различать постоянную (резидентную) и непостоянную микрофлору полости рта.

Непостоянная микрофлора полости рта

Представители непостоянной микрофлоры полости рта обнаруживаются, как правило, в небольших количествах и в течении короткого периода времени. Длительному пребыванию их в полости рта препятствуют неспецифические защитные факторы, а также антагонистическая активность резидентной микрофлоры.

При нарушениях физиологического состояния представители непостоянной микрофлоры могут задерживаться в полости рта, размножаться и вызывать патологические процессы. Ведущая роль при этом принадлежит бактериям-обитателям толстого кишечника человека. Их можно разделить на две группы:

1) грамотрицательные палочки (энтеробактерии, псевдомонады);

2) грамположительные спорообразующие палочки.

Первую группу составляют представители шести родов:

1) Esherichia;

2) Aerobacter;

3) Proteus;

4) Klebsiella;

5) Pseudomonas;

6) Alcaligenes.

Все они требовательны к питательным средам, обладают выраженной сахароли-тической и протеолитической активностью. Благодаря этому являются антагонистами молочнокислой флоры полости рта. Многие из них могут вызывать гнойно-воспалительные процессы полости рта.

Вторая группа непостоянной микрофлоры представлена микроорганизмами, относящимися к двум родам: Bacillus и Clostriadium. В полости рта здоровых людей встречаются редко. Они могут быть обнаружены в кариозном полостях, корневых каналах. Наибольшую роль в патологии полости рта играет Cl.perfringens, который обладает способностью расщеплять хондроитинсерную кислоту и коллаген, что способствует разрушению дентина при кариесе.

Неспецифические защитные факторы полости рта.

Иммунологические механизмы полости рта.

Разнообразные внешние факторы (физические, химические, биологические) оказывают воздействие на полость рта. Это влияние осуществляется практически постоянно, но не всегда безразлично для полости рта и организма в целом. При этом создаются условия для поражения полости рта микроорганизмами - представителями резидентной или непостоянной микрофлоры. Однако повседневный практический опыт свидетельствует о том, что заболевания полости рта возникают значительно реже, чем можно было бы ожидать. Это обусловлено как анатомическими особенностями полости рта (богатая иннервация и васкуляризация), так и наличием мощных механизмов, препятствующих развитию воспалительного процесса.

Защитные механизмы можно разделить на две группы:

1) неспецифические;

2) специфические (иммунологические).

Микрофлора полости рта при

Микрофлора при стоматитах

Стоматиты - воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта - возникают под влиянием химических, термических и других агентов. В зависимости от локализации воспалительного процесса поражения слизистой оболочки полости рта получили различные названия: стоматит (слизистая щек), глоссит (слизистая языка), гингивит (слизистая оболочка десны), хейлит (поражения губ). Чаще встречаются гингивиты и стоматогингивиты, или, как их обычно называют, стоматиты. Большая часть стоматитов не имеет специфического возбудителя, при этом происходит эндогенное инфицирование микроорганизмами полости рта и кишечника. Известны и специфические стоматиты, когда возбудителями являются определенные микроорганизмы.

по клиническому течению различают стоматиты острые и хронические, поверхностные и глубокие.

Поверхностные стоматиты протекают по типу катарального воспаления. преобладают аэробные микроорганизмы - стафилококки, нейссерии, гемофильные бактерии, дифтероиды.

Глубокие стоматиты характеризуются наличием язвенно-некротических процессов. Чаще обнаруживаются анаэробные микроорганизмы, преимущественно фузобактерии и спирохеты. Наряду с этими микробами встречаются и вейлонеллы, пептострептококки, бактероиды, вибрионы, актиномицеты.

Язвенно-некротический стоматит Венсана. Относится к контагиозным инфекционным заболеваниям, описан под различными названиями: язвенный гингивит и язвенный стоматит, язвенно-некротический стоматит, фузоспирохетозный стоматит, ангина Венсана и др.

Чаще поражается десневой край, щеки, ретромолярное пространство, твердое и мягкое небо, дужки, миндалины. В зависимости от локализации процесса различают, язвенно-некротический гингивит, стоматит и язвенно-некротическую ангину. Во всех случаях в соскобах с поверхности язв обнаруживаются фузобактерии и спирохеты.

Предрасполагающими к развитию заболевания факторами являются снижение реактивности организма, нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, дефицит витаминов в организме.

Клинически различают острое и хроническое течение. Заболевание начинается с повышения температуры, увеличения региональных лимфатических узлов. Появляются болезненность и кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта. Катаральные проявления быстро переходят в язвенный процесс. Эпителий края десны и межзубных сосочков некротизируется. Пораженный край десны полностью не восстанавливается.

Хроническая форма язвенно-некротического стоматита характеризуется вялым течением.

В поверхностных слоях некротизированной ткани десны выявляется разнообразная микрофлора - кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и т.д. В более глубоком слое преобладают спирохеты и фузобактерии.

Стоматит часто служит первым признаком инфекционного заболевания. Так, для кори характерно появление на слизистой оболочке полости рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. Они возникают в продромальном периоде болезни, их излюбленная локализация - задние отделы щек. На фоне ограниченной эритемы слизистой оболочки эпителий подвергается дегенерации и некрозу, вследствие чего образуются беловато-желтые точки. По своему виду группа пятен Бельского-Филатова-Коплика напоминает брызги извести.

При скарлатине изменения слизистой оболочки полости рта нередко предшествуют высыпаниям элементов на коже. К ранним признакам скарлатины следует отнести диффузный катаральный стоматит, особенно характерно изменение цвета языка (скарлатинозный, или “малиновый”), который становится ярко-красным, сухим, блестящим.

В развитии стоматита при коклюше различают два периода. Первый длится 10-15 дней и сопровождается хроническим катаральным воспалением верхних дыхательных путей. Второй (судорожный период коклюша) характеризуется цианозом и отеком слизистой оболочки щек и других участков полости рта. Нередко вследствие травмирования уздечки языка нижними резцами на ней образуется язва.

Дифтерия характеризуется преимущественным поражением небных миндалин, слизистой оболочки зева и верхних дыхательных путей. Вторично процесс может распространяться на слизистую оболочку десен. Слизистая оболочка резко набухает, приобретая ярко-красный цвет. Эпителий некротизируется, образуя пленки беловато-серого цвета, при локализации поражений на деснах процесс начинается с межзубных сосочков, а затем переходит на десну. Некротический процесс, как правило, распространяется по поверхности слизистой оболочки.

Таким образом, при многих инфекционных заболеваниях еще до появления основных признаков болезни в полости рта обнаруживаются характерные элементы, по которым можно определить сущность развивающегося инфекционного процесса.

К числу специфических относятся также стоматиты, возникающие при сифилисе и туберкулезе.

Значительное место по распространенности занимают вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта.

Герпетический стоматит. Вызывается вирусом простого герпеса (Herpesvirus simplex). Герпетическая инфекция полости рта проявляется в двух формах:

1) острый герпетический стоматит;

2) хронический рецидивирующий герепес.

острый герпетический стоматит наиболее часто возникает у детей в возрасте до 3 лет. Это заболевание рассматривают как проявление первичного инфицирования вирусом простого герпеса. На слизистой оболочке полости рта появляются везикулы, покрытые желтовато-серой пленкой, одновременно развивается лихорадка.

После перенесенной первичной инфекции вирус простого герпеса обычно сохраняется в течение всей жизни в ганглиях тройничного нерва, несмотря на наличие антител. Рецидивы герпетической инфекции следуют за такими неспецифическими раздражителями, как избыточное воздействие солнечной радиации, лихорадка, менструация, стресс.

Хронический рецидивирующий герпес проявляется высыпанием пузырьков на красной кайме губ, коже губ, крыльев носа, на слизистой оболочке неба. Могут поражаться и другие органы. Пузырьки вскрываются, оставляя болезненные язвочки, заживающие без рубцов. Пузырьки могут возникать вновь через различные интервалы времени.

При герпетической инфекции в участках поражения обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Количество ядер может колебаться от двух-трех до нескольких сотен.

Опоясывающий лишай (Нerpes zoster). Возбудителем является вирус, относящийся к семейству герпесвирусов, при первичном инфицировании человеческого организма (обычно в детском возрасте) вызывает ветряную оспу. У перенесших ветряную оспу вырабатывается пожизненный иммунитет, однако он не предохраняет от последующего заболевания опоясывающим лишаем - это является результатом реактивации вируса, сохраняющегося в латентной форме в течение многих лет в чувствительных ганглиях. Различные травмы, сопровождаемые сдавлением нерва, сопутствующие заболевания, стрессы могут привести к реактивации вируса и его распространению по нервным волокнам. Заболевание проявляется недомоганием, головной болью, лихорадкой, невралгическими болями по ходу II-III ветвей тройничного нерва. Через 1-4 дня на коже и слизистой оболочке полости рта по ходу выраженных чувствительных нервов появляются везикулярные высыпания. Везикулы располагаются в виде цепочки или гирлянды. Характерна односторонность высыпаний, пузырьки вскрываются, на их месте появляются резко обозначенные болезненные эрозии.

Заболевание опоясывающим лишаем редко возникает более одного раза.

Герпангина. Острое лихорадочное заболевание, возникает преимущественно у детей. Возбудителем является вирус Коксаки А. Заболевание начинается остро с повышения температуры. Появляются боли в горле, гиперсаливаций; возможны рвота, боли в животе. В полости рта на передних дужках, миндалинах, небе, язычке или языке обнаруживаются папулы (в среднем около 5, иногда до 14). В последующие два-три дня папулы превращаются в везикулы, которые вскоре вскрываются и изъязвляются. В отдельных случаях высыпания могут локализоваться не только в полости рта, но и на коже рук, лица, ног, живота.

Наряду с бактериями и вирусами заболевания слизистой оболочки полости рта могут вызвать и грибы. Преобладают поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандиоз. Заболевания, вызываемые грибами рода Candida, носят различные названия: молочница, соормикоз, кандиоз, кандидамикоз и др., наиболее широко используются термины “кандидоз” и “кандидамикоз”.

В последние годы повсеместно отмечается рост заболеваемости кандидозом. Это связано с широким применением антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков. Длительное и не всегда рациональное применение этих препаратов приводит к снижению защитных сил макроорганизма, формированию дисбактериоза.

При кандидозе может иметь место как эндогенное, так и экзогенное инфицирование. Поскольку грибы Candida относятся к условно-патогенным, эндогенная инфекция играет ведущую роль.

В патогенезе кандидоза существенное значение имеет возраст больных: чаще поражаются новорожденные и дети первых месяцев жизни, а также лица преклонного возраста. Развитию заболевания способствуют неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушения белкового и углеводного обмена, гормональные дисфункции, мацерация и разнообразные повреждения кожи и слизистых оболочек. Благоприятные условия для возникновения кандидоза создаются при тяжелых истощающих заболеваниях (рак, лимфогрануломатоз, хроническая инфекция легких и т.д.). По существу кандидозные поражения почти всегда являются вторичными и сопровождают патологические процессы различной этиологии.

Клинические проявления кандидоза отличаются большим разнообразием. Различают острую и хроническую формы кандидоза полости рта.

Острая форма - острый псевдомембранозный кандидоз (дрожжевой стоматит, молочница, соормикоз) - наиболее частая форма поражения слизистой оболочки полости рта у детей, характеризуется появлением белых или синевато-белых пятен на слизистой оболочке полости рта. Иногда налет напоминает творожистое образование. В легких случаях заболевания пятна легко соскабливаются, под ними обнаруживается гиперемированный участок слизистой. При тяжелом течении формируется плотный налет, который с трудом соскабливается, обнажая эрозивную и кровоточащую поверхность. Налет состоит из слущенных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий, псевдомицелия гриба. Могут поражаться все участки слизистой оболочки, но чаще щеки, небо, язык, губы. Процесс может распространяться на гортань, глотку, пищевод.

При хроническом кандидозе полости рта на гиперемированной слизистой оболочке появляются плотно спаянные с тканью бляшки. Налет часто локализуется на спинке языка, может поражаться слизистая оболочка протезного ложа. Больные жалуются на сухость в полости рта. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна. Возможна атрофия сосочков языка.

Помимо слизистой оболочки полости рта, грибы рода Candida могут поражать кожный покров, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые органы, нервную систему. У лиц с резко сниженной иммунологической реактивностью возможно возникновение тяжело протекающего кандидаспенсиса.

Следует отметить, что грибы рода Candida часто осложняют течение заболеваний бактериальной и вирусной природы. В этих случаях грибы Candida способствуют усилению вирулентности других микроорганизмов.

Часть II.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Занятие 1

Тема: Нормальная микрофлора полости рта.

Цель занятия: Ознакомиться с качественным и количественным составом микрофлоры полости рта.

Самостоятельная работа студентов:

1. Приготовить мазок из зубного налета, окрасить его по Граму, микроскопировать и зарисовать.

2. В стерильную пробирку собрать 0,3 - 0,5 сл слюны, приготовить мазок, окрасить его по Граму, микроскопировать, зарисовать.

Контрольные вопросы:

1. Постоянная (резидентная) микрофлора полости рта.

2. Транзиторная (не постоянная) микрофлора полости рта.

3. Влияние различных факторов на микрофлору полости рта.

4. Значение нормальной микрофлоры полости рта.

Оснащение занятия:

1. Стерильная пробирка.

2. Краски и реактивы для окраски по Граму

3. Стерильные зубочистки

Занятие 2

Тема: Неспецифические защитные факторы полости рта.

Цель занятия: Ознакомиться с неспецифическими защитными факторами полости рта; освоить методику определения лизоцима в слюне.

Самостоятельная работа студентов:

В стерильную пробирку собрать 0,5 - 1,0 мл слюны. На чашку с МПА петлей нанести культуру M.lysodeicticus и тщательно распределить посевной материал по поверхности Среды с помощью стерильного шпателя. Пипеткой нанести 0,1 - 0.2 мл слюны у края чашки, чашку наклонить, чтобы капля слюны стекла к противоположному краю чашки (в виде дорожки). Посев поместить в термостат при 37^ОС на 24 часа.

Контрольные вопросы:

1. Гуморальные неспецифические защитные факторы полости рта.

2. Клеточные механизмы неспецифической защиты полости рта.

Оснащение занятия:

1. Чашка с МПА.

2. Культура M.lysodeicticus.

3. Стерильный шпатель.

4. Стерильные пробирка и пипетка.

Занятие 3

Тема: Микрофлора полости рта при некоторых патологических процессах (кариесе, заболеваниях тканей пародонта).

Цель занятия: Ознакомиться с микрофлорой полости рта при некоторых патологических процессах; методиками взятия материала для исследования у больных кариесом, заболеваниями тканей пародонта.

Самостоятельная работа студентов:

1. Ознакомиться с техников взятия исследуемого материала у стоматологических больных.

При взятии материала из кариозной полости ее необходимо предварительно обработать стерильным бором. Дентин либо сразу засевают в сахарный бульон, либо помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию. Материал из кариозной полости рта можно взять и с помощью стерильного ватного тампона.

При пульпитах сразу после экстракции пульпы дистальный конец пульпоэкстрактора погружают в питательную среду (сахарный бульон).

Большие трудности представляет взятие исследуемого материала из корневых каналов при периодонтитах: для этого на корневую иглу помещают стерильный ватный тампон, вводят иглу в корневой канал и затем вращательным движением извлекают из канала и помещают в сахарный бульон или в стерильную пробирку.

При пародонтите гнойное отделяемое берут с помощью стерильных турунд, которые помещают в сахарный бульон. Если гноетечение отсутствует, материал берут с помощью стерильной петли непосредственно из зубнодесневого кармана.

В лаборатории из посевов на сахарный бульон производят высев на питательные Среды для выделения аэробных и анаэробных бактерий. Одновременно с бактериологическим проводят бактериоскопическое исследование - из исследуемого материала готовят мазки, окрашивают их и микроскопируют.

2. Приготовить мазок из гнойного отделяемого от больного пародонтитом, окрасить по Граму, микроскопировать, зарисовать.

3. Взять материал из кариозной полости (при ее отсутствии - из десневого кармана), приготовить мазок, окрасить его по Граму, микроскопировать и зарисовать.

4. Учесть результаты опыта по определению лизоцима.

Контрольный вопросы:

1. Зубной налет (зубная бляшка), его формирование и микробный состав.

2. Роль зубного налета в развитии кариеса.

3. Микрофлора при кариесе зубов.

4. Микрофлора при заболеваниях тканей пародонта (пульпите, периодонтите, гингивите, пародонтите, стоматитах).

5. Микрофлора патологического зубодесневого кармана, роль микроорганизмов в его формировании.

Оснащение занятия:

1. Гнойное отделяемое от больного пародонтитом.

2. Стерильные зубочистки.

3. Краски и реактивы для окраски по Граму.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Обязательная литература

. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. Под ред. Л.Б. Борисова и А.М. Смирновой. М., 2001

Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Под ред. А.И. Коротяева и С.А. Бабичева. СПб., Спецлит, 2002

Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии. Под ред. Л.Б. Борисова. М., 1984

Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии и лабораторной диагностике инфекционный болезней. Под ред. Ю.С. Кривошеина. Киев,1986

2. Дополнительная литература

А.А.Авякян, Л.Н.Кац, И.Н.Павлов. Анатомия бактерий, патогенных для человека. М., 1972

А.А.Авокян, А.Ф.Быковский. Атлас анатомии и онтогенеза вирусов человека и животных. М., 1970.

Е.В.Боровский, Н.Ф.Данилевский. Атлас заболевания слизистой оболочки полости тра. М., 1981.

А.М.Смирнова, А.Ф.Подлевский. Микробиологические основы диагностики инфекционных заболеваний. Л., 1979.

П.Н.Кашкин., В.В.Лисин. Практическое руководство по медицинской микологии. Л., 1983.

Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. Под ред. М.О.Биргера. М., 1982.

М.Н.Лебедева. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии. М., 1973.

Приложение 1

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Инфекция, иммунитет

1. Понятие об инфекции и инфекционном процессе, основные особенности инфекционных заболеваний. Условия возникновения инфекционного заболевания.

2. Роль микроорганизма в инфекционном процессе. Патогенность и вирулентность. Единицы измерения вирулентности. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

3. Токсинообразование у бактерий. Экзотоксины и эндотоксины. Методы их получения и свойства. Единицы измерения силы экзотоксинов.

4. Ферменты, обуславливающие патогенные свойства микроорганизмов (фер-менты агрессии), их биологическая роль.

5. Условия возникновения инфекционного заболевания. Роль макроорганизма в инфекционном процессе.

6. Понятие о входных воротах инфекции. Распространение микробов и их токсинов по организму. Типы общих (генерализованных) инфекционных процессов.

7. Динамика развития инфекционного процесса (заболевания), его периоды. Носительство патогенных микроорганизмов как одна из форм инфекционного процесса, его назначение. Примеры.

8. Понятие об источниках инфекции, механизмах, путях и факторах передачи. Распространение инфекции в человеческом коллективе. Принципы борьбы с инфекционными заболеваниями.

9. Формы проявления инфекции. Персистенция бактерий и вирусов. Понятие о рецидиве, реинфекции, суперинфекции.

10. Современное определение понятия “иммунитет”. Виды иммунитета, иммунная система организма, ее особенности.

11. Неспецифические защитные факторы организма против инфекции.

12. Антигены. Свойства и химическая характеристика антигенов. Гаптены.

13. Антигенная структура бактериальной клетки. Изменчивость антигенной структуры бактерий. Практическое использование антигенов бактерий.

14. Иммуноглобулины, их молекулярная структура и свойства. Классы иммуноглобулинов, их функция.

15. Динамика образования иммуноглобулинов. Получение иммуноглобулинов (сывороток) и их использование для диагностики и лечения инфекционных болезней.

16. Понятие об иммунокомплектных клетках. Роль тимуса, фабрициевой сумки и лимфоидных органов Т- и В-системы лимфоцитов.

17. Т- и В-лимфоциты. Макрофаги. Взаимодействие клеток в ходе иммунного ответа. Первичный и вторичный иммунный ответ. Понятие об иммунологической памяти.

18. Взаимодействие антигена с антителом ин витро. Серологические реакции, их механизм. Виды серологических реакций и их использование для диагностики инфекционных болезней.

19. Гиперчувствительность немедленного типа. Анафилаксия. Атопии. Механизмы их возникновения. Десенсибилизация. Сывороточная болезнь.

20. Гиперчувствительность замедленного типа. Кожные аллергические пробы и их практическое использование в диагностике некоторых инфекционных заболеваний.

21. Вакцины из убитых бактерий и вирусов. Принципы получения.

22. Вакцины из живых бактерий и вирусов. Принципы получения вакцинных штаммов, осложнения при применении вакцин.

23. Вакцины из живых ослабленных микроорганизмов. Способы аттенуации.

24. Анатоксины. Получение, свойства и механизм действия, использование анатоксинов для профилактики инфекционных заболеваний.

25. Иммуноглобулины и сыворотки для лечения, профилактики и диагностики инфекционных болезней. Способы получения. Осложнения при применении с лечебной и профилактической целью.

26. Химиопрепараты, их основные группы. Понятие о химиотерапевтическом индексе. Механизм действия химиотерапевтических препаратов.

27. Антибиотики. Классификация антибиотиков по источникам получения и спектру действия. Методы определения чувствительности микробов к антибиотикам.

28. Лекарственная устойчивость микроорганизмов и механизмы ее возникновения. Понятие о госпитальных штаммах микроорганизмов.

29. Неспецифические защитные факторы полости рта.

30. Иммунологические механизмы полости рта и из роль в возникновении и течении стоматологических заболеваний.

ПЕРЕЧЕНЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ

СОДЕРЖАНИЕ

Часть I. Лекции по курсу микробиологии и иммунологии полости рта

1. Микрофлора полости рта___________________________________________ 1

1.1. Постоянная микрофлора полости рта___________________________ 1

1.2. Непостоянная микрофлора полости рта_________________________ 7

1.3. Влияние различных факторов на микрофлору полости рта__________ 8