Изготовление зубных протезов

Препарирование зубов

Получение оттисков

Изготовление моделей челюстей

Определение центрального соотношения зубных рядов (челюстей)

Лабораторное изготовление опорных частей протеза

Припасовка опорных частей протеза в полости рта на имплантатах и естественных зубах

Окончательное изготовление зубного протеза в ла­боратории

Укрепление зубного протеза на опорах

Наблюдение

Устранение осложнений

Типы ПЦ-А, ПЦ-Б/А, ПЦ-ЭГ1Ф, измери­тельная планка

Направляющие втулки (базисные) стержни

Компостер, направляющие втулки (базис­ные), фигурный нож

Сверла, направляющие втулки (базисные), шаблон-измеритель

Пинцет титановый, ударная головка, удар­ное устройство, устройство для охлажде­ния и деформации элементов с памятью формы, держатель элементов имплантата, винт-заглушка, отвертки

Базисная пластинка, съемный протез

Компостер, базисная пластинка с направ­ляющими втулками, которая была исполь­зована в первой фазе имплантации

Отвертки, культя-амортизатор (головка им­плантата)

Направляющие втулки (оттискные) Стержни-хвостовики, культовые стержни Направляющие втулки (базисные)

Модели челюстей с элементами из комплекта

Модели челюстей с элементами из комп­лекта Соединительные винты, отвертки

Приспособление для извлечения импланта­та, нож для разрезания амортизатора

1б*435

Рис. 157. Последовательность лабораторных этапов изготовления базисной пластинки с направляющими втулками для проведения имплантации. Объяснение в тексте.

направляющими втулками, введению имплантата с эффектом памяти формы. Так, мы считаем необходимым создавать костное ложе для внутрикостных опор с помощью базисных пластинок с направляющими втулками. Такие пластинки изготавливают по гипсовым моделям беззубых челюстей, где пред­варительно устанавливают штифты в местах локализации имплантатов. Исполь­зование пластинок с направляющими втулками позволяет создать костное ложе для имплантатов строго в заданных местах и правильно их ориентировать в челюстных костях.

Что касается введения имплантата с памятью формы, то перед введением его в костное ложе проволочные элементы с памятью формы подвергают пластической деформации. С этой целью имплантат охлаждают каким-нибудь хладагентом (стерильный замороженный фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия, жидкий азот, хлорэтил и др.) и проволочные элементы, расположенные вертикально к оси имплантата, подгибают в имеющиеся углуб­ления так, чтобы диаметр имплантата на данном участке не превышал диаметр других участков, свободных от проволочных элементов. В таком состоянии имплантат устанавливают в костное ложе, вколачивая его с помощью специаль­ного ударного устройства.

На следующем этапе, когда проводят раскрытие имплантатов (вторая фаза операции), используют ту же базисную пластинку с направляющими

436-

Рис. 158. Моменты имплантации (а, б) и вид несъемного мостовидного протеза (в).

втулками, которую применяли для создания костного ложа. С помощью этой пластинки легко обнаруживают местоположение имплантатов и иссе­кают слизистую оболочку точно над имплантатом. Через раскрытые оконца слизистой оболочки вывинчивают вин­ты-заглушки. На их место вводят голов­ки имплантата (культя-амортизатор, культовой конус), на каждую надевают направляющие трубки и снимают оттиск гипсом или" репином. Направляющие трубки остаются в оттиске, в них уста­навливают стандартные культовые стерж­ни и отливают модель из гипса. Затем на стандартную культю надевают на­правляющие трубки (те же, которые использовали при получении оттиска) и изготавливают из воска прикусные валики. При этом направляющие труб­ки, соединяясь с воском, образуют еди­ный блок на каждой челюсти. С по­мощью этих блоков определяют цен­тральное соотношение челюстей по общепринятой методике. После этого модели гипсуют в окклюдаторе и при­ступают к изготовлению протезов. С этой целью могут быть использованы различные технологические варианты, но более доступным является изготовле­ние комбинированного зубного протеза на литой основе.

Способ отсроченного протезирова­ния зубов с использованием двухфаз­ной имплантации может быть применен и при концевых дефектах зубного ряда. Такой способ протезирования зубов при концевых дефектах зубного ряда ниж­ней челюсти мостовидным протезом с дистальной опорой на цилиндрический (разборный) имплантат из титана с квазипористой поверхностью приме­нила В. Н. Олесова (1986). В первой фазе под проводниковой анестезией 2—0,5% раствором тримекаина произ­водят разрез слизистой оболочки и от­слаивание слизисто-надкостничного лос­кута у места установления имплантата. После этого в альвеолярном отростке,

используя ручные сверла из титана с известным диаметром (от 2,8 до 5 мм) и длиной (8, 10 и 12 мм), создают искусственную лунку, в которую с определенным усилием устанавливают корневую часть имплантата с ввинченной в централь­ный канал заглушкой. Рану ушивают кетгутовыми швами. Продолжительность фазы заживления 2—3 мес. По истечении этого срока в месте внедренного

Рис. 159. Рентгенограммы дистального участка нижней челюсти.

а — внутрикорневая часть имплантата с головкой; б — мостовидный протез с дистальной опорой на имплантат.

имплантата слизистую оболочку перфорируют, заглушку удаляют и ввинчивают головку имплантата (рис. 159).

Препарирование естественного зуба, примерку коронок и изготовление колпачка на стандартную головку имплантата проводят в период приживления, что позволяет припасовывать их сразу же после фиксации головки имплантата и получать оттиски для изготовления мостовидного протеза, фиксацию которого осуществляют в ближайшие 2—3 дня.

В качестве примера ближайшего постимплантационного протезирования зубов можно привести методику, разработанную В. В. Трофимовым (1989). В качестве дополнительной опоры мостовидного протеза используют внутрикост-ный якорный имплантат (ВЯИ) из титана или серебряно-палладиевого сплава. Конструктивная форма ВЯИ в значительной мере отвечает анатомо-топографи-ческим условиям не только нижней, но и верхней челюсти, особенно она приемлема при выраженной атрофии альвеолярных отростков и резком умень­шении расстояния между альвеолярным гребнем и верхнечелюстной пазухой или нижнечелюстным каналом. По своей конструкции ВЯИ разборный, состоит из саблевидных стержней, поперечной опорной планки, колпачка.

Обработку операционного поля проводят 1 % раствором диоксида, провод­никовую анестезию — 2% раствором тримекаина с добавлением вазопрессоров.

Доступ к поверхности альвеолярного отростка челюсти обеспечивают двумя сходящимися разрезами слизистой оболочки и надкостницы вдоль гребня альвеолярного отростка и перпендикулярно к переходной складке.

Отслаивают треугольный слизисто-надкостничный лоскут и обнажают альвеолярный отросток в месте предполагаемой имплантации. С помощью сверла на малых оборотах (не более 30 об/мин) проводят перфорацию кортикальной пластинки на вершине альвеолярного гребня. Этим же сверлом в зоне предполагаемого введения имплантата формируют направляющий канал глубиной до 2 мм.

На перфорированное отверстие кортикальной пластинки накладывают опорную планку. На дистальное отверстие опорной планки, совмещенное с направляющим каналом, устанавливают сегмент имплантата в виде саблевидно-изогнутого стержня и легкими толчками через ударное приспособление вводят в кость челюсти. Через медиальное отверстие опорной планки, выполняющей

роль матрицы, формируют направляющий канал в противоположном направле­нии от дистального стержня, в который вводят второй сегмент (стержень) имплантата. Оба сегмента (стержня) погружают в кость до тех пор, пока стопорные кольца не упираются в наружную поверхность опорной планки, Выступающие наддесневые части сегментов имплантата сводят и укрепляют колпачком.

Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловатыми швами из полиамидной нити. На верхней челюсти костная ткань менее компактна, чем на нижней, поэтому часто отсутствует необходимость в формировании направляющих каналов. Сегменты (стержни) вводят через отверстия опорной планки, наложенной на кость альвеолярного гребня с помощью ударного приспособления.

В послеоперационном периоде осуществляют мероприятия, направленные на ликвидацию местных воспалительных проявлений. Назначают гипосенсиби-лизирующие, седативные и противовоспалительные препараты (димедрол, фенобарбитал, метиндол и антисептические жидкости), проводят физиотерапев­тические процедуры. Антибактериальные препараты назначать нецелесооб­разно.

После заживления операционной раны (7—12-е сутки после операции) проводят ортопедический этап лечения. Препарируют опорные зубы (не менее двух) под коронки и получают оттиски с обеих челюстей. В лаборатории изготавливают коронки на опорные зубы и имплантат. В клинике коронки припа­совывают и, если имеется необходимость, определяют высоту прикуса. В лабора­тории изготавливают мостовидный протез, который проверяют и припасовывают в полости рта пациента. После этого его дорабатывают в лаборатории и фиксируют на опорные зубы и имплантата с помощью висфат-цемента.

Отсроченное протезирование зубов может быть проведено и после одно­моментной имплантации. В таких случаях перед окончательным протезирова­нием используют временные протезы или защитные фиксирующие приспо­собления.

На том или ином этапе лечения больных с использованием имплантатов могут возникать осложнения. Во время операции могут возникнуть кровотече­ние, повреждение нервов, перфорация стенки верхнечелюстной пазухи или носовой полости, повреждение соседних зубов, перелом альвеолярного отростка, поломка имплантата или инструмента в кости, невозможность достижения первичной стабильности имплантата.

К послеоперационным осложнениям относятся отек, гематома, инфекция, подвижность имплантата, резорбция костной ткани вокруг имплантата, повреж­дение нервов, поломка имплантата, прободение десны.

В процессе пользования зубными протезами могут возникнуть поломки протеза, часто в местах соединения с имплантатом, патологические изменения в пародонте или твердых тканях естественных зубов, включенных в конструкцию протеза, воспаление слизистой оболочки, пролежни.

Имплантологи должны предупредить больных о возможности таких ослож­нений, одновременно принимая все меры к их предупреждению и устранению, если они возникнут вопреки всем профилактическим мероприятиям.

Основой профилактики осложнений являются правильное определение показаний к имплантации, точная диагностика и планирование всех этапов комплексного лечения, безупречная оперативная и зубопротезная техника, неукоснительное соблюдение больным правил пользования зубным протезом, тщательный уход за полостью рта.

Более удобными с точки зрения устранения осложнений являются разбор­ные протезы, которые позволяют, не разрушая всю конструкцию, заменить элементы, вызвавшие те или иные осложнения.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ

По способу изготовления имплантаты могут быть разделены

группы: заводского производства (стандартные) и лабораторного изготовлени (стандартные и индивидуальные).

Первая группа имплантатов может быть приобретена через систему медр пинского снабжения, а вторая — изготовлена в условиях зуботехническо лаборатории, дополнительно оснащенной соответствующим оборудование» инструментами и материалами.

В зависимости от материала, из которого изготавливают имплантать могут быть использованы различные технологии: литье (КХС, серебрянс палладиевые сплавы, титан и его сплавы и др.), спекание (керамика, керметы) механическая или электроискровая обработка (титан, никелид титана, сапфиры углерод и др.), методы порошковой металлургии и самораспространяющегося высокотемпературного синтеза (СВС) (титан, никелид титана).

Нами разработаны четыре способа изготовления внутрикостных импланта тов из титана и сплавов на основе никелида титана [Миргазизов М. 3. др., 1988].^

Первый способ: по стандартным или индивидуальным размерам методом литья или механической обработки изготавливают беспористую основу имплан тата, на которую затем наносят пористое покрытие методом порошковой металлургии или СВС (рис. 160).

Второй способ: методом порошковой металлургии или СВС получают из титана или никелида титана пористую заготовку цилиндрической, пластинчатой трубчатой формы. Из этой заготовки изготавливают имплантат любой конструк ции методом механической или электроискровой обработки (рис. 161).

Третий способ: методом порошковой металлургии или СВС сразу, исключая этап механической обработки, получают имплантат по стандартным или индиви дуальным пресс-формам (рис. 162).

Четвертый способ заключается в поэлементном изготовлении имплантата беспористого стержня, пористых корневых колец, пришеечных колец, колец с имитаторами периодонтальных связок из проволоки с памятью формы

Рис. 160. Общий вид имплантатов, изготовленных первым способом. а — до нанесения пористого покрытия; б — после его нанесения.

14П

Рис. 161. Общий вид имплантатов, изготовленных вторым способом. а — заготовки; б — имплантаты, изготовленные из этих заготовок.

Рис. 162. Общий вид имплантатов, изготовленных третьим способом.

а — пресс-форма; б — имплантат.

Рис. 163. Общий вид имплантатов, изго­товленных четвертым способом.

а — элементы имплантата; 1 — беспористый стержень; 2 — пористые корневые кольца; 3 — пришеечные кольца; 4 — кольца с имитатора­ми периодонтальных связок из проволоки с па­мятью формы; 5 — амортизатор; б — соедини­тельный винт; 7 — шаровидная гайка; б — им­плантат в собранном виде.

амортизатора, соединительных винта и гайки. Пористые корневые кольца могут быть изготовлены из пористого титана, никелида титана, гидроксилапатита, керамики, кермета и др. Пришеечные кольца изготавливают из беспористого титана, гидроксилапатита, никелида титана, стеклокерамики, сапфира и др. Путем сборки из перечисленных элементов можно создать имплантат требуемой конструкции и величины (рис. 163).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ '

Протезирование зубов с использованием имплантатов является комплекс­ным методом лечения стоматологических больных с различными видами дефек­тов зубных рядов. Его осуществляет бригада специалистов, состоящая из двух врачей-стоматологов (хирурга и ортопеда) и одного зубного техника.

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 4 марта 1986 г. № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использо­ванием имплантатов» в стоматологических учреждениях организуются отделе­ния стоматологической имплантации. В системе указанных учреждений в пределах общей численности должностей, предусмотренных для стоматологи­ческих учреждений области (края, республики), вводятся должности медицин­ского персонала (стоматолог-ортопед, два зубных техника, операционная медицинская сестра).

Для проведения хирургического этапа имплантации в стоматологических отделениях многопрофильных больниц выделяется от 3 до 5 коек.

Координацию научных исследований по имплантологии осуществляет про­блемная комиссия 30.04 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» Научного совета по стоматологии АМН СССР и ЦНИИС.

Опыт работы показывает, что эффективность ортопедического лечения с применением имплантатов сдерживается в настоящее время следующими факт-торами.

1. Отсутствием фундаментальных исследований проблем оссеоинтеграции применительно к имплантатам из металлических и неметаллических материалов.

2. Несовершенством методов, отсутствием специальных инструментов и устройств для обработки костного ложа имплантата при хирургической проце­дуре; необходимостью комплексной разработки проблем малотравматичного i препарирования костной ткани при установке имплантата и разработки основ для проектирования и освоения промышленностью специальных комплектов ;

хирургического инструмента.

3. Отсутствием региональных статистических данных о потребностях в ле­чении этого типа, что исключает объективное прогнозирование потребности и оценки показаний к этому виду лечения в каждом конкретном случае.

4. Недостаточным уровнем информации, необходимой стоматологу для оп­ределения тактики оперативного вмешательства, выбора конструкции и разме- ' ров имплантата и вида протеза.

С целью координации научных исследований и практического внедрения методов имплантологии в отечественную практику ЦНИИС разработал комп­лексную научно-техническую программу работ на период 1987—1990 гг. Про­грамма предусматривает решение следующего комплекса основных проблем.

1. Объективизация клинических показаний, разработка принципов отборам предоперационной диагностики пациентов для ортопедического лечения с при­менением имплантатов и критериев оценки их функционирования.

2. Разработка и совершенствование хирургической техники имплантации;

конструирование имплантатов и зубных протезов с учетом биомеханики зубо­челюстной системы; углубленное изучение вопросов оссеоинтеграции имплан­татов из металлических и неметаллических материалов и биосовместимости им­плантатов и протезных конструкций с тканями полости рта.

3. Создание, экспериментально-клинические испытания и внедрение имплан­татов, протезных конструкций, специального инструментария и методов, обес-

Раздел написан руководителем отделения имплантологии ЦНИИС А. И. Матвеевой.

печивающих проведение всего цикла протезирования с использованием имплан-татов, в том числе сравнительные испытания отечественных и зарубежных образцов.

4. Проблемы лечения в послеоперационном и отдаленном периоде и про­филактики осложнений при имплантации; исследование и разработка биомеди­цинских, технических и технологических путей повышения эффективности про­тезирования с использованием имплантатов.

5. Организационно-методическое, опытно-производственное и промышлен­ное обеспечение внедрения имплантатов в клиническую стоматологию.

Комплексная программа предполагает применение современных биологи­ческих, биофизических, биомеханических, морфометрических методов исследо­вания экспериментального материала и морфофункциональной оценки резуль­татов клинических наблюдений, а также проведение комплекса проектно-кон-структорских и технологических разработок по обеспечению хирургического и ортопедического этапов лечения с учетом отечественного и зарубежного опыта.

На основании результатов проведенных исследований, проектных и опытно-конструкторских работ планируют разработку показаний и критериев оценки состояния зубочелюстной системы пациента и принципов протезирования с ис­пользованием имплантатов; разработку щадящих хирургических вмешательств при различных анатомо-топографических особенностях зубочелюстной системы пациента; решение основных проблем оссеоинтеграции имплантатов из различ­ных материалов с учетом биосовместимости и биомеханики имплантатов; экс­периментальное и клиническое изучение рациональных методов, систем имплан­татов, инструментария и протезных конструкций; разработку, создание и внед­рение отечественных систем имплантатов, протезных конструкций и инструмен­тария в ортопедическую практику; изучение послеоперационных и отдаленных этапов протезирования с использованием имплантатов; разработку биомедицин­ских, технических и технологических мероприятий повышения эффективности ортопедического лечения; разработку комплекса мер по профилактике ослож­нений на всех этапах лечения с применением имплантатов; внедрение методи­ческих рекомендаций по протезированию с применением имплантатов; выпуск нормативных документов на клиническое внедрение этого вида лечения, в том числе стандартов; организацию серийного производства имплантатов, комплек­тов инструментов и приборов.

ГЛАВА 12

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопе­дической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу ука­занных причин этот раздел нередко именовали сложным про­тезированием, однако это название не соответствует ни со­держанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия».

Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургиче­ской стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рацио­нальным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов.

Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии яв­ляются:

1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов;

2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.);

3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наи­более благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным;

4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей че­люстно-лицевой области у больных с врожденными и приобре­тенными дефектами и деформациями данной локализации.

Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки

и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии.

Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания.

Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем.

1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лече­ния, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплекс­ного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции.

2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, ус­пешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилакти­ки посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций.

Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенны­ми. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верх­ней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, быто­вой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями.

Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лице­вой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топо­графия и др.

Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клини­ческой практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешан­ную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения боль­ных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать крат­кую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии.

Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее — золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать пере­вязку — несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал

также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направ­ляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос.

Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разраба­тывались и применялись другие методы лечения.

Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из кау­чука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков че­люстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая часть — снаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стерж­нями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с по­мощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной про­кладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заме­нил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком.

Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампо­ванные). Те и'другие шины имели недостатки: разборные—из-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые — в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов.

Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посред­ством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915—1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспе­чивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до нас­тоящего времени.

Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовав­шимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резеци­рованную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее за­остренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепля­ли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответ­ственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впослед­ствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций.

Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945;

Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так-

же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формирова­нию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающе­го шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно срос­шихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовле­ние соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного ле­чения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они мо­гут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, орто­педических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадав­шего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление от­ломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.).

При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.

При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти пере­ломы часто бывают закрытыми.

Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым по­вреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.

Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно клас­сификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или сред­няя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолиро­ванные переломы только альвеолярной части челюсти.

В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в несколь­ких местах.

Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для созда­ния различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др.

Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1—височная мышца; 2—латеральная крыловидная; 3—жевательная; 4—медиальная крыло-видная; 5—челюстно-подъязычная; 6—подбородочно-язычная; 7—двубрюшная.

,93%

",77%

12,95%

Рис. 165. «Места слабости» и частота не­огнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабако­ву — Малышеву).

Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1—3). Объяснение в тексте.

Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым.

Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при пере­ломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии

перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:

I — переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II — переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III — переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень сме­щения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти.

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру:

одинарные

двойные одно- или двусторонние

множественные Б. По локализации: