Протезы с двухслойными базисами

Изучением проблемы повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Однако при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей не всегда эффективно.

В. Ю. Курляндский (1958), Н. В. Калинина (1958, 1979), И. М. Оксман (1962), Е. О. Копыт (1967), А. П. Воронов (1968, 1969), В. Л. Высоцкий (1975)

-ГЦ

и др. отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полно­ценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Необ­ходимость применения эластичных пластмасс в ряде случаев ортопедического лечения признана многими клиницистами.

При неблагоприятных топографоанатомических условиях протезного ложа базис должен быть дифференцированным, т. е. там, где на челюсти нет подслизи-стого слоя, должна быть мягкая подкладка на протезе. При этом мягкая пласт­масса будет ослаблять и амортизировать жевательное давление на ткани про­тезного ложа.

К эластичным пластмассам предъявляют следующие требования: прочное соединение с жестким базисом протеза, длительное сохранение эластичности, низкая водопоглощаемость, устойчивость к среде полости рта, цветоустойчи­вость, хорошая обрабатываемость. К сожалению, следует признать, что в на­стоящее время отсутствуют эластичные пластмассы, полностью отвечающие перечисленным выше требованиям.

Мягкие подкладки показаны при: 1) резкой неравномерной атрофии аль­веолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой оболочкой для некото­рого улучшения фиксации протезов; 2) наличии острых костных выступов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и наличии противопоказаний к хирургической подготовке; 3) изготовлении сложных челюстно-лицевых про­тезов; 4) изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; 5) хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта; 6) аллер­гических состояниях к протезам из акрилатов.

Медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы «Ор-тосил», «Ортосил-М» и «Эладент-100».

В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и на определенных участках, в том числе только по краю протеза. Эластичную подкладку по краю протеза и по линии А наносят в тех случаях, когда создан хороший клапан с помощью функционально-приса­сывающегося слепка, но имеется опасение, что жесткий базис протеза будет ока­зывать повышенное давление в этой области. Это явление довольно часто наблю­дается в отсутствие подслизистого слоя. Эластичная подкладка, нанесенная по краю протеза, смягчает давление на подлежащие ткани.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Ортосила». На базисе протеза снимают слой пластмассы толщиной 1—1,5 мм. По всему наруж­ному краю протеза, отступя от него 2 мм, создают уступ. На внутреннюю поверх­ность наносят пластинку из оттискного материала «Ортокор» и укрепляют на наружной его поверхности. Затем протез с ортокором разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят в полость рта на 10—15 мин для функциона­льного оформления краев протезного ложа под силой жевательного давления.

После оформления протез выводят из полости рта, шпателем обрезают мас­су ортокор по границе уступа (уступ делают для того, чтобы будущий край из массы ортосил не был тонким и не отслаивался от края протеза). После удале­ния излишков ортокора манипуляцию оформления протеза во рту можно повто­рить. Затем протез до краев ортокора гипсуют в кювету прямым способом. После затвердения гипса отливают контрштамп. После погружения кюветы на 3— 5 мин в горячую воду ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделитель­ным лаком «Изокол», а протезное ложе — катализатором ортосила. Нужное ко­личество пасты «Ортосил» размешивают с катализатором и пакуют, при этом кювету выдерживают под прессом в течение одного часа. Затем кювету откры­вают и извлекают протез. Края мягкой пластинки обрабатывают острыми фреза­ми и заполировывают фильцами.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Юртосил-М».Ортосил-М — эластичный материал на основе наполненного силиконового кау-

't02

чука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосред­ственно в полости рта больного. С его помощью можно быстро и легко получить эластичный слой на базисе зубного протеза, не прибегая к помощи зуботехниче-ской лаборатории. Поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм).

На обработанную поверхность кисточкой наносят подслой (адгезив), кото­рый просушивают при комнатной температуре в течение 5—10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не должен иметь специ­фического запаха растворителя). Пасту выдавливают из тубы и соединяют с ка­тализатором № 1 до гомогенной консистенции. Время смешивания не ограниче­но. Затем вводят катализатор № 2. Продолжительность смешивания со вторым катализатором не более 3 мин. Полученную композицию наносят шпателем на протез и вводят его на 2—3 мин в полость рта больного.

Механическую обработку краев подкладки из ортосила-А (удаление излиш­ков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 ч после ее изготовления. На ночь протез с эластичной подкладкой из ортосила-М следует споласкивать под проточной водой, вытирать сухой тканью и хранить в сухом виде.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Эладент-100».Эладент-100 можно наносить на вновь изготовляемый протез. Зубной техник должен отмоделировать базис протеза несколько толще обычного, предусмотрев толщину эластичной подкладки. Изготовление протеза производят по общепри­нятой методике до этапа замены воска пластмассой. После того как выварили воск из кюветы, техник с помощью пластинки разогретого базисного воска обжи­мает модель и обрезает его по границе будущего протеза. Затем отдельно раз­мешивают базисную пластмассу и «Эладент-100». Тестообразную базисную пла­стмассу наносят в ту половину кювета, где имеются зубы, после чего производят прессовку. Затем кювету открывают, с модели удаляют пластинку базисного воска и на его место накладывают «Эладент-100», после чего производят повтор­ное прессование. Полимеризацию протеза производят общепринятым способом.

При нанесении «Эладента-100» на уже готовый протез поступают следую­щим образом. С протеза снимают слой пластмассы (как для перебазирования) и под жевательным давлением получают оттиск массой «Сиэласт», «Дентол» или «Тиодент». Затем гипсуют протез в кювету прямым способом. После затверде­ния гипса кювету открывают и удаляют оттискной материал. Модель обжимают пластинкой размягченного базисного воска, на протез накладывают базисную пластмассу и производят прессование. Затем кювету открывают, восковую пла­стинку удаляют и на ее место накладывают эластичную пластмассу «Эладент-100». После повторного прессования общепринятым способом производят поли­меризацию протеза. Восковую пластинку на модель накладывают для того, что­бы между жестким базисом протеза и «Эладент-100» поместить (при паковке) очень тонкий слой тестообразной пластмассы. Это связано с тем, что эластичная пластмасса плохо соединяется с жестким базисом протеза.

В случае необходимости нанесения эластичной пластмассы только по краю протеза выпаривания воска из кюветы необходимо наложить валик размягчен­ного воска по всему краю модели, а также по линии А. После прессования жест­кой базисной пластмассы воск удаляют и освободившееся место заполняют эла­стичной пластмассой. Вновь прессуют и обычным способом производят полиме­ризацию протеза.

При пользовании протезами с эластичными подкладками примерно на 20— 25 % улучшается их фиксация и повышается жевательная эффективность. Улуч­шение фиксации протезов с эластичными подкладками при неблагоприятных анатомо-топографических условиях объясняется тем, что при получении функ­ционально-присасывающегося оттиска под действием силы жевательного дав-

W

ления несколько расширяются края протеза. При сухой малоподатливой слизи­стой оболочке благодаря наличию мягкой подкладки протез немного погружает­ся в подлежащие ткани, создавая хороший клапан по периферии. Повышение жевательной эффективности можно объяснить тем, что больные не отмечают боли при различных жевательных движениях. Клинические наблюдения показа­ли, что больные гораздо быстрее адаптируются к пластиночным протезам с эла­стичными подкладками.

При наличии аллергических состояний слизистой оболочки протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе силиконовых каучуков — ортосил и ортосил-М, Эластичные свойства эладента и ортосила, а также проч­ность их соединения с жестким базисом протеза сохраняются на протяжении 1— 1,5 лет, а ортосила-М — 6—8 мес. По прошествии этого срока эластичные мате­риалы изменяются в цвете, становятся пористыми (вымываются некоторые ин­гредиенты) и начинают отслаиваться от базиса протеза. В этих случаях их необ­ходимо заменить новыми эластичными материалами.

ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

По мнению В. Ю. Курляндского, М. А. Нападова, А. П. Воронова, Л. М. Пе-рзашкевича при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каждые 3—4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удаления зубов, продолжаются и под пластиночным протезом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом могут отмечаться болевые точки.

При исследовании протезов видно, что бугры жевательных и режущие края передних зубов истираются, в результате чего больные могут жаловаться на за­трудненное разжевывание пищи. При этом, как правило, жевательная эффекти­вность остается высокой, однако значительно увеличивается (почти вдвое) про­должительность жевательного периода.

В связи со стертостью пластмассовых зубов у пациентов, как правило, отме­чается снижение высоты нижнего отдела лица, причем в зависимости от продол­жительности пользования протезами и степени стертости пластмассовых зубов снижение может составлять от 2 до 10 мм и более. Кроме того, такие протезы ч^сто бывают покрыты темным налетом. Стертые зубы ухудшают эстетические качества протезов. В связи с несоответствием протеза протезному ложу, также из-за старения пластмассы больные иногда жалуются на частые поломки поотезов.

При повторном ортопедическом лечении больных последовательность кли­нических этапов ничем не отличается от общепринятых. В то же время имеются некоторые нюансы, знание которых позволяет предупредить возможные неу­дачи. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологиче­ски к этому подготовлен. Работа с подобными больными упрощается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза, свойственная многим па­циентам, особенно женщинам. Такие больные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начиная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной коррек­ции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Поскольку паци­ент хорошо адаптирован к протезам, получая оттиски под действием силы жева­тельного давления в привычных для больного условиях, можно добиться хоро­ших результатов.

По вопросу о лечении больных со сниженной высотой нижнего отдела лица

404"

существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить по­этапно. Н. В. Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромы-шечное переобучивание, в основе которого лежит подготовка центральной нерв­ной системы, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают путем поднятия прикуса с помощью капп выше уровня физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно». При этом используют физио­логическую особенность миотатического рефлекса — снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. С помощью каппы высоту прикуса поднимают на 3—4 мм выше уровня физиологического покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес до 1 года. Клиническими призна­ками, свидетельствующими о завершении подготовки нейромышечного аппара­та, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавли­вают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица.

Основываясь на большом клиническом опыте, мы считаем, что больным, у которых снижена высота нижнего отдела лица, можно восстанавливать высоту также одномоментно, не прибегая к перестройке миотатического рефлекса.

Исследуя имеющиеся у больного протезы, особое внимание обращают на форму и величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги, с тем чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании искус­ственных зубных рядов во вновь изготавливаемых протезах.

ГЛАВА 1 1

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ\^ДЕНТИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

В современной отечественной стоматологической литерату­ре вопросы ортопедического лечения с использованием имплан-татов освещены крайне недостаточно и ограничены в основном представлениями о поднадкостничных имплантатах.

Примерно такой же объем информации содержится в учеб­никах. Этих сведений, безусловно, недостаточно, для того чтобы выработать правильное отношение к проблеме имплантологии, имеющей свою историю. В нашей стране первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н. Н. Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Не­который интерес к этим вопросам отмечался в начале нынешнего века [Поляк Я., 1913; Кофман А. И., 1926] и в 50-х годах [Ели­сеев В. Г., Варес Э. Я., 1956; Мудрый С. П., 1956]. Однако отно­шение специалистов к имплантологии не изменилось, и только через четверть века возродился интерес к проблеме стоматоло­гической имплантации [Криштаб С. И., Лось В. В., 1985; Чепу-лис С. П. и др., 1984; Амрахов Э. Г., 1985; Паникаровский В. В., Безруков В. М., 1985; Миргазизов М. 3., Олесова В. Н.,1986;

Суров О. Н., 1987; Марков Б. П., 1987; Воробьев В. А. и др., 1987; Матвеева А. И„ 1988; Шевченко В. И., Городецкий А. Н., 1989, и др.].

Большинство работ, опубликованных в 50—60-х годах, по­священо поднадкостничным имплантатам. Негативные резуль­таты операций с поднадкостничными имплантатами привели к идее об использовании внутрикостных конструкций. В США этой проблеме были посвящены работы Strock (1939), Linkou (1966), в Италии Formiggini (1947), во Франции Chercheve (1962), Scialom (1962), в Германии Heinrich (1971), Prucin (1971), Sandhaus (1971), в Швеции Branemark и Breine (1964), Branemark и соавт. (1977).

Новый подход позволил в 70—80-х годах значительно обо­гатить теорию и практику зубной имплантологии и определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии. Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изуче­нию их биологической совместимости, исследования реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата;

усовершенствование оперативной техники и инструментария;

разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов;

исследования биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с исполь­зованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТАЦИИ

Фундаментом имплантологии являются современные представления о реак­ции организма на введение имплантатов и знание вопросов регенерации. Как известно, замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процессов организации является рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образование спаек, вплоть до зарастания серозных полостей. В отношении инородного тела процесс организации выражается в развитии вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование капсулы вокруг инородного тела). В непосредствен­ной близости от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда обра­зуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматических тел с многочис­ленными ядрами. Они облегают инородные тела, а в отдельных случаях захваты­вают и фагоцитируют их. Эти клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел.

Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородный материал полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней сре­дой. Приемлемы ли они для зубного имплантата, часть которого находится вну­три тканей, а часть выступает в полость рта? Как происходит инкапсуляция та­кого инородного тела? Каковы специфические особенности взаимоотношения зубного имплантата в пограничных зонах имплантат — кость, имплантат — де­сна, имплантат — полость рта?

Как же происходит защита надкостницы и костной ткани от проникновения бактерий и токсинов из полости рта через поврежденную слизистую оболочку? Такое возможно лишь при условии существования барьерного защитного меха­низма в пограничной зоне имплантат — мягкие ткани. Познание природы этого механизма является ключевой проблемой имплантологии в стоматологии. По мнению некоторых авторов, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружаю­щих имплантат в пришеечной области. Оно состоит в наличии эпителиального прикрепления и связи. Впервые мнение о наличии органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зубов выдвинул Cottlieb (1921).

Г. Ю. Пакалнс (1970), проводивший гистологическое изучение маргиналь­ного пародонта, полностью подтвердил эту концепцию. Более того, автор дока­зал, что эта связь сохраняется и в старческом возрасте, хотя соотношения тка­ней маргинального пародонта с тканями зубов изменяются: маргинальный паро-донт располагается на уровне цемента зубов, эпителий органически связан с по­верхностью корня зуба, с цементом. Определенная связь существует и между эпителием и имплантатом. Именно она обеспечивает разделение внутриальвео-лярной части имплантата от внеальвеолярной и защиту от проникновения мик­робов и токсинов. В отсутствие приведенного выше механизма так называемая зубная, или зубопротезная, имплантология была бы нереальной. По-видимому, благодаря этому механизму и происходит своеобразная инкапсуляция внутриа-львеолярной части имплантата.

Mckinney и другие исследователи называют этот процесс биологическим запечатыванием зубного имплантата, мы именуем его пришеечной биологиче­ской герметизацией имплантата (ПБГИ). Последняя возможна лишь при опре-

деленных условиях, которые в настоящее время еще недостаточно изучены. В те же время отмечена роль ряда факторов, способствующих успешному пройде-нию имплантации: гладкая поверхность пришеечной части имплантата, идадя-щее оперативное вмешательство на слизистой оболочке, безукоризненная гигие­на полости рта, правильное положение протезных конструкций по отношению к десневому краю и др. Это позволяет считать, что они имеют значение в биоло­гическом «запечатывании» имплантата.

Немаловажное значение в общем механизме инкапсуляции имплантата имеет характер взаимоотношений в пограничной зоне имплантат — кость, где в зависимости от свойств и структуры материала гистологически могут выяв­ляться три вида основных реакций: дистантный остеогенез, контактный остео-генез и остеогенез с врастанием новообразованной кости в толщу имплантата.

Первый вид реакций связан с процессами образования вокруг имплантата соединительнотканной капсулы, отграничивающей костную ткань от поверхно­сти имплантата. Второй вид характеризуется образованием костной ткани во­круг имплантата, но без проникновения внутрь последнего. Третий вид — так называемый контактный остеогенез — получил название «оссеоинтеграция». Этот вид реакций, по мнению Бранемарка, наблюдается при применении пори­стых имплантатов. Механизм оссеоинтеграции связан с химическими и биохими­ческими процессами, происходящими в пограничной зоне имплантат — кость при взаимодействии окисного слоя титана с остеоидной тканью, в котором важ­ную роль играют протеогликаны. При третьем виде реакции наблюдается прони­кновение костной ткани внутрь имплантата.

Первый вид реакций характерен для имплантатов из сплавов благородных металлов, сплавов кобальта, хрома и молибдена; второй — для непористого ти­тана и его сплавов, углерода, сапфира и др., третий — для биокерамики и гидро-ксилапатита, пористых сплавов. Следует отметить, что на разных поверхностях одного и того же имплантата могут возникать реакции различного характера. Это в первую очередь наблюдается в пористых материалах.

Рассматривая роль протеогликанов в процессах оссеоинтеграции, следует исходить из того, что они вместе с коллагеном образуют основное вещество вне­клеточного матрикса соединительной ткани. Протеогликаны представляют со­бой полианионные молекулы большой массы, содержащие гликозамины, состоя­щие из гексозаминов и гексуроновых кислот, ковалентно связанные с полипеп-тидным остовом. Наиболее характерное свойство различных протеогликанов состоит в том, что они как полианионы притягивают и прочно связывают катио­ны во внеклеточном матриксе. Поливалентные катионы (Са²^) обеспечивают агрегацию протеогликанов. Поскольку протеогликаны существуют в тканях в виде агрегатов, то очень важна координация синтеза и компонентов. В настоя­щее время существует предположение об информационно-регуляторной роли гликозаминогликанов в обмене протеогликанов и клеточной дифференцировке.

Установлена также зависимость качественного и количественного состава компонентов матрикса от нагрузки органа. Например, выявлены значительные различия в качественном составе гликозаминогликанов и интенсивности их об­мена в нагруженных и ненагруженных отделах сустава |Slowman, Brand, 1986]. Эти данные позволяют глубже понять различия оссеоинтеграционных процессов, происходящих в нагруженных и ненагруженных имплантатах в пе­риод их приживления.

При всей сложности структурных связей имплантата с окружающими тка­нями эта система является лишь биотехнической моделью натурального паро-донта. Однако их сравнение (табл. 4) позволяет более глубоко проанализиро­вать возможность использования имплантатов, а также их роль и значение при ортопедическом лечении.

Таблица 4. Сравнительные данные о морфологии и функции пародонта и его модели имплантат—кость—десна

Сравниваемые признаки

Пародонт

Модель пародонта имплантат-кость—десна (имплантат с окружающими тканями)

Общая харак­теристика Строение лун­ки Характер свя­зи корня с костью аль­веолы

Структура зубодеснево-го соедине­ния

Морфологическая и функциональная общность комплекса тканей: перио-донта, кости, альвеолы, десны с над­костницей и тканей зуба

Лунка образуется в процессе формирова­ния корня зуба. Внутренняя поверх­ность стенок альвеол состоит из ком­пактной кости. Здесь находятся мно­гочисленные отверстия,особенно вбли­зи дна, через которые проходят крове­носные сосуды и нервы

Волокна периодонта с одной стороны переходят в цемент корня, с другой — в альвеолярную кость, образуя свя­зочный аппарат, который состоит из большого числа коллагеновых воло­кон, собранных в пучки, между кото­рыми располагаются сосуды, нервы, клетки, межклеточное вещество. Ос­новной функцией волокон периодонта является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее на кост­ную ткань альвеолы, нервно-рецеп-торный аппарат и микроциркулятор-ное русло периодонта

В норме имеется зубодесневое соедине­ние, структуру которого объясняют по-разному.

Первый вариант объяснения: поверх­ностные клетки соединительного эпи­телия имеют гемидесмосомы и связаны с кристаллами апатита поверхности зуба через тонкий зернистый слой органического материала. Второй вариант: между эпителием и поверх­ностью зуба существует физико-хими­ческая связь. Адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба осущест­вляется за счет макромолекул десне-вой жидкости

Искусственно созданная биотехниче­ская система, состоящая из биои­нертного или биоактивного материа­ла, структурно и функционально вступающая в связь с костной тка­нью, надкостницей и слизистой обо­лочкой (биотехническая система имплантат—кость—десна)

В большинстве случаев создается хи­рургическим путем. Внутренние стенки костного ложа состоят из губчатого вещества, резко отлича­ющегося по механическим свойствам от компактной кости

В зависимости от материала и его структуры, условий приживления возможны следующие виды связей имплантата с окружающей тканью:

корневая часть имплантата окруже­на соединительнотканной капсулой;

соединительная ткань проникает в поверхностный слой имплантата;

костная ткань и имплантат обра­зуют соединение по типу анкилоза на небольшом расстоянии от по­верхности имплантата; костная ткань и имплантат образуют ан­килоз за счет прорастания тканей всей толщины имплантата

Существует мнение о возможности образования эпителиального при­крепления в пришеечной области имплантата. Гемидесмосомы обна­ружены в пограничной зоне имплан­тат—десна при применении зубных имплантатов из виталиума, титана, карбона, эпоксидной смолы, сапфи­ра. Есть данные о том, что эта тонкая структура формируется в те­чение 48 ч после имплантации (Swope и James). Закономерности формирования эпителиального при­крепления и его надежность как биологического барьера нуждаются в дальнейшем изучении

Функции паро­донта: барьерная

Барьерная функция заключается в обес­печении надежной защиты и устойчи­вости к инфекциям и интоксикациям. Она определяется: 1) способностью эпителия десны к ороговению; 2) боль­шим количеством и особенностями на­правления пучков коллагеновых воло­кон; 3) тургором десны; 4) состоянием мукополисахаридов соединительно-тканных образований пародонта; 5) особенностями строения и функции физиологического зубодесневого кар­мана; 6) антибактериальной функцией

Барьерная функция тканей, окружаю­щих имплантат и вступающих с ним во взаимодействие, существует, поскольку способность эпителия десны к ороговению сохраняется, тургор десны имеется, мукополиса-хариды соединительнотканных образований в зоне около имплан­тата выявляются, эпителиальное прикрепление существует, антибак­териальная функция слюны не на­рушается, лаброциты и плазмати­ческие клетки встречаются

Продолжение гоблу 4

Сравниваемые признаки

Пародонт

Модель пародонта имплантат— кость—десна (имплантат с окружающими тканями)

трофическая рефлекторная регуляция жевательного давления пластическая

амортизирую­щая

слюны в связи с наличием в ней биологически-активных веществ (ли-зоцим, ингибин); 7) наличием лаб-роцитов и плазматических клеток, иг­рающих важную роль в выработке аутоантител

Трофическая функция пародонта состо­ит в обеспечении нормального питания и обмена веществ в тканях за счет ней-рогуморальных механизмов, где ка­пилляр с участком контактирующей с ним ткани рассматривается как структурная и функциональная еди­ница трофики тканей

Осуществляется за счет многочислен­ных нервных окончаний, имеющихся в пародонте. Раздражение рецепторов передается по разнообразным реф­лекторным магистралям

Пластическая функция пародонта за­ключается в постоянном воссоздании его тканей, утраченных в ходе физио­логических или патологических про­цессов.

Выполняют эту функцию цементо- и ос­теобласты. Определенную роль играют и другие клеточные элементы: фиб-робласты, лаброциты, а также состоя­ние транскапиллярного обмена

Амортизирующая функция пародонта состоит в ослаблении и смягчении же­вательного давления и защите от травмы тканей зубной альвеолы сосу­дов и нервов периодонта.

Она обеспечивается за счет физико-меха­нических свойств волокон периодонта, жидкого содержимого и коллагенов межтканевых щелей и клеток, а также изменения объема сосудов

Трофическая функция тканей, связан­ных с имплантатом, резко отлича­ется от трофической функции пародонта. Она обеспечивается системой кровоснабжения и иннер­вации костной ткани и десны

Следует полагать, что рефлекторная регуляция жевательного давления тканями, окружающими имплантат, существует, но снижена, поскольку отсутствует периодонт с его рецеп-торным аппаратом. Однако нервные сплетения, находящиеся в костной ткани, могут участвовать в выпол­нении этой функции. Это положение нуждается в проверке

Пластическая функция тканей, ок­ружающих имплантат, сохранена. Остеобласты обнаруживаются в костной ткани, прилегающей к им-плантату

Амортизирующая функция тканей, окружающих имплантат, практиче­ски отсутствует, ее можно создать лишь искусственно путем введения в конструкцию имплантата аморти­заторов. Некоторую амортизирую­щую функцию приписывают соеди-нительнотканной капсуле, окружаю­щей имплантат, но роль ее в этом процессе ничтожна

Примечание. Данные по морфологии и функции пародонта приведены по В. С. Иванову (1981),

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Проводя обследование больных по традиционной схеме (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторно-инструментальные исследования), необходимо обратить внимание на следующие особенности. Опрос больных сле­дует сочетать с анкетированием, которое позволит получить ответы на вопросы, имеющие первостепенное значение для определения общих показаний и противо­показаний к имплантации. Так, может быть предложена следующая схема опро­са пациентов.

Ф. И. О.

Возраст

Домашний адрес, телефон

Имеется ли у Вас наследственная отягощенность? да, нет

Перенесенные заболевания

Имеются ли заболевания опорно-двигательного аппарата,

кроветворной или эндокринной систем?

Болели ли вирусным гепатитом когда

Измеряли ли уровень сахара почему

Бывают ли боли в области сердца

Бывают ли гнойные воспалительные процессы на лице

Кровоточат ли у Вас десны

Зубы подвижны или нет

Как давно Вы это заметили

Как заживают раны, порезы

Отмечается ли сухость во рту

Когда Вам удалили последний зуб

Какова причина удаления (кариес, заболевание пародонта, травма, другие причины)

Как перенесли удаление зубов

Как протекает менструальный цикл

Имеется ли у Вас повышенная чувствительность к лекарствам

Связана ли работа с действием профессиональных вредностей да, нет

Нет ли у Вас привычки скрежетать зубами, особенно ночью да, нет

Пользовались ли ранее зубными протезами (съемными, несъемными) да, нет

С особенностями ортопедического лечения с применением зубных протезов на имплантате озна­комлен. Обязуюсь выполнять все предписания врача. Даю согласие на ортопедическое лечение с применением имплантации (Подпись)

Заключительную часть анкеты заполняют после окончания обследования и установления возможности осуществления.

На основании данных анкеты и последующего обследования можно опреде­лить общее состояние организма больного и возможную реакцию на имплантат. Если этих данных окажется недостаточно, то следует направить больного на консультацию к соответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключение участкового терапевта или семейного врача о состоянии здоровья больного.

При осмотре зубов и рта следует обратить особое внимание на признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютными или относительными противопоказаниями к имплантации. К ним относят генерализованный пародон-тит или пародонтоз, выраженную деформацию окклюзионной поверхности зуб­ного ряда, макроглоссию, заболевания слизистой оболочки полости рта, ново­образования, дефекты челюстных костей после перенесенного остеомиелита, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и др.

Из инструментально-лабораторных исследований зубочелюстной системы обязательными являются обзорная рентгенография, ортопантомография или те­лерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены в стандарт­ных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения верти­кальных размеров от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюст­ных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала—на нижней.

Ряд методов исследования используют для оценки функционирования имплантатов: пробу Шиллера — Писарева для оценки состояния десны у оставшихся зубов и вокруг имплантата — измерение глубины десневой борозд­ки у имплантата; измерение количества десневой жидкости с подсчетом количества лейкоцитов.

С целью оценки функционирования имплантатов применяют также рент­генологические методы. Снимки получают сразу после имплантации, через 3, 6 и 12 мес, а затем через год при динамическом наблюдении за больными. Оценка имплантатов может быть осуществлена с помощью показателей функционирования имплантата (ПФИ) [Миргазизов М. 3., 1984]:

1 — имплантат неподвижен или подвижен в пределах физиологической податливости тканей, воспаление десны и костный карман отсутствуют;

0,75 — наблюдается периодически возникающая подвижность имплантата I—II степени, появление и исчезновение воспаления десны, костный карман отсутствует (стадия компенсации);

0,5 — постоянная подвижность имплантата I—II степени, образование костного кармана (стадия субкомпенсации);

0,25 — подвижность имплантата 111 степени, выраженный костный карман (стадия декомпенсации);

О — полное исчезновение окружающей имплантат костной ткани и выталки­вание его из челюсти траву ляц^ями. 4

Пользуясь этими показателями, можно оценить эффективность имплан­таций, а также сроки функционирования тех или иных имплантатов при ортопедическом лечении. Так, поданным В. Н. Олесовой (1986), при применении двухмоментной методики имплантации цилиндрических имплантатов из титана в качестве дистальной опоры мостовидного протеза через 2 года показатели функционирования имплантатов 1—0,75 установлены у 83,4%, 0,5—у 16,6% больных. Отторжение имплантатов (показатель равен 0) произошло у 5,8% больных.

Кроме перечисленных методов исследования зубочелюстной системы, при протезировании больных с использованием имплантатов широко используют изучение диагностических моделей челюстей, которое позволяет оценить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, а также уточнить конструкцию имплантата и протеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ

Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, очень узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения больных с использованием имплантатов. В связи с этим желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода. Когда говорят об успешном лечении 80—90% боль­ных, создается впечатление о широком примен