Постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат»

Артикулятор «Гнатомат» выпускает фирма Jvoclar (ФРГ). Индивидуаль­ные особенности скольжения зубных рядов записывают внутриротовым мето­дом с помощью восковых базисов с валиками при передней и боковых окклю-зиях.

В «Гнатомате» имеются свободно подвижная ось и суставные головки, в ре­зультате чего нет препятствий для динамической окклюзии (рис. 129, см. вклей­ку). Цоколь модели оформляют так, чтобы боковые поверхности были перпенди­кулярны основанию. Высота обеих моделей не должна превышать 5—8 см. Моде­ли могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит, а по периферии имеется съемный бортик и таким образом получается формочка для отливки моделей.

На модели верхней челюсти должны быть отмечены резцовый сосочек, боль­шая небная складка, вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, на модели нижней челюсти — вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, границы нижнечелюстных бугорков.

После определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиоло-гическим методом и притирки окклюзионных валиков в полости рта приступают к фиксации моделей в артикулятор. С этой целью необходимо установить балан­сир в верхней части артикулятора таким образом, чтобы двойной конец вилки был обращен вниз, и укрепить нижнюю модель, расположив вилку с обеих сто­рон от уздечки нижней губы, а крылья балансира — симметрично с ориентацией на ретромолярные бугорки, по верхнему краю последних, как показано на рис. 130. Затем балансир необходимо снять, соединить модели с помощью при-кусных валиков, фиксирующих центральное соотношение челюстей, укрепить в артикулятор верхнюю модель и подвесить пружины (рис. 131).

" Постановку зубов начинают с верхней челюсти. С этой целью удаляют бази­сы с окклюзионными валиками. На верхнюю модель изготавливают новый воско­вой базис с небольшим валиком. На восковой базис переносят ориентиры резцо­вого сосочка и большой небной складки. Положение центральных резцов опреде­ляется резцовым сосочком, их ставят впереди него. Многие авторы [Lawson, 1960; Morthone, 1963; У Тей Саун, 1970] считают возможным использовать рез­цовый сосочек в качестве ориентира для постановки центральных резцов. Они полагают, что центральные резцы должны быть поставлены кпереди от резцово­го сосочка на расстоянии 8—10 мм. Клык выставляют у наружного края боль­шой небной складки на расстоянии 2 мм от ее наружной границы. Боковой резец устанавливают между ними (рис. 132). Симметричность постановки передних зубов проверяют с помощью постановочной матрицы, которую вставляют в ниж­нюю часть артикулятора. Затем расставляют нижние клыки в контакте с верх­ними вторым и третьим зубами.

С целью постановки нижних боковых зубов используют постановочную мат­рицу, которую помещают в верхнюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отношению к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от передних верхних краев клыков до внутренней и наружной поверхности ниж-

нечелюстных бугорков. При этом постановочная матрица своим нижним краем касает­ся дистальных скатов ниж­них клыков (рис. 133). Е. Paund (1957) произвел измерения на моделях и че­люстях людей и установил некоторые анатомо-топогра-фические закономерности, которые используют при по­становке искусственных зу­бов. 1. Линия, проведенная между дистальной поверх­ностью клыка и серединой верхнего края нижнечелюст­ного бугорка, соответствует вершине альвеолярного от ростка нижней челюсти. 2. Челюстно-подъязыч-ная линия, соответствующая внутренней границе позади-молярного треугольника, на­ходится в одной плоскости с язычной поверхностью по­следних моляров нижней че­люсти. 3. Две линии, проведен­ные от медиального края буг­ра клыка к внутренней и на­ружной поверхностям ретро-молярного бугорка, образуют треугольник, в пределах ко­торого располагаются жева-тельные_ зубы. Треугольник, известный в литературе как треугольник Паунда, используют при по­становке жевательных зубов для определения щечно-язычного положения в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован. Коренные зубы так при­легают к постановочной мат­рице, что первые премоляры контактируют щечными буг­рами, вторые — обоими буг­рами, первые и вторые моля­ры — тремя буграми. После того как поставле­ны нижние коренные зубы,

Рис. 130. Укрепление модели нижней чглюсти и тикуляторе.

Рис. 131. Укреплени- :\i.;,,l.iu иерхнсн чс.^к.нчи и с1|>-тикуляторе.

14 Руков. но ортоп. стом. 385

Рис. 132. Расстановка передних \ топе.

Рис. 133. Расстановканижних жевательных зубов в артикуляторе.

удаляют матрицу,устанавли­вают верхнюю модель и по нижним жевательным зубам ставят зубы верхней челю­сти. Последними устанавли­вают нижние резцы (рис. 134). Независимо от метода определения центрального соотношения челюстей поста­новку искусственных зубных рядов необходимо произво­дить на новых восковых ба­зисах с небольшими по объе­му (3—4 мм) валиками* Ба­зисы с окклюзионными вали­ками, на которых определяли центральное соотношение че­люстей, должны находиться у техника до окончания рабо­ты, так что в случае обнару­жения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена — врача или техника. Конструирование базисов протезов для нормализации речевой функции Четкость произношения, членораздельность и свобода речевого акта играют исклю­чительно важную роль и яв­ляются непременным усло­вием эффективного протези­рования. Многие стоматоло­ги указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубоче-люстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедичес­кой стоматологии изучена крайне недостаточно, что за­трудняет возможность науч­но обоснованного ортопеди­ческого лечения больных, у которых нарушена речь, вследствие потери зу­бов. Ортопедическая стома­тология обладает широкими возможностями для восста-

Рис. 134. Законченная постановка искус­ственных зубов в артикуляторе.

новления целости зубных рядов. Одна­ко, как показывает опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весь­ма часты случаи ее неполноценного восстановления. Повышение эффек­тивности ортопедического лечения в плане восстановления речи возможно лишь при условии, если конструирова­ние протезов будет основано на всесто­ронних знаниях закономерностей арти­куляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словооб­разование в связи с протезированием зависят не только от того, как постав­лены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной вы­соты, уровня расположения окклюзи-онной поверхности и т. д., значение каж­дого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи за­нимались В. А. Богородицкий (1930), Л.В.Щерба (1931),Е.Д.Бондаренко (1958), К. В. Рутковский (1970),3. В. Лу-дилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H. Fretz (1960), G. Lieb (1962) и др. С целью изучения речи применяются различные методы исследования: аку­стические, графические, спектрографические, соматические, аудиторские и др. Наиболее простым методом экспериментальной фонетики, приемлемым при про­тезировании, является метод палатографирования. Палатография — это запись отпечатков контактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пластинки штампуют базис­ную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом пластинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки — фонемы. При этом язык касается различных участков не­ба, оставляя на нем след. После этого пластинку извлекают из полости рта, стек­лографом очерчивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопо­ставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной речью, описанными в литературе В. А. Богородицким (1930) и Л. Г. Скалозубом (1963). 3. Ф. Васи­левская (1971) на основании палатограмм и прослушивания произношения зву­ков Т, Д, Н производила «правку протезов» на восковых базисах и вывела сред­ние палатограммы зон артикуляции согласных звуков. Следует, однако, при­знать, что сама нормативность палатограмм весьма условна, так как нет точных критериев соответствия нормативности палатограммы и акустического эффекта при фонации: сколько людей — столько и палатограмм. Даже палатограммы од­ного звука у одного и того же человека могут различаться в зависимости от ин­тенсивности артикуляции, эмоциональной настроенности, толщины базиса, фик­сации протеза и т. д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспо­могательный метод оценки и контроля фонетической эффективности протезов, который в последние годы почти не применяют. В связи с этим представляют ин­терес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить постановку искусственных зубных рядов.

14*

F. Weir (1958) отмечает, что дефект в произнесении звуков Б, П, М указыва­ют на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмер­ное выдвижение вперед. Неразличимые звуки Ф и В свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком коротки или нижние высокие и излишне выдви­нуты вперед.

L. Alien (1960) указывает, что обычно приходится наращивать воск вокруг первого моляра, около передних зубов и на участке резцового сосочка. К. В. Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использова­нием речевого акта. У обследуемых на 1,5—2 мм укорачивают край протеза, После уточнения его размягченным восковым валиком толщиной 2—3 мм боль­ному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательно­сти. Для удобства наблюдения края протезов условно делили на 6 зон. Размяг­ченный восковой валик укрепляли на протезе горячим шпателем по зонам в по­рядке их расположения. Исследовали все гласные и согласные звуки русской речи. Таким путем были получены схемы формирующего воздействия артику­ляции отдельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса протеза — одна из основных проблем фоне­тического аспекта протезирования. Так, А. Э. Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пла­стиночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгель-ного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза.*•

К. Нааке (1958), Е. Pound (1962), Р. Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут играть важную роль в обеспече­нии четкости произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пла­стинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек и т. д.

Касаясь деталей моделирования искусственного неба, R Devin (1960) ука­зывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, посколь­ку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных протезов значительно чаще других проис­ходит нарушение произнесения звуков С и 3. Фонемы С и 3 являются основными фонетическими пробами, в соответствии с которыми уточняют постановку перед­них зубов. Н. В. Калинина (1979) указывает, что щелевые переднеязычные твер­дые звуки С и 3 произносят следующим образом: кончик языка упирается в ниж­ние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности премоляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме же­лобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узо­сти щели зависит четкость, чистота согласных звуков С и 3. Если щель сделать несколько шире, то согласный звук С получится менее отчетливый, со свистя­щим шумом. Фонемы С и 3 произносят при поднятом мягком небе, которое за­крывает доступ воздуха в носовую полость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки С и 3 произносят при дополнительном подъеме средней части языка к твер­дому небу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие звуки С и 3 в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепеля­вости.

Данные литературы и результаты собственных наблюдений позволяют счи­тать, что основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание оптимального орального и вестибулярного пространства, по­скольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и язы­ка. С целью обеспечения нормальной фонации необходимо тщательно опреде­лить размеры и форму всех зубов, главным образом передних. Форма зубной ду-

Ш

ги определяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эсте­тическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верх­ней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев жела­тельно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходиться уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и моляров, придавать им на этих уча­стках вогнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естественных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки — умеренно выраженный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контакти­ровать с подлежащими тканями и быть достаточно тонким. Необходимо строго следить за тем, чтобы зубные дуги не были сужены, а небная пластинка — утол­щена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказывается на фонации гласных звуков А, О, У, Э, И и соглас­ных Р, Л, С, 3, Ц, Ч. Для произнесения фонем Л, Т, Д, С, 3 особенно важно опти­мальное медиодистальное положение фронтальных зубов, для Ф, В, кроме того, их вертикальное взаиморасположение. Объем и рельеф ретраинцизивного участ­ка функционально важны для произнесения всех согласных звуков. Конструиро­вание протезов с использованием фонетических проб можно отнести к наиболее современному функциональному методу моделирования протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуального протезирования.