Изготовление и применение индивидуальных ложек из пластмассы

В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не из­готавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным слепоч-ным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, изготов­ленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика изготовле­ния ложек предусматривала наличие пространства для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большое количество слепочных материа­лов и гипс уже не используется для получения функционально-присасывающих­ся слепков, ложки изготавливают непосредственно на моделях. При такой мето­дике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматри­вается, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не кро­шатся, не рвутся, поэтому толщина слепка может быть минимальной. При исполь-вании этих масс индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные слепоч-ные материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта мо­гут отставать от восковой ложки. Ложки изготавливают на модели, полученной по анатомическому слепку из пластмассы «Карбопласт», выпускаемой промыш­ленностью специально для этой цели.

После обследования больного, у которого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических слепков. Этот этап включает: подбор стандартной ложки, выбор слепочного материала, установку ложки со слепочным материа­лом на челюсти, оформление краев слепка, выведение слепка, оценку слепка.

С целью получения анатомического слепка подбирают стандартную метал­лическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из сэтепочных материалов применяют термопластические или альгинатные массы, а также гипс. Нужно отметить, что термопластические массы не дают четкого отображения переходной складки, поэтому их применение нецелесооб­разно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использо­вать альгинатные слепочные материалы. Однако при выраженной атрофии, ког­да необходимо расправить подвижную слизистую оболочку или переместить подъязычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного гребня без-зубов нижней челюсти, применение этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях целесообразно использовать гипс.

При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков, осложненной «болтающимся гребнем», слепок должен быть получен без давле­ния и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдави­ли гребень. С этой целью возможно применить альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед получением слепка стандартную ложку (ее края) целесообразно ин­дивидуализировать. С этой целью по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают к краю горячим шпателем и, вве­дя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Уча­стки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

Рис. 112. Индивидуальные лож­ки-базисы для верхней (А) и нижней (б) челюстей.

После этого ложку со слепочной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают челюсти и оформляют края активными и пассивными способа­ми (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач паль­цами массирует его щеки и губы). После структурирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта. При оценке слепка обра­щают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными бугра­ми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Затем получают анатоми­ческий слепок с челюсти. Химическим карандашом на слепках отмечают грани­цы будущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лаборато­рию для их изготовления.

Сначала на модели химическим карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до переходной складки слизистой оболочки, модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают нужное коли­чество пластмассы «Карбопласт» и по достижении тестообразной консистенции из нее делают толстую пластинку по форме верхней или нижней челюсти, кото­рую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусоч­ков пластмассового теста делают ручку, располагая ее перпендикулярно поверх­ности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев слепков. Если на нижней челюсти атрофированный альвеолярный отросток и границы протезного ложа получились узкими, то ручку изготавливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке пальцы вра­ча не будут деформировать края слепка при удержании его на челюсти (рис. 112). В отсутствие карбопласта такие ложки можно изготовить из протак-рила или редонта.

После затвердения пластмассы (10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края со­ответствовали границам, очерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм. При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточ­ной объемности края слепка.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ло­жек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключает­ся в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному пред­лагают производить различные движения языком, губами, глотательные движе­ния и т. п. При смещении ложки ее 'укорачивают в определенных местах.

При глотании смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Во избе­жание этого ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю в зоне 1, как показано на рис. 113.

При широком открывании рта и вытягивании губ смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю, в зоне 2, в зависимости от того, где она сбрасывается, сзади или спереди.

Рис. 113. Последовательность припасовки индивидуальной ложки-базиса на нижней (б) и верхней (а) челюстях. Объяснение в тексте.

При облизывании верхней губы языком последний, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую и правую челюст-но-подъязычные мышцы. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удли­нена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком язы­ка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необ­ходимо укоротить в зоне 4. Смещение ложки в этих случаях происходит в резуль­тате напряжения мышцы языка и дна полости рта. Укорочение ложки сле­ва устанавливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и нао­борот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сме­стится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Слепочная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до пассивно-под­вижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1—2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функ­циональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном слу­чае ее укорачивают на следующих участках: глотательное движение — зона 1, широкое открывание рта — зона 2, всасывание щек — зона 3, вытягивание губ — зона 4.

Необходимо отметить, что в методике, предложенной Herbst, есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челюсти изготавливать протезы с рас­ширенными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с" челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не расширенными грани­цами.

По нашему мнению, функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно ниж­ней) с такой точностью, как рекомендует Herbst, нецелесообразно из-за умень­шения границ ложек. Считаем, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движений нижней челюсти.

ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ПРИСАСЫВАЮЩИХСЯ СЛЕПКОВ (ОТТИСКОВ) -

В экспериментах было доказано, что степень сдавления слизистой оболочки протезного ложа слепочными материалами различна; альгинатных масс 20%, силиконовых, тиоколовых и цинкоксидгваяколовых 40—60%, термопластиче­ских до 80% [Абдурахманов А. Ш., 1985]. Анализ качества изготовленных про­тезов и степень их фиксации показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую^слизистую оболочку на 50% ее компрессионных возможностей. Следовательно, лучшими материалами для получения слепков беззубых челюстей являются сиэласт, тиодент и дентол.

Общеизвестно, что слепки можно получать с применением давления и без него, однако как регулировать это давление, какую применять силу — вопрос очень сложный. По нашему мнению, получение слепков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. С этой целью используют имеющиеся у больного протезы или изготавливают прикусные ва­лики на жестких' ложках.

Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при тяжелых степенях атрофии можно добиться с помощью слепочного материала дентола. К его достоинствам относится также возможность повтор­ного нанесения нового слоя массы на отвердевшую поверхность слепка. При этом наблюдаются прочные соединения второго слоя с первоначальным. Мето­дика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок из денто­ла, оформляя его края активным (используя функциональные движения) и пас­сивным способом. Слепок выводят из полости рта, вновь размешивают неболь­шую порцию дентола и тонким слоем наносят по краю слепка и в области линии А (рис. 114). Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивными способами. При использовании такой методики получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями и эффект функционального присасывания уве­личивается в 3—5 раз (рис. 115).

Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо получить разгружающий общий слепок, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае в отсутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошей фиксации протезов можно достичь, получая слепки с помощью дентола или сиэласта.

На нижней челюсти качественные протезы с успехом можно изготавливать по слепкам, полученным с помощью термопластичного слепочного материала «Дентафоль». С этой целью после припасовки индивидуальной ложки размяг­чают валик массы «Супрофиис», входящий в комплект указанного слепочного материала, и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирова­ния краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тка­ней дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к получению окончательного слепка. С этой целью используют массу, находящуюся в метал­лическом сосуде, разогревая ее до температуры 50—55 °С. Расплавленную мас­су наносят кисточкой на всю поверхность предварительно высушенной ложки,

которую после этого вводят в рот и прижимают к челюсти, предлагая больному произво­дить различные функциональ­ные движения губами, языком и т. п. (рис. 116). В случае необходимости жидкий дентафоль можно нано­сить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет точно отражать рельеф протез­ного ложа. Поскольку дента­фоль в полости рта полностью не отвердевает, то перед удале­нием слепка изо рта ложку ин­тенсивно охлаждают холодной водой. Модель отливают обще­принятым способом. С целью отделения слепка модель по­гружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дента­фоль расплавляется и поднима­ется на поверхность воды. Применяя дентафоль для получения слепков с нижних беззубых челюстей с атрофией 1 и III степени по Келлеру, мож­но получить эффект функцио­нального присасывания поряд­ка 3—4 кг, а при II и IV степени атрофии — 400—600 г. Достоин­ство дентафоля в том, что он — материал пролонгированного действия, в связи с чем при его использовании можно функцио­нально оформить края слепка. Кроме того, слепок можно не­однократно вводить в полость рта, добавляя новые порции с целью коррекции. Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суп-пли, тактику необходимо изме­нить. Получение анатомическо­го слепка было описано выше. После припасовки ложки в по­лости рта в ней на уровне «бол­тающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1— 2 мм и фиссурным бором созда­ют несколько отверстий, для то­го чтобы слепочный материал на этом участке мог свободно

Рис. 114. Зоны нанесения второго слоя слепочного материала (схема). а — по вестибулярному краю; б — по дистальному краю.

Рис. 115. Слепок с верхней челюсти, полученный с применением дентола.

Рис. 116. Слепок с нижней с применением дентафоля.

челюсти, полученный

выходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону. Слепоч-ным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы.

После получения слепка приступают к его оценке. Следят за качеством оформления и объемностью его краев, а также за тем, чтобы на отдельных уча­стках не был продавлен слепочный материал. Не допускается наличие воздуш­ных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

Н. В. Калинина (1979) описывает методику получения оттисков с дифферен­цированным давлением на подлежащие ткани, которая заключается в следую­щем. С помощью тщательно подобранной стандартной ложки для беззубой че­люсти или старого протеза, откорректированного термопластичной массой, по­лучают предварительный оттиск, используя для этого при плотной слизистой оболочке термопластичную массу Вайнштейна, при других типах слизистой обо­лочки — эвгенолоксицинковую пасту. Для того чтобы избежать чрезвычайной компрессии тканей протезного поля, употребляют хорошо разогретую термопла­стичную массу, а ложку заполняют ею без избытка. При снятии предварительно­го оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокла­дывают тонкую фольгу. По периферии толщину фольги уменьшают и сводят на нет. Такая изоляция должна быть создана в области небного валика (торуса) и экзостозов на участках подвижной слизистой оболочки, а также при значитель­ной атрофии челюстей на участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Считаем нужным подчеркнуть, что изоляцию слизистой оболочки в указан­ных выше зонах следует производить до получения оттиска. Такая изоляция противопоставляется той манипуляции, которая выполняется в области небного валика или на других участках протезного поля общепринятым способом.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разобщением, выполняемым в лаборатории, заключаются в том, что сохраняется ослабленный контакт базиса протеза с разгруженными участками слизистой оболочки. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давле­ния на протезное ложе, которое может возникнуть во время жевания пищи. Неполное же прилегание протеза к отдельным участкам протезного ложа отри­цательно сказывается на его фиксации и, кроме того, может способствовать возникновению гиперплазии слизистой оболочки.

Подготовив и припасовав ложку, приступают к функциональному оформле­нию ее краев с помощью валика из термопластичной массы, начиная с тех уча­стков, где проявляется наибольшая активность мышц. Каждый участок ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластичную массу. Не­обходимо предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъязычной области и дистального отдела неба, как это рекомендует Herbst (1964), а на всем протяжении периферии протезного ложа. Применяя функцио­нальные пробы, следует предостеречь больного от форсированных движений.

Перед снятием функционального оттиска ложку для верхней челюсти пер­форируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствую­щей середине твердого неба. Перфорация ложки требует для удаления избытка оттискного материала при разгрузке срединного участка неба. Окончательный оттиск снимают эвгенолоксицинковой пастой, которая отображает разгружен­ные зоны при минимальном давлении. С области же альвеолярного отростка сле­пок снимают со значительным пальцевым давлением. Полученный функциональ­ный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластичной массой. Полоску воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм прикрепляют к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3—5 мм.

Рис. 117. Виды имплантатов (а—з)

После получения модели воск убирают, а на модели остается четкая грани­ца — функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зо­на протеза. Методика получения оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки в этой области.

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1964), П. Танрыкулиев (1975) предла­гают не только получать функционально-присасывающий оттиск, но и наклады­вать оттискной материал на наружную поверхность ложки или протеза и таким образом моделировать эту поверхность базиса протеза. М. А. Нападов и А. А. Сапожников назвали свою методику функционально-тонической и исполь­зовали с этой целью оттискной материал пролонгированного действия «Орто-кор». П. Танрыкулиев называет указанный метод объемным моделированием. Авторы указывают, что применение этой методики позволило моделировать про­тез в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. Форма базиса протеза, изготовленного по функционально-тоническому оттиску, часто причудливая и не укладывается в наше представление о форме протезного бази­са. Однако после введения протеза в рот больные, как правило, дают ему высо­кую оценку, а процесс адаптации протекает быстрее и без осложнений. Функцио­нально-тоническая форма базиса обеспечивает фиксацию протеза нижней челю­сти в тех случаях, когда нельзя добиться функционального присасывания и несостоятельны силы адгезии.

С целью улучшения фиксации и стабилизации протезов на беззубых челю­стях широко применяют внутрикостные имплантаты (рис. 117) различной фор­мы и из разных материалов (см. главу 11).

ПОНЯТИЕ О СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОТЕЗОВ

.Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, а функция жевания достигает оптималь­ного уровня. В связи с этим проблема стабилизации протезов имеет большое практическое значение.

Изучение литературы по этому вопросу показывает, что даже ведущие со­ветские ученые, создатели руководств и учебников по ортопедической стомато­логии, не имеют единого мнения о сущности основных понятий «фиксация» и «стабилизация».

Е. М. Гофунг (1938) под термином «стабилизация» понимает устойчивость полных протезов во время жевания. Он считает, что важное значение для ста­билизации протезов имеют постановка зубов, создание кривой Шпее, соблюде­ние высоты бугров моляров и т. д.

Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман (1947) указывают, что «стабилизацией назы­вается устойчивость протеза при покое тканей протезного поля», а... «устойчи­вость протеза при динамике нижней челюсти называется фиксацией». Для того чтобы обеспечить устойчивость протеза, по их мнению, необходима специаль­ная методика получения слепка.

Из приведенных данных видно, что «стабилизация» по Е. М. Гофунгу иден­тична «фиксации» по Б. Н. Бынину и А. И. Бетельману. Однако во втором издании учебника «Ортопедическая стоматология» (1951) А. И. Бетельман дает другую трактовку терминам «фиксация» и «стабилизация».

Обращает на себя внимание также ошибочное отождествление понятий «фиксация» и «стабилизация», которые в русском языке обозначают различные явления. А. К. Недергин (1950) совершенно справедливо указывает, что некото­рые авторы по-разному не только объясняют понятие «стабилизация протезов», но и понимают практическое ее осуществление.

Изложенное выше свидетельствует о недостаточной теоретической раз­работке этого вопроса. Все теоретические исследования в области постановки и

артикуляции искусственных зубов и практические приемы, выработанные на основе результатов этих исследований, направлены на то, чтобы разрешить проблему стабилизации: сохранить устойчивость протеза при действии на него довольно значительных нагрузок — направить максимум сил жевательного давления в зону постоянной опоры. На практике этого редко удается достигнуть, если не обеспечена максимальная фиксация протеза.

Таким образом, для сохранения устойчивости протеза при его функциони­ровании необходимо создать определенные условия артикуляции зубов и добить­ся максимально возможной фиксации протеза на челюсти. Из этого следует, что надежная фиксация является одним из факторов, обеспечивающих достаточную устойчивость протеза.

Мы считаем, что многие неясные формулировки понятий «фиксация» и «ста­билизация», так же как и некоторые ошибочные оценки методов укрепления и придания устойчивости протезам, объясняются методическими ошибками. Хотя оба эти фактора действуют одновременно в тесной функциональной взаимосвя­зи, изучать их следует раздельно, поскольку для каждого из этих факторов су­ществуют самостоятельные условия и способы достижения.

В связи с этим следует остановиться на вопросе об устойчивости протезов на беззубых челюстях. Стабильность — это устойчивость какого-либо тела. Ста­билизация — обеспечение устойчивости, выполнение каких-либо работ с этой целью, в частности обеспечения устойчивости протеза при жевательных движе­ниях.

Физическое тело сохраняет устойчивость на площади опоры в тех случаях, когда проекция центра тяжести пересекает опорную поверхность в пределах площади опоры. Если на тело действует несколько сил, то их можно сложить, и конечный результат устойчивости будет зависеть от направления результирую­щей.

Устойчивость еще зависит также от силы трения между самим телом и опор­ной поверхностью, а также от ее формы. При небольшой силе трения устойчи­вость будет сохраняться, если результирующая всех сил жевательного давле­ния будет пересекать площадь опоры под прямым углом.

На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны.

1. Зона постоянной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и задним краем поверхности, проходящим по линии А. Если она имеет куполооб­разную форму, то будет наиболее благоприятна при различных отклонениях результирующей всех сил жевательного давления и устойчивость протеза будет хорошей. Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации про­теза, плоское — неблагоприятные.

2. Зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его вестибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном положении результирую­щей. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благоприят­нее условия для стабилизации.

На основании изложенного можно сделать следующий вывод: оптимальные условия для стабилизации протеза можно создать в том случае, если результи­рующая всех сил жевательного давления будет .направлена в зону постоянной опоры. Направление результирующей силы жевательного давления зависит от формы, положения и взаимодействия зубов.

Стабилизация определяется силой фиксации протеза, постановкой и арти­куляцией искусственных зубов. Основные условия стабилизации: 1) постановка зубов по гребню альвеолярного отростка с учетом межальвеолярных линий;

2) достижение множественных контактов зубов на всех этапах артикуляции. Ар­тикуляция зубов зависит (пятерка Ганау) от наклона суставного пути, резцово­го перекрытия, сагиттальных и трансверсальных кривых, наклона ориентировоч-

ной плоскости, высоты бугров. При этдм предполагается четкое взаимодействие всех пяти факторов. Расставляя искусственные зубы, множественные контакты при движениях нижней челюсти по отношению к верхней можно создать в том случае, если правильно сочетаются величины угла сагиттального суставного пути и угла сагиттального резцового пути с выраженностью сагиттальной, трансверсальной окклюзионных кривых и высотой бугров.