Тема 5. фармакотерапия приступа стенокардии и инфаркта миокарда
1. Теоретические вопросы
1.1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение, основные клинические формы ИБС.
1.2. Стенокардия, как одна из форм ИБС: патоморфологическая основа, патогенетическая сущность стенокардии, клинические проявления.
1.3. Пути фармакотерапевтического воздействия на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, их значение для рациональной фармакотерапии стенокардии.
1.4. Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения стенокардии.
· Характеристика препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде: механизм антиангинального эффекта, показания к назначению, побочные эффекты;
· Характеристика препаратов смешанного действия: механизм антиангинального эффекта, показания к назначению, побочные эффекты.
1.5. Цели фармакотерапии стенокардии. Основные препараты, применяемые для купирования и для профилактики приступа стенокардии.
1.6. Инфаркт миокарда, как одна из форм ИБС: определение, причины формирования, диагностические признаки.
1.7. Принципы фармакотерапии и лекарственные препараты, применяемые при инфаркте миокарда.
1.8. Мероприятия и препараты, применяемые для оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда в условиях стоматологической поликлиники.
2. Практические умения
2.1. Изучите таблицу 12. Сделайте вывод о вариабельности форм ИБС.
Таблица 12
| ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС | |||
| Клинические формы | Характеристика | ||
| Внезапная смерть (первичная остановка сердца) | Смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа при отсутствии признаков инфаркта миокарда | ||
| Стенокардия | Боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левую половину туловища, межлопаточную область | ||
| Стенокардия напряжения | Характерная боль, возникающая при физической нагрузке разной интенсивности | ||
| Впервые возникшая стенокардия напряжения | В течение 1 месяца со дня появления первого приступа стенокардии | ||
| Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) | Продолжительность более 1 месяца со дня появления первого приступа стенокардии | ||
| Прогрессирующая стенокардия напряжения | Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку | ||
| Спонтанная стенокардия (Принцметала) | Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, повышающими метаболические потребности миокарда, сопровождаются преходящими подъемами сегмента ST | ||
| Инфаркт миокарда | Ишемический некроз участка миокарда, обусловленный недостаточностью коронарного кровообращения (см. таблицу 16) | ||
| Постинфарктный кардиосклероз | Диагноз ставится не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда | ||
| Нарушения ритма сердца | С указанием формы | ||
| Сердечная недостаточность | С указанием формы и стадии |
2.2. Изучите рисунок 3. Сделайте вывод о патоморфологической основе и патогенетической сущности стенокардии.
| Спазм коронарных артерий | ® | Агрегация тромбоцитов ↑ | Венозный возврат ↑ | Напряжение стенки миокарда ↑ | Сократимость миокарда ↑ | АД ↑ | ЧСС ↑ | ||||||||||||||
| На фоне ограниченного стеноза (атеросклеротическая бляшка) | |||||||||||||||||||||
| Понижение коронарного кровотока | Усиление работы сердца и повышение потребления энергии и (или) кислорода | ||||||||||||||||||||
| ИШЕМИЯ | |||||||||||||||||||||
Рис.3. Патогенез ишемии миокарда
2.3. Изучите таблицу 13. Объясните механизмы действия препаратов, сделайте вывод об их значении для рациональной фармакотерапии стенокардии.
Таблица 13
| ПУТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК И ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ | |||
| Пути воздействия | Лекарственные препараты | Примечание | |
| Снижение потребности сердца в кислороде за счёт: | |||
| а) уменьшения работы сердца | Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.) | являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии | |
| Ивабрадин | эффективность изучается | ||
| б) изменения метаболизма миокарда | Триметазидин и др. | эффективность препаратов имеет слабую доказательную базу | |
| Увеличение коронарного кровотока | Дипиридамол | не применяется (синдром обкрадывания, низкая эффективность) | |
| Ментол (Валидол) | не эффективен | ||
| Снижение потребности сердца в кислороде и некоторое увеличение коронарного кровотока | Нитраты (нитроглицерин, изосорбидадинитрат, изосорбида-5 мононитрат) | являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии | |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и др.) | являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии | ||
| Молсидомин | применяется при невозможности назначения нитратов |
2.4. Изучите таблицу 14. Сделайте вывод о возможности оказания неотложной помощи пациенту со стенокардией на стоматологическом приёме.
| ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СТЕНОКАРДИИ | |||
| Цель | Группы препаратов | Препараты | |
| Купирование приступа стенокардии | нитраты | Нитроглицерин: таблетки для сублингвального приёма; спрей | |
| Изосорбидадинитрат: спрей (Изокет) | |||
| Профилактика приступа стенокардии | нитраты | Изосорбидадинитрат, изосорбида-5 мононитрат | |
| бета-адрено-блокаторы | Метопролол, бисопролол и др. | ||
| блокаторы медленных кальциевых каналов | Верапамил (ретардированные формы) | ||
| Нифедипин (ретардированные формы, амлодипин | |||
| сиднонимины | Молсидомин | ||
| брадикарди-ческие средства | Ивабрадин | ||
| кардио-протекторы | Триметазидин | ||
| Улучшение прогноза | статины | Аторвастатин и др. | |
| антиагреганты | Ацетилсалициловая кислота, клопидогрель | ||
| бета-адрено-блокаторы | Метопролол, бисопролол и др. |
2.5. Изучите таблицу 15. Выберите оптимальный препарат в соответствующей лекарственной форме для купирования приступа стенокардии; для профилактики приступа стенокардии.
Таблица 15
| ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ НИТРАТОВ И МОЛСИДОМИНА | |||||
| Лекарственный препарат / способ введения | Биодоступ-ность, % | Т1/2 | Пути выведения | Метаболизм | |
| Нитроглицерин | |||||
| сублингвально | 1-3 мин | Почки | Печень, стенка кишечника, кровь | ||
| внутрь | |||||
| трансдермально | 20-30 | ||||
| Изосорбидадинитрат | |||||
| сублингвально | 60 мин | Почки | Печень | ||
| внутрь | 4 ч | ||||
| Изосорбида 5- мононитрат | |||||
| внутрь | 5 ч | Почки | Печень | ||
| Молсидомин | |||||
| внутрь | 60-70 | 1-2 ч | Почки | Печень |
2.6. Изучите таблицу 16. Сделайте вывод о возможности диагностики инфаркта миокарда на приёме у стоматолога.
Таблица 16
| ИНФАРКТ МИОКАРДА | ||
| Определение | Инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, связанный с нарушением коронарного кровообращения, которое возникает в большинстве случаев вследствие тромбоза артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой | |
| Причины | Повреждение атеросклеротической бляшки (поверхностное: эрозия эндотелия; или глубокое: разрыв бляшки) приводит к гиперкоагуляции в области повреждения и формированию тромба (быстрому: часы; или замедленному: дни) | |
| Признаки: | ||
| клинические | Внезапно возникший приступ стенокардии, возможно более интенсивный, чем обычно, продолжающийся более 30 минут, не устраняющийся приёмом нитроглицерина | |
| электро-кардио-графические | Наличие зубца Q, подъём или депрессия сегмента S-T, отрицательный зубец Т | |
| лабораторные | Определение уровня белков и активности ферментов в крови: тропонины I и Т (3-8 час); КФК-МВ (3-6 час); АСТ (6-12 час); ЛДГ (12-24 час) |
2.7. Изучите таблицу 17. Объясните механизм действия лекарственных средств, применяемых при инфаркте миокарда.
Таблица 17
| ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА | |
| КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ТРЕВОГИ | |
| 1. Нитроглицерин под язык или в виде спрея | |
| 2. Морфин 2-4 мг внутривенно При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин до исчезновения боли или появления побочных эффектов | |
| 3. Меперидин (Промедол): возможная альтернатива морфину у пожилых лиц с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (брадикардия, тошнота) внутривенно по 2 мг каждые 2-3 мин до купирования боли или суммарной дозы 10 мг | |
| 4. При выраженном возбуждении: диазепам внутривенно 2,5- 10 мг | |
| ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА (РЕПЕРФУЗИЯ) | |
| 1. Антиагреганты: а) ацетилсалициловая кислота: нагрузочная доза 250 мг (150-25 мг), обычная таблетка (не кишечнорастворимая!), которую необходимо разжевать, далее по 150 мг/сут б) клопидогрель: нагрузочная доза 300 мг, далее по 75 мг/сут | |
| 2. Прямые антикоагулянты: а) низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 1 мг/кг под кожу живота 2 раза в сутки б) нефракционированный гепарин, внутривенно: первоначально 60 МЕ/кг, затем постоянная внутривенная инфузия под контролем АЧТВ | |
| 3. Активаторы фибринолиза (тромболитики). Введение этих препаратов способствует разрушению тромба и восстановлению коронарного кровотока. Рекомендуемое время введения тромболитиков: первые 1,5- 2 часа после появления болей; достаточно хорошие результаты отмечены при времени до 6-ти часов и заметно снижаются в период 6- 12 часов. Тромболитическая терапия обычно не проводится, если от начала болевого приступа прошло более 12-ти часов. Препараты: стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза | |
| ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ НЕКРОЗА | |
| 1. нитроглицерин внутривенно капельно под контролем АД | |
| 2. бета-адреноблокаторы: метопролол, атенолол, пропранолол: вначале внутривенно, затем внутрь | |
| УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА | |
| 1. Ингибиторы АПФ: исследованиями установлено, что ранняя терапия ИАПФ в остром периоде инфаркта уменьшает смертность больных, улучшает функцию левого желудочка, предупреждая развитие сердечной недостаточности (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) | |
| 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2: опыт их применения гораздо меньше, чем ИАПФ. Валсартан рассматривается как альтернативный препарат при непереносимости ИАПФ | |
| 3. Гиполипидемические препараты: статины (аторвастатин и др.). Эффективность статинов определяется не только их гиполипидемическим действием, но и наличием плейотропных эффектов. Показаны всем больным независимо от уровня холестерина. |
3. Профессиональные навыки.
3.1. К стоматологу обратился пациент, перенесший инфаркт миокарда. Он строго соблюдает рекомендации кардиолога и продолжает принимать метопролол 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 150 мг/сут ирамиприл 5 мг/сут, нитроглицерин по потребности. Пациенту необходимо удаление зуба. Какие осложнения этой операции стоматолог должен ожидать? Какова тактика стоматолога при этих осложнениях?
3.2. Пациент находится на приёме у стоматолога. Во время стоматологических манипуляций у пациента появились интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, чувство страха, небольшая одышка. Из анамнеза выяснилось, что он страдает стенокардией 2 года. Для устранения болей пациент воспользовался спреем нитроглицерина: боли незначительно уменьшились, но в целом состояние осталось прежним. Определите мероприятия неотложной медицинской помощи, проведение которых возможно в условиях стоматологической поликлиники.