Профилактика предраковых заболеваний

Впрофилактике предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ первостепенное значе­ние принадлежит устранению хронических, травмирующих слизистую оболочку факторов (острые края зубов, проте­зов, отложения зубного камня, разрушенные коронки зу­бов, явления гальванизма), борьбе с курением, предохра­нению от чрезмерной инсоляции и высушивания. Важным звеном профилактики предраковых заболеваний красной каймы губ является своевременное лечение системных за­болеваний и хронических воспалительных процессов сли­зистой оболочки рта — хронических трещин губ, гланду-лярного хейлита, хронических герпетических поражений и других.

Большую роль в профилактике предрака и рака слизис­той оболочки рта и красной каймы губ играет массовая санитарно-просветительная работа среди здорового контин­гента людей, а также среди больных, обращающихся за помощью к стоматологу. В беседах с больными следует обращать внимание на вред приема горячей, обжигающей рот и чрезмерно острой пищи, а также на опасность упот­ребления алкоголя, курения. Необходимо обращать внима­ние на состояние гигиены полости рта, являющейся одним из звеньев профилактики возникновения предраковых из­менений слизистой оболочки рта. Особенно серьезно на эту тему следует беседовать с больными, у которых уже име­ются предраковые изменения на слизистой оболочке рта. Их необходимо предупредить о вероятности возникновения рака в случае невыполнения необходимых требований врача (прекращение курения, приема раздражающей пищи, ре­гулярному уходу за полостью рта).

Стоматологи, так же как и врачи любого другого про­филя, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больных. Независимо от жалоб, с кото­рыми обратился больной, тщательный осмотр всей полос­ти рта и красной каймы губ — закон для врача. Любое отклонение от нормы в полости рта должно привлечь при­стальное внимание врача. Ранние проявления предраковых

заболеваний или признаки их трансформации в рак, как правило, незаметны для больного, поскольку протекают безболезненно, поэтому долг врача — своевременная их диагностика. Понятие «онкологическая настороженность» прежде всего имеет в виду сумму конкретных знаний он­кологии, позволяет врачу провести раннюю и своевремен­ную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний, их диагностика, лечение, при­знаки малигнизации. В постановке диагноза и выявлении морфологических признаков озлокачествления первостепен­ную роль играет цитологический метод исследования, по­зволяющий поставить правильный диагноз в 90—95% слу­чаев. Материал для цитологического метода исследования берется методом соскоба или пункции. У больных облигат-ными и факультативными формами предрака с большей потенцией к озлокачествлению необходимо проводить ги­стологическое исследование. Вопрос о предраковом харак­тере поражения решается на основании комплекса клини­ческих и морфологических признаков.

Больные предраком слизистой оболочки рта и губ, осо­бенно облигатными его формами, должны находиться на активном наблюдении стоматолога или онколога. Врач-сто­матолог должен иметь четкое представление об организа­ции онкологической помощи, сети онкологических лечеб­ных учреждений для того, чтобы быстро направить боль­ного по назначению. В трудных случаях диагностики необ­ходимо помнить о возможности быстрого роста злокаче­ственной опухоли и ставить диагноз в максимально корот­кий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней. Следует устранить местные раздражители, не применять средства, способствующие росту опухоли (при­жигания, физиотерапия и др.). В затруднительных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опыт­ных специалистов.

При малейшем подозрении в отношении озлокачеств­ления предракового процесса необходимо срочно произве­сти иссечение очага в пределах здоровых тканей с после­дующим гистологическим исследованием. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей тактике лечения. После лечения рака или предраковых заболеваний больные должны находиться на активном наблюдении.

Глава 12

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

Приобретенные зубные отложения можно разделить на две группы.

I. Неминерализованные зубные отложения:

А пелликула;

А зубная бляшка;

А мягкий зубной налет (белое вещество);

А пищевые остатки.

П. Минерализованные зубные отложения:

А наддесневой зубной камень; А поддесневой зубной камень.

Все, что касается первой группы зубных отложений, подробно изложено в главе 6 «Кариес зубов».

По локализации и происхождению различают два вида зубного камня: наддесневой и поддесневой. Отложения зуб­ного камня наблюдаются в различной степени у 80 % людей со здоровым пародонтом. По данным Г.Н.Пахомова (1982), над- и поддесневой камень может появляться у подростков и масса этих отложений увеличивается с возрастом. Наддес­невой камень встречается чаще, чем поддесневой. Он наблю­дается у 37—70 % детей в возрасте 9—15 лет. В возрастной группе 16—22 лет этот вид отложений обнаруживается в 44— 88 % случаев, а у взрослых старше 40 лет — в 86—100 % случаев. Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте старше 40 лет под­десневой камень наблюдается почти у всех людей.

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пиг­ментов.

Наддесневой зубной камень обычно различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадает и оцен­ка некоторых других свойств зубного камня, а именно твер­дость, быстрота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотен и тверд, тем быстрее образуется и в боль­шем количестве откладывается. Темный зубной камень более

плотен и тверд, образуется медленнее и в меньшем количе­стве.

Наддесневой камень обычно относят к слюнному типу, так как в настоящее время доказано, что минералы и орга­нические компоненты для образования этого камня поступа­ют из слюны.

Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах. Наибольшее количе­ство этих отложений встречается чаще всего на щечных по­верхностях верхних больших коренных зубов напротив про­тока околоушной слюнной железы, на язычных поверхнос­тях передних зубов нижней челюсти напротив протока Вар-тона. Иногда камень может образовывать мостообразную струк­туру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов.

Наддесневой камень состоит из неорганических (70—90 %) и органических компонентов. Неорганическая часть представ­лена фосфатом кальция (75,9 %), карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также другими металлами, содержа­щимися в микроколичествах. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39 %), фосфор (19 %), магний (0,8 %) и карбонаты (1,9 %). В зубном камне нахо­дят большую группу микроэлементов: натрий, цинк, строн­ций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Более ²/₃ неорганического компонента составляют крис­таллические вещества, четыре главные кристаллические фор­мы которых являются апатитами: гидроксиапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.

В своих исследованиях Т. Л. Пилат и Б. А. Савостин (1983) указывают, что минеральные компоненты зубного камня в основном представлены тремя типами апатитов, стабильность которых ослабевает в такой последовательности: гидрокси­апатит > фторапатит > франколит.

Исследования А.А.Колесова показали, что по своим струк­турным признакам твердые зубные отложения весьма разно­образны и могут быть разделены на три основные группы:

А кристаллически-зернистые;

А концентрически-скорлуповидные;

А колломорфные.

Кристаллооптические свойства зубных отложений разли­чаются в зависимости от процентного соотношения в них аморфных (органических) и кристаллических веществ. У лиц с незначительным количеством отложений зубного камня при низком проценте содержания в нем минеральных веществ преобладает кристаллически-зернистая структура, для которой характерно беспорядочное расположение кристаллов в слоях

органического вещества. Фосфат кальция образует пористую массу в виде зерен величиной 0,1—0,25 мм.

У лиц со значительными отложениями зубного камня преобладают колломорфное строение и концентрически-скор-луповидная структура, которая характеризуется чередованием отложений неорганического и органического вещества. На шлифах зубного камня такой структуры отмечается слоистость, что свидетельствует о периодичности отложений. Кристаллы фосфата кальция располагаются в камне слоями, разделен­ными органическим веществом. Фосфат кальция в шлифах колломорфной структуры зубного камня располагается в виде отдельных массивных скоплений темно-бурого цвета, прони­занных органическим веществом.

Органический компонент камня представлен протеинпо-лисахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпи­телия, лейкоцитов и различных микроорганизмов.

Примерно 10 % органической фазы камня составляют углеводы — галактоза, глюкоза, рамноза, манноза, глюку-роновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуро-новая кислота и глюкозамины. Протеины слюны составляют 5,9—8,2 % и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов.

Электронно-микроскопические исследования наддесневого зубного камня, проведенные А.Т.Малышкиной (1979), пока­зали, что зубной камень состоит из кристаллов ромбовидной формы (кристаллы витлокита). Между ними определяются образования округлой и овальной формы — различные виды обызвествленных бактерий, принимающих иногда форму пе­сочных часов, которые, по мнению ряда авторов, принадле­жат к кокковой группе микроорганизмов полости рта. Внут­ренняя структура зубного камня под электронным микроско­пом выглядит иначе, чем его поверхность, контактирующая со слюной, и характеризуется наличием неровностей, распо­лагающихся на фоне аморфной поверхности, менее минера­лизованной, чем выступающие участки зубного камня.

Большинство микроорганизмов в зубном камне нежизне­способны. Количество грамположительных и грамотрицатель-ных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнообразные микроорганизмы.

Грамположительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где идут нагноительные процессы.

По своей структуре зубной камень — минерализованная зубная бляшка. Обычно не вся бляшка подвергается отверде­ванию. Скорость аккумуляции и кальцификации зубных от­ложений варьирует как у разных людей, так и на разных

зубах у одного и того же человека. В свежем зубном налете нет кристаллов апатита. Признаки минерализации наблюда­ются в нем через 38 ч после начала формирования.

Исследования Т.Л.Пилат и Ю.Б.Фатахова (1988) показа­ли, что процесс формирования зубных отложений может быть разделен на 3 стадии:

1) накопление минеральных компонентов (примерно до
45—60 дней) и начальный рост зародившихся кристаллов;

2) рост и совершенствование кристаллов (примерно от 45—
60 до 650—700 дней);

3) насыщение кристаллов (более 650—700 дней).

Зубные отложения на первой стадии формирования пред­ставляют собой мягкий зубной налет, а на второй и тре­тьей — зубной камень.

Зубной налет способен концентрировать кальций; со­держание кальция в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.

В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристал­лических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образу­ются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверх­ностях, а затем — и внутри бактерий. Как уже отмечалось, начало и скорость минерализации зубной бляшки неодина­ковы у разных людей, что позволяет выделять людей с быстрым образованием камня, с умеренным, с незначитель­ным и лиц, у которых вообще не образуется камень. Еже­дневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества [Пахомов Г.Н., 1982].

С достижением определенного максимума, характерного для данного человека, образование зубного камня приостанавли­вается. Время, необходимое для достижения максимального уровня зубного камня, может колебаться от 10 нед до 6 мес.

Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обсле­довании ротовой полости. Для того чтобы определить его ме­стонахождение и протяженность, необходимо провести зон­дирование. Поддесневой зубной камень обычно плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета. Он плотно прикреплен к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте старше 40 лет поддесневой камень встречается почти у всех людей.

Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации этого вида камня. Со-

став поддесневого зубного камня сходен с составом наддес-невого. Он содержит то же количество гидроксиапатита, боль­ше магниевого апатита, меньше брусита и октакальция фос­фата. В подцесневом камне выше соотношение кальция и фосфата. Отмечается увеличение содержания натрия пропор­ционально глубине пародонтального кармана. В поддесневом камне не обнаруживаются слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне.

Поверхностные слои поддесневого камня содержат грамот -рицательные волокнистые микроорганизмы, а средние и глу­бокие — грамположительные. В камне выделяют три зоны — ядро, периферическую и внутреннюю поверхность. Ядро камня содержит большое количество грамположительных микроор­ганизмов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Не обнаруживаются микроорганиз­мы на внутренней поверхности камня.

Теории образования зубного камня.Существует несколько точек зрения на природу образования зубного камня. В соот­ветствии с одной из них, осаждение минералов на поверх­ность зуба происходит в результате локального повышения степени насыщенности ионами кальция и фосфата, которое может быть обусловлено увеличением рН слюны. Водородный показатель может повышаться из-за потери углекислого газа и образования аммиака бактериями зубной бляшки, В других случаях при усилении застоя слюны ее коллоидные протеи­ны не могут сохранять перенасыщенное состояние по отно­шению к фосфату кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться через фосфатазу, высвобождаю­щуюся из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.

Четвертая теория образования наддесневого камня отво­дит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минеральные компоненты слюны на шерохова­той поверхности зубов.

Микроорганизмы играют существенную роль в образова­нии зубного камня. Как указывает Г. Н. Пахомов, минерали­зация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположи­тельных и грамотрицательных микроорганизмов. В некоторых случаях минерализация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затвердевания матрикса зубной бляшки и бактерий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.

Первоначально камень осаждается вдоль внутренней по­верхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопле­ния кокков, затем отложения увеличиваются и образуется

твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями бактериального содержания и окрашивающих свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 типа минерализации: ин-трацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности глобул органических серосодержащих веществ и образование одно­родных кристаллов кальцита. Наличие этих 4 типов свиде­тельствует о том, что профилактика минерализации зубного камня должна включать комплекс мероприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использованием анти­микробных препаратов, а также ингибиторов образования апа-титоподобных структур.

На объем зубного камня и скорость его образования влияют жевание, состав и количество слюны, консистенция пищи и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь между количеством вы­деляемой железами слюны и быстротой и интенсивностью отложения наддесневого зубного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5— 2 л. В случаях превышения этого количества осаждение изве­стковых солей и отложение зубного камня происходят более интенсивно. Кроме слюны, в образовании наддесневого зуб­ного камня играют важную роль и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдаться в отсутствие зубов-антагонистов, препятствует естественному очищению зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусывании на больной зуб или болезненность десны в результате ее воспаления.

Привычка разжевывать пищу какой-либо одной стороной челюсти тоже может способствовать повышенному отложению мягких налетов и наддесневого зубного камня на зубах про­тивоположной стороны, не участвующей в акте жевания.

На образование зубного камня определенное влияние оказывает диета. Образование камня зависит больше от кон­систенции пищи, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается грубой очищающей пищей и ускоряется мяг­кой пищей. Отсутствие ухода или неполноценный уход за по­лостью рта создают благоприятные условия для более быст­рого отложения наддесневого зубного камня. Если уход за по­лостью рта недостаточный, то количество зубного камня обыч­но увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не обнаруживается.

Существует мнение, что не только местные факторы способствуют образованию зубных отложений. Причину отло­жения зубного камня, как и образования камней вообще в организме, некоторые авторы усматривают в нарушении об­мена веществ (А. И. Евдокимов, Ε. Ε. Платонов и др.).

По мнению М. И. Грошикова, в образовании поддесневого

зубного камня принимают участие и тканевая жидкость, и отторгшиеся эпителиальные клетки, и микроорганизмы дес-невого кармана. Поддесневой зубной камень отличается от наддесневого не только локализацией и происхождением, но и свойствами. Он откладывается на корне зуба под десной в виде очень плотных малозаметных темных зернистых насло­ений (точки или полоски) в результате расстройства обмен­ных процессов. Подобные нарушения в околозубных тканях возникают при болезнях пародонта. Возникающие при болез­нях пародонта нарушения биохимических процессов в десне-вом кармане сопровождаются денатурированием слюны и тка­невой жидкости, выпотевающей из сосудов, что позднее приводит к морфологическим изменениям в десневых карма­нах и отложению на корнях зубов поддесневого зубного камня. Количество поддесневых зубных отложений зависит от выра­женности воспалительного процесса.

Многие авторы полагают, что поддесневой камень явля­ется скорее продуктом, чем причиной образования десневых карманов. Зубная бляшка вызывает воспаление десны, кото­рое начинается с момента ее образования, а карман является надежным прикрытием для накопления зубной бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жидкости, обус­ловленное воспалением десны, обеспечивает выход определен­ного количества минералов, которые превращают постоянно накапливающуюся зубную бляшку в поддесневой камень.

Удаление зубных отложений.Является начальным этапом комплекса лечебных мероприятий при заболеваниях пародон­та и слизистой оболочки. Однако многие врачи недопонима­ют значение этой процедуры, а нередко и не владеют мето­дами профессиональной гигиены полости рта. Под термином «профессиональная гигиена полости рта» понимается тщатель­ное удаление мягких и твердых отложений со всех поверхно­стей зубов в десневом и пародонтальном карманах и после­дующая обработка зубов и десен профилактическими сред­ствами. При этом необходимо учитывать, что каждая из четырех поверхностей зубов в области шейки должна быть идеально чистой.

Мягкие налеты удаляют путем прополаскивания рта ан­тисептическими растворами и с помощью ватных тампонов, обильно смоченных перекисью водорода, раствором перман-ганата калия. Если этого недостаточно, то налеты удаляют эк­скаватором. Зубной налет и налет курильщиков снимают экскаватором с последующей очисткой зубов специальной щеткой с пемзой или резиновыми чашечками, полирами.

Фирма «Септодонт» выпускает абразивные пасты для уда­ления зубных отложений на основе кремнезема (Detartrine), ' ионизированного фтора и оксида циркония (Detartrine fluoree), истолченного циркония и кремнезема (Detartrine «Z»).

В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, уда­ляющего налет с помощью абразивного порошка (как пра­вило, на основе натрия гидрокарбоната), подаваемого на по­верхность зуба с водой под давлением.

Для удаления зубных отложений всегда следует применять определенную методику. Начинают удаление отложений с дистальной поверхности нижнего правого восьмого зуба и далее перемещаются в мезиальном направлении, последовательно продвигаются к передним зубам, удаляя отложения со всех поверхностей зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают процедуру на нижней челюсти чисткой передних зубов.

Зубы верхней челюсти также начинают чистить с дис­тальной поверхности последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и завершают процедуру чист­кой передних зубов.

Своевременное удаление зубного камня особенно важно в профилактике заболеваний пародонта. Известно, что зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме, воспалению. Зубные отложения следует рассмат­ривать как местный инфекционный очаг, способный вызы­вать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложе­ний для профилактической и лечебной цели очень важно.

В стоматологии получил широкое распространение меха­нический метод удаления зубного камня. Для этого применя­ют различной формы экскаваторы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки, приспосабливая тот или иной инстру­мент к различным плоскостям зуба. Имеются наборы для удаления зубного камня — набор Закса, Макколла и др. Основным инструментом для удаления зубного камня явля­ется острый экскаватор.

При удалении зубного камня необходимо соблюдать сле­дующие правила:

А все инструменты должны быть стерильными во избежа­ние инфицирования подлежащих тканей;

▲ перед удалением зубного камня необходимо произвести ан­
тисептическую обработку операционного поля раствором
перекиси водорода или йодом, при снятии нужно пользо­
ваться ватными валиками и марлевыми салфетками,
ограждающими обрабатываемые зубы от слюны;

А следует избегать резких движений: они должны быть плав­ными, соскабливающими или — при очень плотном кам­не — рычагообразными;

▲ рука, удерживающая экскаватор или другой инструмент
для снятия отложений, обязательно должна быть фикси-

рована на подбородке больного или соседних зубах, что предотвращает повреждение мягких тканей;

А подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки;

▲ во избежание повреждения глаз инфицированными ост­рыми кусочками зубного камня врач должен защищать гла­за специальными очками.

Для полного и тщательного удаления зубных отложений целесообразно сначала удалить весь наддесневой камень с вестибулярной (губной и щечной) поверхности зуба, затем из межзубных промежутков с его контактных поверхностей и в последнюю очередь с язычной поверхности. Только пос­ле этого можно приступить к удалению поддесневого зубно­го камня и грануляций. Удаление поддесневого зубного кам­ня и грануляций следует производить не со всех зубов сразу. Обрабатывают обычно не более 3—4 зубов. Очень важно, чтобы инструмент при этом подходил по форме и размеру, соот­ветствовал изгибам зубной поверхности и пространству внутри десневого и пародонтального кармана.

Для более тщательного очищения зубов от отложений и наименьших физических затрат врач должен занять опреде­ленное положение относительно больного:

I — врач находится впереди больного. Обрабатывают все
поверхности 13 12 11 21 22 23 зубов, а также язычные
поверхности левых больших коренных зубов и щечные по­
верхности правых больших коренных зубов;

II — врач стоит сзади пациента. Обрабатывают все повер­
хности 43 42 41 31 32 33 зубов;

III — врач находится сзади, голова пациента повернута
вправо. Обрабатывают щечные поверхности верхних и ниж­
них левых малых и больших коренных зубов, небные повер­
хности верхних правых и язычные поверхности нижних пра­
вых малых и больших коренных зубов;

IV — врач находится сзади, голова пациента повернута
влево. Обрабатывают щечные поверхности верхних правых и
небные поверхности верхних левых малых и больших корен­
ных зубов.

Удаление поддесневого зубного камня должно быть пол­ным, что определяют с помощью зонда. При правильно проведенном выскабливании корневая поверхность гладкая и твердая, гноетечение из десневых карманов прекращается.

В настоящее время разработаны вращающиеся инструмен­ты (боры) для удаления поддесневого камня и выравнива­ния поверхности корня при лечении зубов с поражением пародонта. Эти боры имеют коническую форму с уплощен­ными, выпуклыми или вогнутыми поверхностями. Их выпус-

кают длиной 22 и 26 см и диаметром 0,8 и 1 мм в соответ­ствии с формой корней и глубиной десневого и пародон-тального карманов.

Удаление зубного камня можно произвести с помощью ультразвука. Для этого существуют аппараты с набором спе­циальных наконечников. Ультразвуковые аппараты начали применять в 50-х годах, и с тех пор в мировой практике накоплен положительный опыт работы. Определены показа­ния и противопоказания к использованию аппаратов, их достоинства и недостатки.

При использовании ультразвуковых аппаратов для удале­ния зубного камня следует руководствоваться тремя основ­ными правилами:

А не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба;

▲ не оказывать какого-либо давления на поверхность зуба;

▲ не использовать аппарат без вводного орошения.

Осторожно следует пользоваться ультразвуковыми аппа­ратами у больных, страдающих сердечно-сосудистыми забо­леваниями. Противопоказано применение ультразвука при наличии у пациента стимулятора сердечного ритма.

Многими исследованиями установлено, что по сравнению с ручными инструментами ультразвуковое удаление зубного камня ведет к значительному уменьшению гигиенических и десневых индексов, площади и массы десневой жидкости на фильтровальных полосках и количества полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, что является реакцией ткани пародонта на лечение. Также установлено, что правильное использование ультразвуковых аппаратов безопасно для пульпы зуба.

В некоторых случаях, когда затруднено применение меха­нического метода удаления зубного камня (речь идет об удалении камня с подвижных зубов, на которых камень фиксирован очень плотно), можно применить химические средства, растворяющие камень. Для этой цели можно ис­пользовать жидкий детергент (Detartrol ultra) фирмы «Сеп-тодонт», состоящий из концентрированной соляной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убира­ют, а зуб прополаскивается водой. Данный детергент размяг­чает зубной камень, который можно затем легко соскоблить с поверхности зуба. Следует избегать попадания препарата на десну.

Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для это­го используют упомянутые выше пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Они применяются с абразив­ными пастами или без них.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Агранулоцитоз 640 Аддисонова болезнь 630 Адентия 40, 151 Акантоз 99 Акантолиз 99

Аллергия лекарственная 574 Амальгама 239

Амелогенез полноценный гипокальцифи-цированный 159

---- гипоматурационный 158

---- гипопластический 156

— — — ямочный 156
Ампутация корня 360

— пульпы витальная 297
девиталышя 306

Анализ крови общий клинический 125 Анамнез аллергологический 122, 566 Ангина герпетическая 518 Ангионевротический отек Квинке 572 Анемии 643 Асептика 17 Афта 96

Баллонирующая дегенерация 98 Болезнь(и) Альберс—Шенберга см. Болезнь мраморная

— Боуэна 708

— зубов некариозного происхождения 132

— Иценко—Кушинга 629

— Летера—Зивс 424

— лучевая 486

— мраморная 153

— Хеида—Шюллера—Крисчена 425
Бородавчатый предрак 709
Бугорок 94

Бурав корневой типа Hedstrfim 301

ВИЧ-инфекция 522 Волдырь 94

Волчанка обыкновенная 548 Воспаление периодонта 309

Гальванизм 485 Гемисекция корня 360 Гемограмма 126 Герпес опоясывающий 515

— простой 506

— хронический рецидивирующий 512
Гингивит 416

— катаральный 416

— гипертрофический 401, 417

— ювенильный 632

— язвенный 400, 419
Гингивоостеопластика радикальная по

Киселеву 440

---- с применением колапола 441

Гингивостоматит язвенно-некротический 527 Гингивотомия 439 Гингивэктомия тотальная 437

— частичная 436
Гиперестезия 183
Гиперкератоз 99, 480
Гиперплазия папилломатозная 481

— эмали 142
Гиперсаливация 654
Гипоплазия 134

— зубов молочных 134
постоянных 136

— местная 141

— системная 136
Гипосаливация 654
Глоссит десквамативный 684

— ромбовидный 6S7
Гнойничок 94

Гранулема эозинофильная 424 Губы 24

Дентин 59

— искусственный 235
Дентин-паста 235
Десна(ы) 24, 370

— межзубная см. Десна свободная

— прикрепленная 370

— свободная 370
Диффузный токсический зоб 631
Дрильбор 300

Заеда дрожжевая см. Заеда мнкотическая

— микотическая 557
Зуб(ы) 35

— анатомическое строение 41

— аномалии 39

— временные см. Зубы молочные

— вывих 179

— Гетчинсона 139

— гиперестезия 183

— кариес 188

— коренные большие 44, 50
малые 48

— методы чистки 268

— молочные 41, 43

— наследственные нарушения развития
153

— перелом 180

— пигментация 162

— повреждения травматические 177

— повороты 41

— постоянные 41, 45

— прорезывание 37

---- аномалии 15!

---- задержка 151

---- преждевременное 151

— Пфлюгера 139

— развитие 36

— реплантация 360

— сверхкомплектные 40, 151

— «снежные» 159

— «тетрациклиновые» 140

— транспозиция 41

— ушиб 178

— Фурнье 139
Зубная бляшка 212

---- образование 214

---- развитие 214

Зубные отложения 718
------ удаление 724

Избирательное пришлифовывание зубов 443 Индекс гигиенический упрошенный OHI-s 412

— гигиены Федорова—Володкиной 411

— нуждаемости влечении (SPITN) 413

— пародонтальный 410,411

— периферического сопротивления 414

— РМА 411

— реографический 414

— эластичности 414
Интоксикация(и) висмутовая 605

— препаратами золота 609

— ртутные 607

— свинцовая 606

Камень зубной наддесневой 718

---- поддесневой 718, 721

Кандидоз 552

— атрофический острый 556
хронический 556

— гиперпластический хронический 556

— псевдомембранозный острый 554
Кариес зубов 188

— глубокий 202

— поверхностный 200

— средний 201

— у беременных 203
Кератоакантома 715
Кипячение 18
Киста 96

— пародонтальная 426
Клиновидный дефект 168
Клыки 44, 47

— челюсти верхней 47

---- нижней 47

Кожный рог 714

Корка 96

Коронорадикулярная сепарация 360

Красная волчанка 675

Красный плоский лишай 656 Ксеростомия 628 Кюретаж 434

Лейкоз острый 635

— хронический 639
Лейкоплакия 492

— веррукозная 496

— волосистая 526

— курильщиков Таппейнера 494

— мягкая Пашкова 502

— плоская 493

— простая см. Лейкоплакия плоская

— эрозивная 497
Люминесцентная диагностика 111

Мазки-отпечатки 116 Мазки-соскобы 116 Макрохейлит 703 Микседема 630

Молочница см. Кандидоз псевдомембраноз­ный острый

Моляры см. Зубы коренные большие Мягкое небо 24

Нарушение вкуса 652

— саливации 653

Наследственные нарушения развития зубов

Невус белый губчатый Кеннона 503 Некролиз эпидермальный токсический 581

Объективное обследование 80 Операция(и) лоскутные 439

— радикального перемещения лоскута 440
Ортопантомография 109

Осмотр 80

— внешний 81

— десны 84

— зубов 99

— полости рта S3

— собственно полости рта 88

— языка 88

Острые респираторные вирусные инфекции

519 Оценка гигиенического состояния полости

рта 85 Очаг инфекции стоматогенный 459

Пальпация 102

Папилломатоз 99

Паракератоз 99

Пародонт 370

Пародонтальный индекс 410,411

Пародонтит 420

Пародонтоз 422

Пародонтолиз 423

Пародонтомы 425

Пелликула 214

Пемфигоид 672

— буллезный 672

— рубцующийся 673
Периодонт 309

— функции 320

Периодонтит верхушечный острый 326
---- хронический 330

— инфекционный 322

— классификация 325

— медикаментозный 323

— травматический 323
Перкуссия 102
Пигментация 96
Пломбирование 234
Пломбировочные материалы 234

---- композитные 242

Пломбы временные 235 Полицитемия 642

Полость рта 21 Полярография 114,415 Премоляры см. Зубы коренные малые Препарирование полости 225

— твердых тканей зуба при кариесе,
принципы и техника 225

Привычное кусание слизистой оболочки

482 Прикус 37, 83

— аномалии 39

— постоянный 39

— сменный 37

Проба(ы) аллергические диагностические 566

— волдырная 112

— гистаминовая 112

— жевательная 114

— Кавецкого 113

— кожные 123

— провокационные 123

— Роттера 113

— Шиллера—Писарева 112

— Ясиновского 112

— функциональные 112
Прокладки 236

— изолирующие 236

— лечебные 236

— наложение 248
Протезирование 453
Пузырек 94
Пузырчатка 665

— вульгарная 666

— доброкачественная неакантолитическая
674

Пузырь 96 Пульпит 272

—классификация 291, 292

—методы лечения 295

— острый 275

— хронический 283
Пункция 117
Пятно 94

Расспрос 75

Рашпиль корневой типа F 300

------- К 300

Резекция верхушки корня 359 Резцы 43, 45

— боковые челюсти верхней 46
нижней 46

— центральные челюсти верхней 45

-------- нижней 46

Рентгенография контактная вприкус 108

— панорамная 10S
Реодентография 115
Реопародонтография 115, 414
Реплантация зубов 360
Ретенция 40

Ротовая жидкость 30

---- органические компоненты 31

---- состав 30

Рубец 96

Саркома Калоши 527 Сепсис 462 Сиалография 109 Синдром Бехчета 601

— Папийона— Лефевра 425

— Шегрена 604
Сифилид гуммозный 545

— папулезный 543

— пятнистый 543
Сифилис 538

— вторичный 542

— первичный 539

— третичный 545
Слизистая оболочка рта 21
Слюна 29, 70

— буферная емкость 30

—за<