Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы

Слизистая оболочка рта и языка является зоной, в которой формируется мощнейший поток афферентации в центральную нервную систему (ЦНС). При этом ряд забо­леваний нервной системы существенно меняет формирова­ние потока афферентации и переработку информации с периферии центральными нервными структурами. Компен­саторно могут возникать изменения слизистой оболочки рта. Чаще заболевания нервной системы проявляются в виде неприятных ощущений в полости рта. Лишь в редких слу­чаях наблюдаются морфологические изменения слизистой оболочки (эрозии, язвы у больных с органическими пора­жениями и травмами ЦНС). При стомалгии (глоссалгии) и нарушении вкуса слизистая оболочка рта обычно не изме­няется, однако эти заболевания достаточно актуальны для стоматологии и нейростоматологии.

11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)

• Стомалгия (син.: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка) — хроническое заболевание с персистирующей орофациальной болью, обычно не сопровождающееся поражением слизистой оболочки рта и языка.

В 1838 г. Weisse впервые дал научное описание стомалгии. Опубликовано множество работ, посвященных различным аспектам этого страдания, однако до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза и лечения стомалгии оконча­тельно не решены.

В связи с неясностью механизма развития заболевания нет единого обозначения стомалгии. Предложено много терминов: синдром обожженного языка, глоссалгия, или дизестезия полости рта, глоссодиния, вегетоз языка, сен­сорный невроз языка, глоссопероз. R. M. Basker, D. Μ. Main (1991) предлагают новый термин для обозначения этого страдания — «синдром жжения полости рта*, считая, что он более точно отражает ведущую жалобу больных.

Этиологияи патогенез.Ряд авторов предполагают в ка­честве причин стомалгии повышенный уровень мономеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтвер­ждают аллергическую реакцию на акрилаты протезов какважную причину в развитии заболевания. Более вероятны­ми причинами могут быть механическое раздражение про­тезами и парафункциональные привычки. Считалось, что в

развитии стомалгии большое значение имеют гальваничес­кие токи, однако результаты последних исследований по­казали, что это не так. У больных стомалгией отмечает­ся повышенная чувствительность к ртути, никелю, кобаль­ту, золоту, палладию, меди, цинку и пищевым добавкам. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жже­ние в полости рта менее чем у половины пациентов.

Возникновение стомалгии возможно после применения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента). Описано большое чис­ло химических агентов и лекарственных препаратов, спо­собных вызвать патологические изменения орофасциальной локализации. При данной патологии наблюдается пример­но 20% распространенность ксеростомии. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о гипофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить нали­чие связи между стомалгией и дисфункцией слюнных же­лез. Имеются данные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство пациентов со стомалгией составляют женщины в периоде менопаузы, многие авто­ры высказывают предположение, что сухость во рту может быть следствием снижения функциональной активности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследо­вателей показали, что в менопаузе нет значительного сни­жения функции слюнных желез. Причиной ксеростомии могут быть сопутствующая соматическая патология и при­менение некоторых препаратов для ее лечения.

При гистологическом исследовании слюнных желез не­которые авторы указывают на изменения в морфологии, другие отвергают эти данные.

Клиническая картина.При стомалгии боли часто можно квалифицировать как дизестезию трудно определяемой локализации. Боль бывает поверхностной и глубокой, пре­имущественно на кончике и по краям языка, может рас­пространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, наруше­нием вкуса, тревогой, раздражительностью и сниженным желанием социального общения. Уровень боли при стомал­гии, хотя и отличается по качеству, аналогичен по интен­сивности зубной боли.

В случае дизестезии и парестезии жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью исчезая при приеме пищи. Четко прослеживается суточный ритм возникновения

болей. Он повторяется в течение месяцев с периодически­ми обострениями. Это состояние появляется иногда после аффективной травмы, смерти или заболевания раком близ­кого человека, при личностных и профессиональных труд­ностях.

Наиболее часто стомалгией страдают женщины, преиму­щественно в период менопаузы. Они ощущают раздражение в области слизистой оболочки языка и полости рта, кото­рая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбуждение языка. Больные в течение длительного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симпто­мы сочетаются с кратковременным общим возбуждением, усиливаются при приливах. Возникает страх возможного развития рака.

Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстрой­ство вкуса — дисгевзию. Дисгевзия была выявлена у 68% больных стомалгией, особенно на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию отличается у больных в группах с дисгевзией, жжением в полости рта и в группе с сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет периферическое про­исхождение, поскольку отмечается ее уменьшение после применения местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать периферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на жжение местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действующих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии стихают при воздействии горячей и острой пиши. Данный эффект связан с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эффект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для наружного применения) при лечении орофациальных бо­лей. При невралгии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом отмечалась меньшая реакция на ме­стную терапию капсаицином, чем при стомалгии.

У больных стомалгией выявлена корреляция между уров­нем бета-эндорфина и тяжестью стомалгии.

Выявлена активация симпатоадреналовой системы (в моче больных определяли уровень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адреналина, содержа­ние которой было у больных существенно выше, чем У здоровых). При этом обнаружена корреляция между уров­нем содержания ванилинминдальной кислоты и выражен­ностью парестезии языка. На основании этого авторы сде­лали вывод о патогенетической роли активации симпато-

адреналовои системы в развитии стомалгии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на пе­риферические рецепторы и центральные механизмы воспри­ятия ощущений.

Электроэнцефалографические исследования при стомал­гии дали противоречивые результаты: в одних исследова­ниях выявлен сдвиг с преобладанием явлений активации ритмов, что является типичным для любого болевого фе­номена, в других описана повышенная функциональная активность синхронизирующих структур.

Стомалгию необходимо рассматривать в ряду других патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Многие авторы указывают на частое сочетание стомал­гии с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердеч­но-сосудистой патологией, остеохондрозом, эндокринной и аутоиммунной патологией и болезнями носоглотки. Дру­гие не находят связи стомалгии с данными патологически­ми состояниями.

Предполагается, что гормональные изменения в мено­паузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уменьшении интенсивности оральных симп­томов и психопатологических проявлений (депрессия, тре­вога) у большинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследовате­ли связывают с наличием у некоторых женщин эстроген-рецепторов в слизистой оболочке полости рта.

Эмоциональные изменения (особенно тревога и депрес­сия) выявляются при стомалгии в такой степени, что многими авторами данная патология рассматривается как психогения. Последние годы психологическое тестирование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наи­более часто используют Шведскую и Каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т. д.

Установлено, что по сравнению с контрольной группой паци­енты со стомалгией имеют значительно более низкие показатели в шкале социализации, более высокие по соматической тревоге в мы­шечном напряжении и в психоастенических шкалах. По данным ряда авторов, до 95% больных стомалгией отмечают наличие у них тре­воги и депрессии. Пациенты имели значительно более высокие ха­рактеристики депрессии (показатель тяжести хронических симпто­мов), чем в выборке больных с соматической патологией, но более низкие, чем больные психическими заболеваниями с клинической Депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тре­воги.

Наиболее характерным для стомалгии является наличие депрессии с нарушением сна, выраженной нейровегетатив-ной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляется и скрытая депрессия. Хотя многочислен­ные исследования говорят о связи между депрессией и стомалгией, не все поддерживают это заключение одно­значно.

Повреждение нервов или дисфункция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после меди­цинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хро­ническая боль может быть связана с изменениями в сим­патической нервной системе, а также с нарушениями кро­вотока.

В то время как периферические поражения могут быть провоцирующими факторами, ведущими факторами пато­генеза стомалгии являются изменения в центральных но-цицептивных структурах.

Недавние исследования показали, что повреждение или воспаление периферических тканей или нервов может со­здавать нейропластические изменения в центральных ноци-цептивных системах, которым придается важная роль при стомалгии. Учитывая возможность таких изменений, следу­ет отказаться от методов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нервов (удаление зубов и т. д.): они бывают обычно неэффективными и могут усу­гублять нейропластические изменения и прогрессирование симптомов.

Дифференциальная диагностика. Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропатия языч­ного нерва, при которых более четко выражены наруше­ния чувствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.

Лечение. При лечении стомалгии необходимо комплек­сное применение лечебных мероприятий: медикаментозной терапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, лазеротера­пии, гипербарической оксигенации и психотерапии. Меди­каментозная терапия включает применение антидепрессан­тов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, поло­вых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигриб­ковых препаратов, аналгетиков, вазоактивных препаратов и вегетотропных средств.

Широкое применение имеют антидепрессанты, исполь­зуемые для лечения болевых состояний в течение более чеМ,|

30 лет. Обычные суточные дозы антидепрессантов 25—100 мг. Дозы антидепрессантов должны быть ограничены при по­явлении антихолинергических побочных эффектов (су­хость во рту, запор, нарушение аккомодации, задержка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечно­сосудистой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).

Бензодиазепины часто вводятся пациентам с хроничес­кими болями, хотя длительное их применение может стиму­лировать или усиливать депрессию. Чаще используется фена-зепам в. дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день, тазепам (суточ­ная доза 30—90 мг), мезапам (суточная доза 10—30 мг). В период обострения неприятных ощущений при стомалгии назначают курс реланиума внутримышечно, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми заболеваниями и дегенеративными изменени­ями шейного отдела позвоночника, применяют пентокси-филлин в дозе 300—600 мг в сутки, никотиновую кислоту, никошпан, но-шпу, стугерон, кавинтон.

Необходимо применение витаминов (парентеральное введение тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианоко-баламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием то­коферола ацетата и ретинола). Рекомендован прием вегето-тропных препаратов: холинолитиков (белласпон, беллоид, платифиллин); антихолинэстеразных препаратов (галанта-мин); ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний). При­меняют антигистаминные препараты — пипольфен, димед­рол, супрастин.

С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы используют местноанестезирующие средства (взвесь анестезина на глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэро­зольного орошения.

Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стиму­ляции функции слюнных желез применяют пилокарпин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для изменения консистенции слюны используют бромгек-син. В качестве заместительной терапии применяют сиало-вые заменители искусственного и естественного происхож­дения, например саленум — водорастворимый экстракт льняного семени.

В комплексном лечении стомалгии все шире и с высо­кой эффективностью применяется иглорефлексотерапия. Достаточно высоко оценивается эффект аурикулоэлектро-

пунктуры. Отмечается высокая терапевтическая эффектив­ность от применения чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э. Г., 1993].

Широкое применение имеют физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальва­низация верхних шейных симпатических узлов, эндоназаль-ный электрофорез новокаина и т. д. Многие авторы указы­вают на положительный эффект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывает аналгезирующее действие.

Применяется метод лечения глоссалгий медицинскими пиявками, особенно эффективный у больных с заболева­нием сердечно-сосудистой системы.

Имеются указания о положительном эффекте примене­ния гипербарической оксигенации и использования кисло­рода при введении его шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на боковые поверхности языка.

По данным ряда авторов, эффективен курс психотера­певтического лечения, состоящий из гипнотерапии и ауто­генной тренировки.

Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высо­ты. Несмотря на наличие большого количества лекарствен­ных препаратов и методик, используемых для лечения сто-малгии, эффективность их невысока, в связи с чем требу­ются совместные усилия врачей разных специальностей — стоматологов, невропатологов и психиатров — для дости­жения успехов в исследовании и лечении стомалгии.

11.7.6.2. Нарушение вкуса

Нарушение вкуса (dysgeusia) возникает при патологии лицевого нерва в случае, если очаг поражения локализо­ван в канале лицевого нерва (фаллопиев канал). Это свя­зано с тем, что на данном отрезке лицевого нерва рядом с ним проходит барабанная струна, в составе которой имеются вкусовые проводники, несущие информацию от вкусовых рецепторов передних ²/₃ языка в кору больших по­лушарий. Соответственно в данном случае выявляется од­ностороннее выпадение вкусовой чувствительности на пе­редних 7₃ языка.

Вне канала лицевого нерва вкусовые волокна распола­гаются в составе язычного нерва. Следовательно, и при его поражении также будет наблюдаться выпадение вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка, но в сочетании с другими симптомами. Необходимо отметить, что односто-

роннее выпадение вкусовой чувствительности на задней '/, языка связано с поражением языкоглоточного нерва.

Полное двустороннее, реже одностороннее выпадение вкусовой чувствительности возникает при органических поражениях центральной нервной системы (опухоли моз­га, нейросифилис и др.).

Нарушение вкуса может проявляться в его полной по­тере, понижении и извращении. Это касается всех видов вкусовой чувствительности (к сладкому, соленому, кисло­му, горькому) или только некоторых из них.

Вкусовые луковицы располагаются главным образом в слизистой оболочке языка, поэтому этиологические факто­ры, поражающие их, а, следовательно, вызывающие на­рушения вкуса, многообразны: вирусные инфекции, аллер­гические глосситы, лучевое поражение, травмы, авитами­нозы А и В, синдром Шегрена, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. При этом наблюдается усиленное слущивание или временная потеря эпителия на языке, в связи с чем обнажаются и становятся доступными для чрезмерного раздражения вкусовые сосочки. В таких случа­ях вкусовая чувствительность восстанавливается по мере регенерации сосочков.

При сильной обложенности и обширных поражениях языка лейкоплакией вкус нередко понижается, что связа­но с затрудненным доступом вкусовых веществ к вкусовым луковицам. Чувство кислого может возникнуть у больных с явлениями гальванизма. Источником неприятного вкуса в полости рта могут стать гингивиты, пародонтиты, хрони­ческие тонзиллиты, периодонтиты. Чувство горького, кис­лого может появиться при гепатохолециститах, гастритах. Извращение вкуса или его потеря возможны при истерии.

Лечение. В связи с тем что нарушения вкуса нередко возникают при очаге поражения, локализованном в кана­ле лицевого нерва, где вкусовые волокна проходят в со­ставе лицевого нерва, при патологии язычного нерва (в составе которого также проходят вкусовые волокна), в продолговатом мозге (ядро языкоглоточного нерва), а так­же при истерии лечение чаще всего проводится невро­патологом согласно принципам лечения соответствующих заболеваний и с учетом их этиологии.

11.7.6.3. Нарушение саливации

Патология иннервации слюнных желез и поражение непосредственно самих слюнных желез и слизистой оболоч­ки полости рта нередко вызывают нарушение саливации.

Различают два вида нарушения слюноотделения: гиперса­ливацию и гипосаливацию (с ее крайней степенью — ксе-ростомией).

ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ.Этиологическими факторами, вы­зывающими гиперсаливацию, являются острые воспалитель­ные процессы слизистой оболочки рта, сопровождающиеся безусловнорефлекторным увеличением выделения слюны вследствие резкого раздражения слизистой оболочки, что является положительной защитной реакцией организма. В ряде случаев гиперсаливация возникает как следствие не­посредственного раздражения секреторных клеток слюнных желез ртутью, йодом при попадании этих веществ в орга­низм.

Длительная гиперсаливация наблюдается при некоторых органических заболеваниях ЦНС— паркинсонизме, буль-барном и псевдобульбарном параличе, в ряде случаев пос­ле перенесенного инсульта и др. Нарушение глотания при этих и других заболеваниях усиливает гиперсаливацию. Причиной гиперсаливации может быть глистная инвазия.

При неврозе, навязчивых состояниях возможна ложная гиперсаливация, когда больные жалуются на обильное выделение слюны, а при объективном обследовании это не подтверждается.

Больные с гиперсаливацией, помимо стоматолога, по показаниям должны обследоваться невропатологом и тера­певтом.

Лечение.При гиперсаливации лечение во всех случаях должно быть направлено на ликвидацию основного забо­левания, вызвавшего это состояние. Временного снижения выделения слюны можно добиться применением препара­тов атропина.

ГИПОСАЛИВАЦИЯ. Причины гипосаливации многооб­разны: авитаминоз А, В, Е, гипосидероз; саливация умень­шается при сахарном диабете, системных заболеваниях со­единительной ткани, лучевом поражении, при двусторон­нем хроническом паротите, после хирургического удаления больших слюнных желез. Наиболее выражена сухость поло­сти рта у больных с синдромом Шегрена. К гипосаливации приводит повышение тонуса симпатической нервной сис­темы при тиреотоксикозе, в климактерическом периоде, при невротических состояниях. Как временное явление ксеростомия может возникнуть при острых инфекционных заболеваниях, при ботулизме, после приема некоторых лекарственных средств (например, группы атропина). У людей с нарушенным носовым дыханием (полипы, искрив­ление носовой перегородки), вынужденных постоянно

дышать ртом, сухость полости рта обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосалива-ция). Сухость полости рта только ночью может быть след­ствием сна с открытым ртом, что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте слюноотделение понижается, поэтому факторы, снижающие его, сильнее действуют в этих возрастных груп­пах.

Гипосаливация и особенно ксеростомия вызывают у больных ощущение сухости полости рта, затруднение при приеме пищи и разговоре, боль от острой и твердой пищи, чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. Гипо­саливация часто сочетается с сухостью других слизистых оболочек.

При объективном обследовании слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, матовая. Слюны мало, она пенистая или полностью отсутствует. Активный рост мик­рофлоры (вследствие выключения защитного действия слю­ны) приводит к воспалению слизистой оболочки, возник­новению эрозий, язв, травмам при приеме пищи. У боль­ных с длительной гипосаливацией увеличивается количе­ство зубного налета, возникает множественный кариес зубов.

Лечение.Заключается в устранении причины, вызываю­щей гипосаливацию. Обязательна санация полости рта, включая протезирование. Местно рекомендуется примене­ние противовоспалительных средств и средств, защищаю­щих слизистую оболочку от раздражения (бура на глицери­не, лизоцим, персиковое, подсолнечное масло и др.).

Как правило, назначается витаминотерапия (витамины А, В_р В₆, В_|2, С, Е), по показаниям — половые гормоны; препараты йода внутрь. Хороший эффект дает гальваниза­ция области больших слюнных желез. В качестве симптома­тических средств с успехом применяют антихолинэстераз-ные препараты, в частности 0,5% раствор галантамина по 1,0 мл подкожно, методом электрофореза или внутрь ежед­невно в течение 1 мес. Назначают 1% раствор пилокарпи­на гидрохлорида по 4 капли 1—2 раза в день.

11.8. ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

На слизистой оболочке рта и красной каймы губы про­являются почти все дерматозы (пузырчатка, красный плос­кий лишай, пемфигоид, красная волчанка, герпетиформ-ный дерматит Дюринга, пигментно-папилярная дистрофия

и др.)· В этом разделе описаны дерматозы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-стоматолога.

Красный плоский лишай

• Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хрони­ческое воспалительное заболевание кожи и слизистых обо­лочек, проявляющееся образованием ороговевших папул.

Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40— 60 лет. При красном плоском лишае наряду с кожными пора­жениями часто отмечаются изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Довольно часто встречается изо­лированное поражение слизистой оболочки рта. По данным Е. И. Абрамовой, одновременные поражения кожи и слизистой оболочки рта отмечены у 25% больных, а изолированная локализация на слизистой оболочке рта без поражения кожи установлена у 75% больных. Красный плоский лишай локали­зуется и на других слизистых оболочках: половых органов, заднего прохода, конъюнктивы, пищевода, желудка, уретры.

Этиология. Окончательно не выяснена. Существует не-врогенная, вирусная, токсико-аллергическая теории возник­новения этого заболевания. Красный плоский лишай, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний же­лудочно-кишечного тракта, гипертонической болезни, са­харного диабета, неврозов, дисбаланса иммунной системы и др. У большинства больных выявлено значительное по­вышение проницаемости стенок сосудов и снижение им­мунологической реактивности. Определенное значение в развитии красного плоского лишая слизистой оболочки рта имеет травма (острые края зубов, некачественные проте­зы, явления гальванизма, аллергическая реакция на плас­тмассу протезов и др.).

Клиническая картина.Основной морфологический элемент поражения — ороговевшая папула круглой или полигональ­ной формы до 2 мм в диаметре. На коже папулы обычно плоские, с восковидным блеском, имеют розоватый или синюшно-красный цвет. На слизистой оболочке рта вслед­ствие ороговения эпителия и постоянной мацерации они приобретают беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нор­мальной или гиперемированной слизистой оболочки. Харак­терная черта красного плоского лишая — склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, снежинки, древовидные разветвления, иногда коль­ца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем сли­зистой оболочки, придавая ей шероховатость. На спинке и боковой поверхности языка папулы, сливаясь, часто обра-

Рис. 11.39. Типичная фор­ма красного плоского ли­шая.

Множественные папулы, об­разующие узор на слизистой оболочке щеки.

зуют гиперкератические бляшки различных размеров, напо­минающие лейкоплакию; сосочки в этой области сглажены. У курильщиков папулы более выраженные и крупные, на них часто наслаиваются пятна лейкоплакии. На красной кайме губ папулы могут сливаться, образуя полосу белесо­ватого цвета, иногда принимающую звездчатую форму. Крас­ный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболоч­ке губ часто приводит к возникновению гландулярного хей-лита. Наиболее типична локализация красного плоского лишая на слизистой оболочке щек в месте прилегания боль­ших коренных зубов с захватом переходных складок, на боковых поверхностях языка и спинке с переходом на ниж­нюю поверхность в области больших коренных зубов. Реже поражаются губы, десна, небо, дно полости рта.

В связи с разнообразием клинических проявлений крас­ного плоского лишая в полости рта различают следую­щие его формы: типичную (простая), экссудативно-гипе-ремическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотичес-кую.

Типичная форма. Встречается чаще других. Беловато-пер­ламутровые папулы располагаются отдельно или в виде узоров, кружева, листьев папоротника, колец, полосок на видимо неизмененной слизистой оболочке рта (рис. 11.39). При такой типичной картине красного плоского лишая субъективные ощущения выражены минимально и могут проявляться чувством жжения, стянутости, шероховатости, сухости слизистой оболочки рта. Довольно часто заболева­ние протекает бессимптомно и может быть выявлено слу­чайно при осмотре стоматологом.

Рис. 11.40. Экссудативно-гиперемическая форма красного плоского

лишая. На фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки десны множественные

папулы.

Экссудативно-гиперемическая форма. Встречается реже. Папулы располагаются на гиперемированной, отечной сли­зистой оболочке (рис. 11.40). Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, жжением, болями, усиливающимися при приеме острой пищи, раз­говоре. На фоне воспаленной, гиперемированной слизис­той оболочки рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. Но в процессе обрат­ного развития, когда уменьшаются отек и гиперемия сли­зистой оболочки, рисунок папул вновь проявляется.

Эрозивно-язвенная форма. Самая тяжелая из всех форм. Она может возникать как осложнение типичной и экссуда-тивно-гиперемической форм в результате эрозирования области пораженной слизистой оболочки различными трав­мирующими факторами (острые края зубов, протезов, яв­ления гальванизма и др.). При этой форме на гиперемиро­ванной и отечной слизистой оболочке рта имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для красного плоского лишая папулы (рис. 11.41). Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным нале­том, после удаления которого легко возникает кровоточи­вость. Они могут быть единичными, небольшими, слабобо-

Рис. 11.41. Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая. Эрозия на гиперемированной слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов, по периферии которой видны папулы, образующие узорный рисунок.

лезненными, однако могут быть и множественными с рез­ко выраженной болезненностью. Такие эрозии и язвы дер­жатся длительное время, иногда месяцами, даже годами не эпителизируясь. Часто под влиянием лечения они частично или полностью эпителизируются, но вскоре вновь рециди­вируют на том же или другом участке слизистой оболоч­ки, иногда даже сразу после прекращения лечения. Иногда на месте длительно существовавших эрозий и язв возника­ют участки атрофии слизистой оболочки. В некоторых слу­чаях длительно существующие эрозии и язвы могут озло-качествляться.

Буллезная форма. Встречается редко. Характеризуется, наряду с типичными высыпаниями беловато-перламутровых папул, появлением пузырей диаметром от 1 до 10 мм. Пузыри могут быть с серозным или геморрагическим со­держимым, довольно быстро вскрываются. Срок их суще­ствования от нескольких часов до 2 сут. Образующиеся на месте пузырей эрозии довольно быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму красного плоского лишая от эрозивно-язвенной. Длительность течения буллезной формы может быть различной, иногда пузыри могут появляться на протяжении многих месяцев. Пузыри могут появиться на слизистой оболочке рта одновременно с папулами или при­соединяются к ним позднее. Иногда они предшествуют возникновению папул, что создает трудности в диагности­ке красного плоского лишая.

Гиперкератотическая форма. Наблюдается очень редко.

Рис. 11.42. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

Обширная гиперкератотическая бляшка на спинке языка, вокруг которой

имеются множественные папулы.

Она характеризуется наличием различной формы и очер­таний гиперкератотических бляшек, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки с резкими границами (рис. 11.42). Вокруг очагов гиперкератоза имеются папулез­ные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Чаще всего эта форма локализуется на слизистой оболочке щек и спинке языка.

Описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую. Так, в результате ос­ложнения, типичная форма может перейти в экссудатив-но-гиперемическую и эрозивно-язвенную. Процесс транс­формации обусловливается влиянием общих (соматических заболеваний) и местных факторов. Наличие острых краев зубов и протезов, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, нелеченый пародонтит, зубной камень способствуют переходу красного плоского лишая из типичной формы в более тяжелую.

Красный плоский лишай — хроническое заболевание, характеризующееся упорным длительным течением. Оно может длиться десятилетиями с чередованием обострений и ремиссий, на длительность которых оказывают влияние тяжелые общие заболевания и наличие местных травмиру­ющих факторов в полости рта.

Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта может озлокачествляться. Чаще это происходит у лиц по­жилого возраста, длительно страдавших эрозивно-язвенной или гиперкератотической формами. Признаками озлокаче-

Рис. 11.43. Типичная форма красного плоского лишая. Патогистологически в эпителии гиперкератоз и паракератоз. В собственно слизистой оболочке непосредственно под эпителием отек и диффузный вос­палительный инфильтрат. Микрофотография, χ 100.

ствления красного плоского лишая являются образование уплотнения в основании очага поражения, усиление про­цессов ороговения, появление вегетации на поверхности длительно незаживающих и неподдающихся лечению эро­зий и язв.

Патологическая анатомия. Патогистологические измене­ния в эпителии характеризуются наличием гипер- и пара-кератоза, а также акантоза (рис. 11.43). В ряде случаев вы­является образование зернистого слоя. В строме обнаружи­ваются отек, диффузный воспалительный инфильтрат (пре­имущественно из лимфоцитов и плазмоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в эпителий (экзоцитоз), вследствие чего она нечетко различима. Ин­фильтрат почти никогда не проникает в глубжележащие слои и собственную пластинку слизистой оболочки, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирая его сни­зу. В зависимости от типа поражения определяются некото­рые различия. При эрозивно-язвенном поражении, кроме явлений гипер- и паракератоза, отмечаются изъязвление и деструкция эпителия, геморрагии в собственно слизистом слое. Инфильтрат определяется непосредственно под базаль-ной мембраной. Буллезные поражения развиваются под эпителием в результате обширного отека в соединительной ткани. Пузыри располагаются субэпителиально, под ними имеется массивная круглоклеточная инфильтрация в соб­ственную пластинку слизистой оболочки. Характерные для

красного плоского лишая изменения эпителия при эрозив-но-язвенной и буллезной формах определяются в погранич­ных с дефектом участках.

Диагностика. Втипичных случаях, особенно при нали­чии элементов поражения на коже, диагноз красного плос­кого лишая трудностей не представляет. Сложнее бывает поставить правильный диагноз при изолированном пораже­нии слизистой оболочки рта.

Дифференциальная диагностика.Дифференциальную ди­агностику красного плоского лишая необходимо прово­дить с:

▲ лейкоплакией;

▲ кандидозом;

А красной волчанкой;

▲ папулезным сифилисом;

А аллергическим стоматитом; А хронической травмой; А болезнью Боуэна.

При эрозивной лейкоплакии в отличие от красного плос­кого лишая участок ороговения имеет вид слегка возвышаю­щейся над уровнем слизистой оболочки сплошной серовато-белой бляшки, вокруг которой отсутствует воспаление, нет папул. В отличие от красного плоского лишая лейкоплакия локализуется преимущественно в передних отделах полости рта, чаще в области слизистой оболочки углов рта, щек.

Дифференциальная диагностика с кандидозом основыва­ется на различиях в клинических проявлениях. При кандидо-зе нет четкого рисунка из папул; при поскабливании белый налет снимается частично или полностью, папулы же крас­ного плоского лишая не удаляются. Окончательный диагноз ставится на основании данных бактериоскопических исследо­ваний.

Очаги поражения на слизистой оболочке рта при крас­ной волчанке локализуются в основном на губах, небе и реже на щеках. Они гиперемированы, инфильтрированы, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления, в центре которого атрофия, чего не бывает при красном плос­ком лишае.

Сифилитические папулы отличаются значительно боль­шими размерами, имеют круглую или овальную форму. Поверхность их покрыта серовато-белым налетом, легко снимающимся при поскабливании. В мазках с поверхности обнаженной эрозии обнаруживаются бледные трепонемы.

От аллергического стоматита красный плоский л