Ортопедические методы лечения

При ортопедических методах лечения заболеваний паро-донта с целью устранения функциональной травматической перегрузки пародонта используются избирательное пришли-фовывание зубов, ортодонтические вмешательства, шини­рование и рациональное протезирование [Каламкаров Χ. Α., 1995]. Избирательное пришлифовывание зубов проводится по Дженкельсону с учетом классификации преждевремен­ных контактов (I, П, IIIклассы супраконтактов) или по методике Каламкарова. Ортодонтические вмешательства у взрослых применяются по строгим показаниям и только в начальной стадии патологии пародонта; ортодонтическое лечение заканчивается шинированием и протезированием. Шинирование может быть временным с помощью компо­зиционных материалов и постоянным с помощью съемных и несъемных конструкций, включая металлокерамические шины — протезы.

Избирательное пришлифовывание зубов¹.При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преж­девременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возмож­ность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтите, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зу­бов. Сохранившиеся нестертые бугры малых и больших ко­ренных зубов, а также режущие края передних (фронталь­ных) зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.

Преждевременные контакты сами по себе свидетельству­ют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испы­тывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагруз­ки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок. Кроме того, преждевремен-

Раздел написан проф. X. А. Каламкаровым.

ные контакты могут привести к парафункциональным со­стояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюст-ных суставов.

В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), ус­траняют преждевременные контакты, появляющиеся толь­ко при центральной окклюзии. Боковые и передние арти­куляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не кор­ригируются.

По классификации Дженкельсона к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щеч­ных бугров нижних больших и малых коренных зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зу­бах.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а со­ответствующие зубы при этом испытывают функциональ­ную перегрузку, направленную в оральную или вестибуляр­ную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизон­тальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некото­рое сужение жевательной поверхности зубов, что способ­ствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняют парафункциональные боковые смеще­ния нижней челюсти. Устраняя преждевременные контак­ты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних больших и малых коренных зубов и тем самым предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В про­цессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Изби­рательное пришлифовывание зубов лучше проводить в стро­гой последовательности. Следует начинать с анализа и

пришлифовывания преждевременных контактов в централь­ной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исклю­чения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самосто­ятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пла­стинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов произво­дят путем округления фасеток стираемости по их перифе­рии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних больших и малых коренных зубов (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительно­сти эмали и дентина нижних зубов (больших и малых ко­ренных).

После устранения преждевременных контактов в обла­сти боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотноше­ния передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовывать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режуще­го края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугор­ков малых и больших коренных зубов и по режущему краю передних зубов.

Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Для их определения нуж­но наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевре­менных контактов. В процессе избирательного пришлифо­вывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания пери­ферические края окклюзионных фасеток преждевременных

контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супракон-такты располагаются на вестибулярных скатах небных буг­ров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявле­ния преждевременных контактов III класса восковую пла­стинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют упло­щением вестибулярных скатов небных бугров верхних боль­ших и малых коренных зубов. При необходимости значитель­ного сошлифовывания препарируют соответствующие уча­стки антагонистов, т.е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты назы­ваются супраконтактами Ша класса.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень вниматель­ным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их анта­гонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного при­шлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанав­ливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смыва­нии зубных рядов справа и слева. На контрольных окклю­дограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удержи­вающих высоту центральной окклюзии.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают ла­тинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов

лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммом. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3_Х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению ниж­ней челюсти. Для достижения этой цели больному необхо­димо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направля­ется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопе­дам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевремен­ных контактов воск продавливается (перфорируется). Наи­более часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и боль­ших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают мак­симального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфо­рированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к из­бирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять прежде­временные контакты на мезиальных склонах вестибулярных

скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных буг­ров нижних больших и малых коренных зубов (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих учас­тках наиболее часто наблюдаются преждевременные контак­ты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.

Следует начинать с устранения преждевременных кон­тактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходи­мости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верх­них зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При нали­чии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные кон­такты на дистальных склонах щечных бугров нижних боль­ших и малых коренных зубов.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов сколь­зят по небной поверхности антагонистов. Достигнув крае­вого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску дву­сторонней копировальной бумаги. На участках преждевре­менных контактов копировальная бумага оставит след (от­печаток).

Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статичес­кая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненнос­ти верхних передних зубов, обусловленной близким распо­ложением пульпы, или из эстетических соображений мож­но перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобще-

нию этих зубов с верхними резцами в центральной окклю­зии. Через некоторое время происходит выдвижение укоро­ченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патоло­гического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при пе­редней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой ок­клюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользо­ваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и из­бирательное пришлифовывание супраконтактов нужно про­водить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем на­чинать с правой стороны. Для этого прокладывают копи­ровальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сом­кнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти вле­во на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно ло­кализуются на вестибулярных склонах верхних небных буг­ров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков ниж­них боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балан­сирующей стороне следует устранять участки склонов бу­горков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков.

При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично пришлифовывать соответствующие участки (оральные скло­ны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устра­нения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабо­чей стороне.

На основании клинических наблюдений и эксперимен­тов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их ан­тагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lin­gual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовку начинают со щечных бугорков вер-

'5—698 449

хних больших и малых коренных зубов, которые являются как бы направляющими наклонными плоскостями (касатель­ными) для боковых движений нижней челюсти. Оптималь­ной считается такая избирательная пришлифовка, при которой боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноимен­ных бугров, а на балансирующей — разноименных или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой ок­клюзии, кроме устранения преждевременных контактов на малых и больших коренных зубах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней че­люсти с обеих сторон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, то необходимо учитывать ве­личину такого разобщения. В начальных стадиях заболева­ния незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1 — 1,5 мм) допустимо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при пра­вой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт малых и больших коренных зубов на рабочей сто­роне. При необходимости значительного укорочения клы­ков их следует предварительно депульпировать.

Избирательное пришлифовывание зубов практически осуществляется турбинной бормашиной с водяным охлаж­дением и обычной бормашиной. Для его проведения при­меняют специальный набор инструментов и материалов. В этот набор входят алмазные и карборундовые головки раз­личной величины и формы (шаровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания сошлифованные поверхности тщательно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водо­стойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирующих инструментов.

Избирательное пришлифовывание производят в несколь­ко посещений (3—5 с интервалом 5—7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 мин.

Нецелесообразно проведение полного объема избира­тельного пришлифовывания зубов в одно посещение боль­ного, так как при этом может быть пропущен какой-либо этап пришлифовывания зубов. Кроме того, такой обшир­ный объем пришлифовывания обременителен для больно­го. При каждом повторном посещении его необходим тща­тельный контрольный осмотр ранее пришлифованных зу-

бов для выявления и устранения остаточных преждевремен­ных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания сошлифованные поверхности необходимо покрыть фторла-ком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

Шинирование и протезирование.Шинированием на­зывается объединение группы зубов в единый блок при по­мощи специальных ортопедических аппаратов. Таким путем достигается уменьшение подвижности отдельных зубов и более равномерное распределение жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы. Существует много различных конст­рукций съемных и несъемных шин. По продолжительности действия они делятся на временные и постоянные.

Временные шины. Эти шины накладывают на небольшой срок — от нескольких недель до нескольких месяцев. Ши­нирование проводят для иммобилизации зубов во время терапевтического и хирургического лечения, что улучшает условия для заживления тканей и закрепления эффекта лечения. Временные шины применяют также после орто-донтического лечения, т. е. в качестве ретенционных аппа­ратов. Кроме того, с помощью такого шинирования сохра­няют оставшиеся зубы в период подготовки полости рта к протезированию. С этой целью в качестве временной шины могут быть использованы так называемые непосредствен­ные иммедиат-протезы, которые применяют при множе­ственном удалении зубов. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки (перегрузки), причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зу­бов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных ря­дов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирова­ние и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психическую травму у больных и позволяет им выполнять свои профессиональные обязанности.

Кроме иммедиат-протезов, в качестве временных могут быть использованы проволочные шины, а также различные их конструкции из быстротвердеющих пластмасс.

Постоянные шины. Постоянное шинирование и проте­зирование производят с целью длительной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения жеватель­ного давления на оставшиеся зубы и альвеолярные отрос-

15* 451

тки, восстановления единства и целостности зубных рядов, устранения эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

В качестве постоянных шин можно использовать как несъемные, так и съемные конструкции. К несъемным относятся колпачковые шины, интрадентальные парапуль-парные и штифтовые шины, спаянные полукоронки, эк-ваторные или полные коронки, балочные шины, вкладоч-ные шины в сочетании с экваторными коронками. После­дние четыре вида шин применяются для иммобилизации боковых зубов.

Несъемные шины обеспечивают надежную фиксацию подвижных зубов и нивелируют вертикальные, переднезад-ние и трансверсальные окклюзионные функциональные нагрузки (силы). Они нормализуют функцию жевания и не нарушают речь. К недостаткам этих шин относится необ­ходимость препарирования твердых тканей зубов. Кроме того, несъемные шины ухудшают гигиеническое состояние полости рта. Для изготовления некоторых видов таких шин (штифтовые, интрадентальные) требуются сложная аппа­ратура, инструментарий и материалы.

Шины из спаянных коронок обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, но, прилегая к десне, раз­дражают ткани, отягощают течение процесса и мешают проведению терапевтического лечения. Применение этих шин следует ограничить. Недопустимо продвижение края коронки под десневой край. Предпочтение следует отдать таким конструкциям, которые оставляют свободными шей­ки зубов и не препятствуют терапевтическому и хирурги­ческому лечению.

Съемные шины. Съемные шины не имеют таких недостат­ков, но не обеспечивают жесткой иммобилизации подвиж­ных зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверсаль-ном и мезиодистальном. В случае применения этих шин возможны автономные вертикальные движения зубов, что в известной мере снижает их шинирующие свойства. Не­смотря на это, съемные шины с опорно-удерживающими (фиксирующие) элементами разгружают подвижные зубы от мезиодистальных и трансверсальных (горизонтальных) ок-клюзионных сил, которые значительно вреднее и наиболее пагубно действуют на ткани пародонта и течение патоло­гического процесса. В связи с этим некоторые конструкции съемных шин и шин-протезов нашли довольно широкое применение в стоматологической практике.

К съемным шинам относятся шина, в конструкцию ко­торой включен многозвеньевой кламмер; шина с литой ме-

таллической каппой на передние зубы; цельнолитая шина на весь зубной ряд с дугой, когтевидными накладками или формирующими элементами для иммобилизации передних зубов.

Протезирование. Зубное протезирование при паро­донтозе и пародонтите осуществляется мостовидными (несъемными) и съемными протезами различных конструк­ций. Нередко в конструкцию этих протезов включаются шинирующие элементы (шина-протез). При заболеваниях пародонта и подвижности зубов ограничено применение консольных несъемных протезов, фарфоровых коронок, цельнолитых металлокерамических и металлоакриловых протезов.

Из съемных широкое распространение получили бюгель-ные протезы с различными фиксирующими элементами, в том числе цельнолитые пластинки (при IV классе дефектов по Кеннеди). Такими протезами можно заменить дефекты различной протяженности и топографии.

В конструкцию бюгельных протезов включаются много­звеньевой кламмер, окклюзионные накладки, когтевидные и другие фиксирующие элементы. При заболеваниях паро­донта расширяются показания к включению в конструкцию бюгельных протезов как фиксирующих элементов, так и окклюзионных накладок для распределения жевательного давления на возможно большее число оставшихся зубов и уменьшение их перегрузки в центральной, передней и боковых окклюзиях. В случае использования бюгельных протезов десневой край как с вестибулярной, так и с оральной стороны остается свободным, что позволяет при необходимости беспрепятственно проводить терапевтичес­кое лечение.

Применение протезов таких конструкций дает возмож­ность приваривать искусственные зубы по мере удаления расшатанных зубов.

Шинирование оставшихся зубов и протезирование де­фектов зубных рядов при пародонтите и пародонтозе воз­можны также путем комбинации несъемных и съемных шин-протезов. Основными требованиями при этом остают­ся обеспечение надежной мобилизации подвижных зубов, устранение перегрузки пародонта, распределение нагруз­ки на зубы и слизистую оболочку протезного ложа, ис­ключение дополнительного раздражения шинами-проте­зами тканей маргинального пародонта и создание опти­мальных условий для терапевтического и хирургического лечения.

Прогноз.При всех формах гингивита чаще всего благо­приятный. Успешным лечением генерализованного пародон-тита следует считать стабилизацию процесса при поддержи­вающей терапии и соблюдении гигиены полости рта. Безус­пешное лечение (продолжающаяся кровоточивость, прогрес­сирующая подвижность зубов, увеличивающаяся глубина экссудации из пародонтального кармана) наблюдается у больных с серьезными заболеваниями: болезни крови, нарушения обмена веществ; отрицательном влиянии лекар­ственных препаратов (гидантоин, циклоспорин), генетичес­ки обусловленных синдромах (болезнь Дауна), синдроме Папийона—Лефевра и др.; быстро прогрессирующем паро-донтите у взрослых. Если пациенты не выполняют правила гигиены полости рта, то их лечение обречено на неудачу.

9.10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

Значительные достижения при изучении местных и эн­догенных факторов в этиологии и патогенезе заболева­ний пародонта, разработка новых методов их лечения и профилактики создали предпосылки для организации ква­лифицированной помощи больным с различными видами патологии пародонта.

Для осуществления комплексного лечения пациентов с болезнями пародонта требуется участие стоматологов всех профилей (терапевт, хирург, ортопед, детский стоматолог) и врачей других специальностей. Хроническое течение бо­лезней пародонта, их тенденция к обострениям диктуют необходимость длительного активного (диспансерного) на­блюдения как наилучшего варианта лечебно-профилакти­ческой помощи для этой группы больных.

Существуют три организационных формы специализи­рованной пародонтологической помощи:

А выделение врача для оказания помощи лицам с забо­леваниями пародонта на обычном стоматологическом приеме;

▲ создание специализированного кабинета;

А организация специализированного пародонтологического от­деления.

Пародонтологическое отделение целесообразно создавать в крупном стоматологическом учреждении (районная, го-

Δ4Δ

родская, областная, краевая, республиканская поликлини­ка), имеющем площади для размещения отделения, обла­дающего штатными и финансовыми возможностями. В со­став отделения должны входить следующие кабинеты:

А лечебный для обследования, активного наблюдения и лечения больных с заболеваниями пародонта;

▲ хирургический для оперативного вмешательства на па-родонте;

А ортопедический с зуботехнической лабораторией;

А процедурный;

А физиотерапевтический;

А рентгенологический;

А клиническая лаборатория;

А кабинет гигиены полости рта.

Наиболее приемлема в настоящее время форма органи­зации пародонтологического кабинета при стоматологичес­кой поликлинике. Такой кабинет должен быть оснащен следующим оборудованием: стоматологической установкой, ультразвуковым аппаратом для удаления зубных отложений, набором инструментов для удаления зубных отложений и хирургического лечения (ножницы, скальпели, кюретки, экскаваторы), вакуум-аппаратом, набором красителей для индикации зубного налета и состояния десны (раствор Шиллера—Писарева), стеклами для забора материала на цитологическое и бактериоскопическое исследование.

Врачи-пародонтологи, которые работают в специализи­рованных отделениях и кабинетах по оказанию помощи больным с болезнями пародонта, имеют следующие обя­занности:

А оказание квалифицированной специализированной по­мощи больным;

А консультативная помощь врачам-терапевтам в выборе методов и средств лечения пациентов с болезнями па­родонта;

А организация активного наблюдения больных в условиях пародонтологического кабинета;

А внедрение в практику достижений науки в вопросах про­филактики и лечения болезней пародонта. Учитывая пе-ре-численные требования, все врачи, которым предстоит работать в пародонтологическом кабинете (отделении), должны пройти либо специализацию на рабочем месте, либо усовершенствование по данному разделу специаль­ности на факультетах усовершенствования врачей.

Организация приема больных с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу производится непосредственно после осмотра дежурным (смотровым) врачом или по направлению стоматолога те­рапевтического профиля после лечения и удаления зубов. При тяжелом патологическом процессе в пародонте и зна­чительных кариозных разрушениях зубов больного лечат одновременно пародонтолог и стоматолог-терапевт, что позволяет сократить сроки лечения.

Хирургическую помощь может оказывать либо пародон­толог по принципу выделения фиксированных операцион­ных дней, либо специально подготовленный хирург, вла­деющий всеми видами оперативных вмешательств на паро­донте.

Ортопед, привлеченный к работе с пациентами с забо­леваниями пародонта, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормали­зовать окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и травматические ситуации. При разборке сложных клиничес­ких случаев организуется консилиум с одновременным привлечением стоматологов терапевтического, хирургичес­кого и ортопедического профиля, при необходимости при­глашают физиотерапевта и рентгенолога.

Много времени пародонтолог уделяет осмотру первич­ных и находящихся под активным наблюдением больных. Врач проводит подробное обследование больного с опре­делением пародонтальных индексов (РМА, PI), индексов гигиены, пародонтологического статуса (глубина карманов, степень подвижности зубов и т.д.), направляет больного на консультацию к терапевту и другим специалистам (клини­ческий анализ крови, анализ крови на содержание глюко­зы и др.), рентгенологическое исследование челюстей. После обследования больного врач ставит окончательный диагноз и намечает план лечения. В это же посещение в определен­ном объеме проводят лечебные манипуляции (удаление зубных отложений, антисептическая обработка полости рта, обучение гигиеническим навыкам и контролю за правиль­ной чисткой зубов, избирательное пришлифовывание зубов и др.). Все полученные данные должны быть отражены в истории болезни и диспансерной карте пациента.

Затраты времени врача-пародонтолога при проведении терапевтического лечения заболеваний составляют прибли­зительно 40 мин на одно первичное посещение, а на каж­дое повторное — около 25 мин. Таким образом, за рабочий день, продолжительностью 6,3 ч, или 380 мин, врач мо­жет принять 14 пациентов (2 первичных и 12 повторных).

При условии выполнения хирургических вмешательств врач-пародонтолог может в течение 6 '/₂ ^ч принять 10 больных, из них одного первичного. За это время может сделать 2—3 лоскутные операции, 3—4 открытых кюретажа или других вмешательств (разрез, удаление зуба и др.).

Весьма важным при организации специализированной пародонтологической помощи является комплексный под­ход к обследованию и лечению больных. Принцип комп­лексности лечения включает ряд воздействий местного и общего характера: коррекцию окклюзионных и артикуляци­онных дефектов, восстановление функции зубочелюстной системы, устранение пародонтальных карманов и костных дефектов хирургическим путем, использование средств патогенетического лечения и физиотерапии.

При излечении больных гингивитом, легким пародон-титом и достижении ремиссии при среднем и тяжелом пародонтите они передаются от врача-пародонтолога уча­стковому врачу для дальнейшего активного наблюдения (диспансеризации) два раза в год. Под активным наблюде­нием врача-пародонтолога должно быть около 40 больных, участкового врача — 100—150 больных.

Выделяют два этапа в организации активного наблюде­ния больных: первый — отбор для активного наблюдения; второй — проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Под патронаж берут определенные группы больных:

В первую группу входят лица в возрасте моложе 20 лет с наличием факторов риска. Ко второй группе относятся больные гингивитом, пародонтитом и пародонтозом в лег­кой форме независимо от возраста. Третья группа — боль­ные с выраженными деструктивными изменениями пародон-та (пародонтит и пародонтоз средней тяжести). Состав этой группы желательно ограничить больными в возрасте до 50 лет. Четвертую группу составляют больные пародонтолизом, тяжелой формой пародонтита и пародонтоза в возрасте моложе 30 лет. В пятую группу входят больные с тяжелой формой генерализованного пародонтита. Их следует брать на краткосрочное активное наблюдение (от 6 мес до 1 года), целью которого является контроль комплексного лечения.

На втором этапе активного наблюдения выделяют две группы больных: получающих активное лечение и находя­щихся под наблюдением.

Результаты активного наблюдения больных оценивают спустя 2—3 года от начала ее проведения. Анализ работы проводится с учетом количественных и качественных по­казателей.

К количественным показателямэффективности активного наблюдения больных относятся:

▲ удельный вес вновь взятых на учет;

А количество снятых с учета в течение года;

А средняя кратность активных наблюдений, приходящая­ся на одного больного в год;

А удельный вес больных, не явившихся для контрольно­го осмотра.

Качественными показателямиэффективности активного наблюдения являются:

А длительность ремиссий;

А процент больных с клинико-рентгенологической стаби­лизацией патологического процесса в пародонте.

Правильно организованная работа по активному наблю­дению больных с заболеваниями пародонта позволяет до­биться значительного успеха в лечении и профилактике этой патологии, обеспечить функциональную полноценность зубочелюстной системы, нормальное физиологическое со­стояние полости рта, устранить очаги хронической инфек­ции.

Глава 10

СТОМАТОГЕННЫЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ