Особенности пломбирования в зависимости от локализации и вида поражения

Существуют следующие показания к использованию ком­позиционных материалов:

▲ Пломбирование кариозных полостей всех классов.

▲ Восстановление коронки при эрозии твердых тканей, кли­
новидном дефекте, гипоплазии и аплазии эмали, флю­
орозе, травматических повреждениях.

А Устранение деформации зубов фронтального ряда: диа-

стем, трем, пересчет зубного ряда.

А Реставрация зубов, измененных в цвете.

А Одномоментное изготовление мостовидного протеза.

Пломбирование полостей I класса.Значительное давле­ние на пломбу при жевании и возможность отлома края пломбы обязывает принять меры предосторожности. В пер­вую очередь необходимо уменьшить скос эмали (фальц), что позволяет наложить на линию фальца более толстый слой композитного материала. При пломбировании полостей I класса композитным материалом химического отвер­ждения слой наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы. При пломбировании композитным материалом светового отверждения, ког­да усадка направлена по направлению к источнику фото­полимеризации и происходит придонный отрыв пломбы, материал накладывают косыми слоями, чтобы слой лежал от середины дна полости до края жевательной поверхнос-

ти, а отсвечивание производят через боковые стенки (языч­ный или щечной поверхности), а затем перпендикулярно его поверхности. Таким образом достигается хорошее крае­вое прилегание краев пломбы.

Этапыпломбирования полостейϊ класса:

1. Обезболивание.

2. Препарирование тканей зуба.

3. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по
показаниям). '

4. Протравливание, смывание кислоты, высушивание
полости.

5. Изоляция от слюны.

6. Наложение праймера (по показанию). [ ·

7. Нанесение адгезива.

8. Послойное наложение композита и его отверждение
(по схеме).

9. Коррекция окклюзии, финишная обработка и по­
лирование.

10. Финишное отсвечивание.

Пломбирование полостей II класса. Вэтом случае имеет­ся два сложных момента: 1) создание контактного пункта между зубами; 2) обеспечение плотного прилегания плом­бировочного материала к краю зуба основной полости.

Следует отметить, что при пломбировании полостей II класса наиболее часто возникают такие осложнения, как на­висающий край пломбы, отсутствие контактного пункта, от­сутствие плотного контакта между пломбировочным мате­риалом и нижним (придесневым) краем основной полос­ти. Во избежание этих осложнений необходимо использо­вать тонкие матрицы. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С це­лью его устранения рекомендуется производить предвари­тельное «расклинивание» (смещение зуба в физиологичес­ких пределах) с использованием деревянных или прозрач­ных клиньев. Можно использовать эффект набухания дере­вянных клиньев при смачивании для смещения зубов. Де­лается это следующим образом. В межзубной промежуток вводят матрицу, которую фиксируют до упора деревянным клином и затем смачивают его водой. Вследствие быстрого

набухания дерева происходит смещение зуба, которое ком­пенсирует толщину матрицы после извлечения клина. Важ­ным моментом в работе является плотное прилегание матри­цы к нижнему краю полости, что достигается применени­ем матрицедержателя с использованием клиньев. Несоблюде­ние этого требования приводит к созданию нависающего края пломбы, в результате чего возникает воспаление десне-вого сосочка и резорбция межзубной перегородки.

На продолжительность службы пломбы очень важное влияние оказывает прочность соединения пломбировочно­го материала с краем полости. Последнее зависит от ряда факторов. В первую очередь следует указать на правильность препарирования. Необходимо удалить весь размягченный дентин, а край полости должен быть твердым и хорошо виден. При наличии гипертрофированной десны или раз­растания грануляционной ткани в обязательном порядке производят коррекцию десны, так как при кровоточивости нельзя создать условия для адгезии пломбировочного мате­риала. И наконец, необходимо учитывать вид пломбиро­вочного материала. С учетом того, что хорошая адгезия композиционных материалов возникает только с эмалью, а с дентином они соединяются плохо, в обязательном порядке нижний край полости (придесневой) покрывают иономерным цементом, а затем композитным материалом. Нижний край можно восстанавливать компомером, хорошо соединяющимся как с эмалью, так и с денти­ном.

Этапы пломбирования полостей II класса:

1. Обезболивание.

2. Препарирование тканей зуба.

3. Коррекция десны (по показанию).

4. Наложение матрицы с использованием матрицедер­
жателя или введением клина.

5. «Расклинивание» зубов (по показанию).

6. Наложение лечебной или изолирующей прокладки
(по показанию).

7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание
полости.

8. Изоляция от слюны.

9. Нанесение праймера (по показанию).
10. Нанесение адгезива.

11. Восстановление придесневого края композицион­
ным материалом или иономерным цементом, если
отсутствует эмалевый край, обеспечивающий ад­
гезию композита.

12. Послойное наложение композиционного материа-
-· . ла... ν ■>■.. ^: , -",■■■ ■.- -vfi->·■'-.·:/"-■■'■'. - . '■ .-. ;

13. Удаление матрицы и клина.

14. Досветка придесневой части пломбы.

15. Проверка состояния межзубного промежутка (кон­
тактный пункт, нависающий край пломбы).

16. Коррекция окклюзии, финишная обработка, поли-

рование.

17. Финишное отсвечивание.

Для достижения максимальной степени полимеризации пломбы в межзубном промежутке можно использовать зер­кало.

Пломбирование полостей III и IV классов. Вэтом случае возникают трудности в подборе цветовой гаммы композици­онного материала. Эмаль и дентин имеют различные ко­эффициенты прозрачности. Пломба из слишком прозрачного материала дает подсвечивание, а пломба из непрозрачного материала выглядит «заплаткой». Для получения эффекта ин-тактного зуба необходимо воссоздать дентин и эмаль, ком­бинируя материалы различной прозрачности. Обычно на дно полости накладывают непрозрачный слой опака, напомина­ющий дентин, а затем накладывают более прозрачный, ими­тирующий эмаль.

Чтобы линия перехода композиционный материал — эмаль не была заметной, следует перекрывать скос эмали (фальц) на 2—3 мм.

При пломбировании полостей IV класса важно правиль­но определить степень прозрачности зуба, которую услов­но можно разделить на 3 группы.

1. Непрозрачные, «глухие» зубы, когда даже отсутствует
прозрачный режущий край. Обычно это зубы желтой гаммы,
а диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности
низкий.

2. Прозрачные зубы, у которых хорошо выражен прозрач­
ный режущий край. Это зубы желто-серых оттенков.

3. Очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий
край занимает до '/₃ зуба и прозрачность проявляется на
контактных поверхностях. Для зубов с высокой прозрачно­
стью характерны сероватые оттенки.

При пломбировании полостей IIIкласса, расположен­ных с оральной поверхности, можно пользоваться стеклоио-номерами или компомером; при сохранении эмали на вес­тибулярной поверхности затруднений в подборе цвета не возникает. При использовании светоотверждаемых композит­ных материалов первое отсвечивание следует проводить со стороны эмали, т. е. через эмаль, что предотвращает усадочный отрыв.

При пломбировании полостей IIIи IV классов без коф­фердама можно пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрицами. После наложения пломбы их удаляют и производят обработку пришеечной части реставрации (пломбы) финишными борами, избегая травмы десны.

Этапы пломбирования полостей Ш, IV классов:

1.Очистка поверхности зуба от налета.

2. Определение цвета зуба.

3. Обезболивание.

4. Препарирование. :

5. Введение ретракционных нитей или матрицы, если
дефект прилежит к десневому краю, и изоляция
коффердамом.

6. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по

показаниям.

7. Воспроизведение контуров зубов (при необходимо­
сти).

8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание
полости.

9. Изоляция от слюны.

10. Нанесение праймера (по показанию).

11. Нанесение адгезива.

12. Послойное отложение композиционного материала.

13. Удаление матрицы, нитей.

14. Коррекция режущего края, моделирование формы
зуба.

15. Шлифование поверхности реставрации шлифоваль­
ными и полировочными борами.

16. Полирование поверхности полировочными пастами,
а межзубных промежутков штрипсами.

17. Финишное отсвечивание.

Пломбирование полостей V класса.В первую очередь сле­дует обратить внимание на взаимоотношение полости дес-невого края. Если нижний край полости закрыт десной, осо­бенно при наличии кровоточивости, необходимо произве­сти коррекцию десневого края. Нередко после обработки десны на 4—5 дней накладывается временная пломба, что позволяет исключить возможность увлажнения полости при пломбировании.

Для пломбирования полостей V класса могут применять­ся композитные материалы и компомеры.

Пломбирование компомерами предпочтительнее в тех случаях, когда поражение поверхностное и захватывает зна­чительную поверхность — эрозия твердых тканей, клино­видный дефект, пришеечная кариозная полость, ретракция десны.

Если дефект расположен в пределах эмали или важна эстетика реставрации, то применяют светоотверждаемые композитные материалы с их разнообразной цветовой гам­мой.

Этапы пломбирования полостей V класса:

1. Очистка поверхности зуба.

2. Определение цвета зуба.

3. Обезболивание.

4. Препарирование.

5. Коррекция десневого края (по показанию).

6. Введение ретракционной нити.

7. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по
показанию.

8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.

9. Изоляция от слюны.
10. Нанесение праймера.
И. Нанесение адгезива.

12. Нанесение материала и отсвечивание.

13. Шлифование.

14. Полирование.

15. Финишное отсвечивание.

Травма зуба.После травмы зуба возникает необходимость в восстановлении его анатомической формы. Объем работы зависит от характера повреждений. В данном разделе рассмот­рим случаи повреждений, когда пульпа зуба не повреждена.

Если скол проходит в пределах эмали, восстановление зуба проводят по следующей схеме:

1.Обезболивание. <

2. Выбор цвета.

3. Удаление начета.

4. Сошлифовывание краев повреждений.

5. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.

6. Изоляция от слюны.

7. Наложение адгезива.

8. Наложение композиционного материала.

9. Отсвечивание (при восстановлении оральной
поверхности отсвечивание проводят с вестибуляр­
ной поверхности и наоборот).

10. Сошлифовывание и полирование. 11 ;■ Финишное отсвечивание.

Если при сколе поврежден дентин, то в таком случае мо­жет возникнуть необходимость в наложении лечебной про­кладки и создания контуров зуба из иономерного цемента или опака.

Если в процессе травмы повреждена пульпа, то ее уда­ляют, в канал вводят штифт, на котором из иономер­ного цемента восстанавливают контур коронки. После это­го из композитного материала восстанавливают коронку зуба.

Реставрация зубов, измененных в цвете.Изменение цве­та зуба — явление нередкое и может возникать в силу раз­нообразных причин: при гипоплазии и флюорозе, в резуль­тате кровоизлияния в пульпе после травмы, в результате медикаментозной обработки (резорцин-формалиновым ме­тодом) каналов.

Коррекция цвета живых зубов. Если изменение цвета обус­ловлено флюорозом или гипоплазией эмали, то цвет зуба восстанавливают путем покрытия поверхности слоем ком­позитного материала (подготовление ламината). Первым эта­пом является препарирование, в результате которого снимается измененный в цвете слой и создается площадка в форме окошка. Важно удалить измененные в цвете уча­стки твердых тканей зуба. Если имеются участки, изменен­ные в цвете и не подлежащие удалению в процессе препа-

рирования, то их покрывают стеклоиономером или компо­зитным материалом опакерного цвета, т.е. создают рав­номерную основу. После этого поверхность покрывают слоем композитного материала нужного цвета. Следует помнить, что в норме контактные поверхности и пришеечная треть зуба более желтые, чем остальные его поверхности. Наложенный композит должен сходить на нет к режущему краю или пе­рекрывать его по всей длине и переходить на оральную по­верхность.

Этапы изготовленияламината:

1. Обезболивание.

2. Очистка поверхности зуба от налета.

3. Выбор цвета.

4. Препарирование.

5. Изоляция от слюны.

6. Протравливание, смывание, высушивание.

7. Нанесение и отверждение адгезива.

8. Нанесение слоя стеклоиономера или опакера (по
показанию).

9. Послойное нанесение композиционного материала
нужного цвета.

10. Создание «прозрачного» режущего края (по пока­
занию).

11. Коррекция окклюзии.

12. Шлифование и полирование.

13. финишное отсвечивание.

«Резекция дентина» девитальных зубов. Если изменение цвета произошло после депульпирования или травмы, т.е. в результате изменения цвета дентина, то коррекцию цвета производят методом его удаления (измененного в цвете ден­тина).

Прежде чем приступить к работе по удалению изменен­ного в цвете дентина, необходимо убедиться в состоянии пародонта и надежности пломбирования канала. Если рент­генологически установлено, что пломбирование канала не Достигает верхушки, то необходимо провести соответству­ющее лечение. При пломбировании канала целесообразно

9—698 257

готовить место для штифта, который обеспечит надежность создаваемой конструкции.

Резекцию дентина производят с оральной поверхности с использованием шаровидного бора крупных размеров. В ре­зультате получается полая коронковая часть, состоящая из эмали, которую затем наполняют композитом нужного цве­та. При этом важно придать конструкции прочность в месте перехода коронки зуба в корень.

Существуют две методики. Первая с использованием штифтов. Состоит она в том, что в канал вводят штифт на ²/₃> а '/₃ его располагается в коронковой части. При этом в целях создания однородного цвета нельзя допус­кать контакта штифта с эмалью. Затем подобранный штифт фиксируют в канале иономерным цементом. Коронковую часть штифта также покрывают иономерным цементом, ко­торый создает оптимальные условия для адгезии компо­зитного материала. После отвердения стеклоиономера производят травление эмали (с внутренней поверхности) кислотой, тщательное высушивание, нанесение адгезива и его отверждение. После этого полость тщательно запол­няют композитным материалом точно подобранной расцветки. Целесообразно проверить правильность выбора расцветки материала, не отверждая его. С учетом более желтого оттенка зуба в корне, в пришеечной части исполь­зуют более желтый тон. Композитный материал вно­сят послойно, начиная от шейки, отсвечивая с вестибу­лярной поверхности.

Вторая, более поздняя методика разработана'после по­явления компомеров. С учетом свойств этой группы мате­риалов — надежной фиксации к эмали и дентину, они ис­пользуются для укрепления перехода корень—коронка. В частности, дентин по всей окружности покрывают слоем Dyract и отверждают. Затем эмаль и слой из компомера протравливают, высушивают и покрывают адгезивом. Пос­ле этого производят послойное заполнение коронки ком­позитом нужной расцветки с отсвечиванием через вести­булярную эмаль.

Основным достоинством метода резекции дентина яв­ляется сохранение естественной эмали с присущими ей блеском и природными неровностями поверхности.

Изготовление искусственного зуба в полости рта.Эту ма­нипуляцию производят в случае отлома коронки или ее раз­рушении. Наиболее распространен метод изготовления на анкерном штифте. В последнее время изготовление зуба стало возможным с использованием компомеров.

Этапы создания искусственного зуба на штифте:

1.Подбор размера штифта, исходя из соотношения: ко-
ронковая часть к внутрикорневой = '/,:7₃.

2. Подготовка канала — расширение и создание опор­
ной площадки.

3. Фиксация штифта (следует учитывать соотношение
формируемой коронки с антагонистами).

4. Покрытие головки штифта стеклоиономером или
опаком, если имеется адгезивная система, позволя­
ющая присоединять композитный материал к метал­
лу.

5. Протравливание, промывание, высушивание q пос­
ледующим нанесением адгезива, если штифт покрыт
стеклоиономером.

6. Формирование коронки на сформированной культе:
вначале небную, а затем и вестибулярные стенки,
используя для этого прозрачные матрицы. При фор­
мировании вестибулярной поверхности накладывают
цвета по схеме «шейка — тело — режущий край».

7. Формирование анатомической формы зуба.

8. Финишная обработка (шлифование, полирование) и
коррекция окклюзии.

9. Финишное отсвечивание.

Устранение или уменьшение промежутка между резцами.

Чаще пациенты обращаются с просьбой устранить диас-тему. Вначале следует решить вопрос о возможности закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема слишком широкая, то ее следует «разложить» на 4 резца. В других случаях это возможно без вовлечения в процесс боковых резцов. При этом дос­таточно бывает уменьшить, а не закрывать диастему пол­ностью.

Этапы уменьшения или закрытия диастемы:

1. Очистка поверхности от налета.

2. Выбор цвета.

3. Изоляция поверхности зуба от слюны.

⁹* 259

4. Введение прозрачной матрицы между зубом и дес­
ной и ее фиксация.

5. Протравливание эмали, промывание, высушивание.

6. Нанесение адгезива.

7. Наложение композиционного материала с небной
стороны между матрицей и зубом с отсвечивани­
ем с вестибулярной стороны.

8. Наложение композиционного материала с вестибу­
лярной стороны с отсвечиванием с небной сто­
роны.

9. Моделирование формы коронки межзубного проме­
жутка.

10. Обработка контактных поверхностей штрипсами.

11. Полирование поверхностей.

12. Финишное отсвечивание.

6.7. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса зубов, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Основная причина их возникновения — небрежная работа врача. Наиболее часто встречаются сле­дующие осложнения.

▲ Случайное вскрытие полости зуба во время препарирова­
ния происходит в результате недостаточного знания топогра­
фии полости зуба. В таких случаях лечение проводят как при
травматическом пульпите.

▲ Вторичный, или рецидивирующий, кариес — появление
кариозной полости рядом с наложенной пломбой в резуль­
тате неполного удаления размягченного дентина в кариоз­
ной полости, а также сохранившихся нависающих краев
фосфатного цемента между пломбой и краем эмали. Причина
состоит в неправильном препарировании полости или в на­
рушении техники пломбирования полости. Лечение заключа­
ется в препарировании полости с соблюдением всех правил
(с полным или частичным удалением ранее наложенной плом­
бы) и наложении новой пломбы.

▲ Воспаление и некроз пульпы после пломбирования сили­
катным цементом, композиционными материалами (эвикро-
лом) возникают вследствие нарушения правила наложения
изолирующей прокладки. Пломбировочный материал,
обладающий раздражающим действием на пульпу, соприка-

саясь с дентином дна кариозной полости, вызывает воспале­ние или некроз. Лечение проводят как при пульпите и пе­риодонтите.

▲ Воспаление межзубного сосочка и резорбция костной ткани межзубной перегородки, возникающее вследствие со­здания нависающего края пломбы или постоянного скоп­ления пищи в щелевидном межзубном промежутке. Необ­ходимо повторное пломбирование. В некоторых случа­ях возникает необходимость изготовления спаянных коро­нок.

А Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после наложения. Возникает это вследствие неправильного препа­рирования и формирования полости, неправильного выбора материала, нарушения технологии пломбирования, особенно неполного высушивания полости.

А Изменение цвета зуба после пломбирования возникает вследствие неполного удаления кариозного дентина, а также несоответствия цветовой гаммы пломбы цвету зуба.

6.8. ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

• Профилактика — система социальных, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их воз­никновения и развития, а также на повышение устой­чивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды, способных вызвать патологические из­менения.

Исходя из современного представления о причине воз­никновения кариеса зубов, его предупреждение может быть осуществлено комплексом мер, направленных, с одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полос­ти рта, с другой — на повышение резистентности тканей зуба.

К мерам устранения кариесогенной ситуации относятся оздоровление организма; ограничение приема углеводов; ре­жим питания; прием жесткой пищи; гигиена полости рта; улучшение слюноотделения; устранение зубочелюстных де­формаций, закрытие фиссур и слепых ямок зуба.

Существуют следующие способы повышения резистен­тности эмали зуба: правильная закладка и развитие тканей зуба; полноценное созревание эмали; реминерализующая те-рапия; применение фторпрепаратов (общего и местного действия).

В соответствии со стоящими задачами профилактику ка­риеса следует начинать с внутриутробного периода разви­тия плода и продолжать на протяжении всей жизни чело­века. Во внутриутробном периоде происходят закладка зу­бов и развитие всего жевательного аппарата, что в значи­тельной степени определяет их дальнейшее состояние. В частности, образование полноценной структуры и степень минерализации твердых тканей зуба определяют их резис-тентность к кариесу. В связи с тем что развитие плода во многом зависит от состояния беременной, первым этапом профилактики кариеса является забота о здоровье будущей матери (рациональный общий режим, сбалансированное питание, предупреждение общесоматических заболеваний, а при возникновении их ранее и активное лечение). Все'это составляет основу санитарно-просветительной работы сре­ди будущих матерей. Питание беременной должно включать широкий ассортимент белков (в первую очередь раститель­ного происхождения), углеводов, липидов. Значительная часть указанных веществ должна быть легкоусвояемой (мо­локо, сыр, сливочное масло). Потребляемые продукты дол­жны содержать также в достаточном количестве минераль­ные компоненты и витамины. Важно оптимальное содер­жание фтора в питьевой воде (около 1 мг/л).

После рождения ребенка создание полноценных струк­тур тканей зуба зависит от состояния его здоровья (отри­цательная роль сопутствующих заболеваний). Сохраняет значение и поступление в организм необходимых питатель­ных веществ, достаточных как в качественном, так и ко­личественном отношении. Наиболее ценным питанием для новорожденного является грудное молоко, так как оно содержит оптимальный набор необходимых питательных веществ.

В дневной рацион ребенка в возрасте 1—3 лет должны быть включены молоко (не менее 700 г), творог (35—40 г), овощи (не менее 150 г, помимо картофеля), а также фрук­ты (не менее 100 г). Количество сахара не должно превы­шать 60 г, а сладостей — не более 10 г в день. Ограниче­ние углеводов в питании детей как грудного, так и более старшего возраста и замена сахара некариесогенными про­дуктами (сорбит, ксилит) в детских пищевых смесях и кон­дитерских изделиях является безусловно перспективным на­правлением в профилактике кариеса у детей дошкольного возраста.

Школьный возраст совпадает со сменой временных зубов постоянными. Прорезывание зубов, а в дальнейшем созре-

вание (дополнительная минерализация) эмали продолжают­ся в основном до 15—17 лет. Это необходимо учитывать при определении оптимального пищевого рациона школьника. Необходимо включать в этот рацион достаточное количе­ство овощей, фруктов, богатых витаминами и минеральны­ми солями. Хлебобулочные и макаронные изделия, крупы, углеводы не должны превышать рекомендуемые нормы. Исключительно важное значение имеет и режим питания. Определенное число приемов пищи в течение суток и исключение употребления сладостей в интервалах между ними значительно уменьшают возможность развития кари­еса.

Значительную роль в профилактике кариеса зубов игра­ет предупреждение и устранение развившихся зубочелюст-ных деформаций. Ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию прикуса, устранение скученности зубов, уменьшает вероятность возникновения кариеса. Наряду с этим длительное использование ортодонтических препара­тов создает благоприятные условия для задержки около них пищевых остатков, затрудняет самоочищение зубов, что при недостаточно хорошем уходе увеличивает риск возникно­вения кариозных поражений. Тщательный уход за зубами и ортодонтическими аппаратами в период их применения устраняет условия для развития кариеса и воспаления кра­евого пародонта.

Из многочисленных элементов, поступающих в организм человека с пищевыми продуктами и питьевой водой, вы­раженным противокариозным действием обладает фтор. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптималь­ном его поступлении в организм в период развития, ми­нерализации и последующего созревания эмали зубов. Са­мым распространенным методом профилактики кариеса зубов в настоящее время является искусственное фториро­вание питьевой воды (до концентрации 1 мг/л), что обес­печивает снижение заболеваемости кариесом на 30—50 %. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала применять метод фторирования воды во всех странах. Ме­ханизм противокариозного действия фтора объясняют в первую очередь образованием в эмали резистентных струк­тур, устойчивых к действию кислот за счет превращения гидроапатита во фторапатит при замещении гидроксильной группы (ОН~) на фтор (F~). Наряду с этим ряд авторов приводят данные, что фтор оказывает непосредственное влияние и на зубной налет, подавляя кислотообразование микроорганизмами зубной бляшки.

В условиях, когда не представляется возможным произ­вести фторирование питьевой воды или отдельных продук­тов питания (молока, соли и др.), фтор может быть вве­ден в организм в виде таблеток из расчета оптимального ежедневного его поступления в количестве 1,2—1,6 мг. Про-тивокариозный эффект от применения таблеток фторида натрия зависит в первую очередь от возраста, с которого начинается их прием, а также продолжительности и регу­лярности (не менее 250 дней в году) их употребления. Таблетки следует назначать с 2 лет после рождения ребен­ка и продолжать их прием до 14 лет (примерный срок формирования и минерализации постоянных больших ко­ренных зубов). Имеются данные, что при употреблении фторсодержащих таблеток, начиная с 7-летнего возраста, снижаются показатели пораженное™ кариесом не только тех зубов, которые прорезываются после начала приема фторида натрия, но и ранее прорезавшихся. К недостаткам этого метода введения фтора следует отнести сложность осуществления контроля за регулярным приемом таблеток у неорганизованных групп детей. Эффективность примене­ния фтористых таблеток зависит от регулярности их при­ема. Ежедневное в течение 2,5 лет употребление таблеток, содержащих 2,2 мг фторида натрия, снижает интенсивность кариеса постоянных зубов у 7—8-летних детей в среднем на 57 %.

■ Фторирование питьевой воды и применение таблетиро-ванного фтора в целях профилактики кариеса необходимы только при недостаточном содержании этого элемента в воде.

Наряду с введением фтора внутрь резистентность эмали зуба к кариесу может быть повышена путем местного применения фтора. Его можно применять в виде аппли­кации растворов, полосканий, покрытия зубов лаком, чист­ки зубов фторсодержащими пасами, гелями.

Для аппликации с целью профилактики кариеса чаще всего применяются 1—2 % растворы фторида натрия и фторида олова. Фторид олова обладает более выраженным профилактическим эффектом, однако он более токсичен и поэтому в нашей стране используется очень ограниченно.

Раствор фторида натрия (1—2 %) наносят на высушен­ную поверхность зуба (в виде увлажненного тампона) на 10—12 мин. Обычно делают 2—3 аппликации с интервалом в 2—3 дня. В год проводят 2—3 курса. Это позволяет снизить поражаемость кариесом на 25—30 %. При этом следует сле­дить, чтобы ребенок не заглатывал раствор.

Для полоскания полости рта применяются более слабые растворы. Ряд зарубежных авторов указывают, что значи­тельное снижение прироста кариеса было достигнуто при еженедельном (или 1 раз в 2 нед) полоскании полости рта школьников 0,2 % раствором фторида натрия или ежеднев­ном полоскании 0,05 % раствором.

Фторсодержащие лаки находят довольно широкое применение. Эти лаки удобны в обращении. После изоляции зубов от слюны и высушивании поверхности струей возду­ха лак наносят кисточкой или маленьким ватным тампо­ном на эмаль зубов. Через 3—5 мин он твердеет. В соответ­ствии с имеющимися клиническими наблюдениями обра­ботка зубов (один раз в 6 мес) фторлаком позволяет зна­чительно снизить заболеваемость кариесом.

Наряду с лаком созданы и применяются фторсодержа­щие гели, которые наносят на поверхность зуба (предва­рительно изолированную от слюны) на 5—6 мин. Гели также используют для чистки зубов вместо зубной пасты.

Одной из форм введения фтора в поверхностный слой эмали с целью повышения ее резистентности является при­менение для чистки зубов фторсодержащих паст. Сис­тематическое их применение позволяет добиться значитель­ного (на 20—40 %) снижения прироста кариеса.

Перспективным является повышение резистентности зубных тканей обработкой их реминерализующими растворами, основными компонентами которых являют­ся кальций и фосфор. Распространение получила апплика­ционная реминерализующая терапия с применением 10 % раствора глюконата кальция в сочетании с 2 % раствором фторида натрия. Вначале поверхность зуба очищают зуб­ной щеткой и любой гигиенической зубной пастой, а за­тем промывают ватными тампонами, увлажненными рас­твором пероксида водорода. После этого поверхность изо­лированных от слюны зубов высушивают струей теплого воздуха и на 15—20 мин накладывают тампон, увлажнен­ный 10 % раствором глюконата кальция. Затем на 1 — 2 мин наносят тампон, смоченный 2 % раствором фтори­да натрия. Данная процедура проводится трижды (через день) каждые полгода, снижая прирост кариеса зубов на 24 % и более.

Устранение кариесогенной ситуации предусмат­ривает в первую очередь оздоровление организма, что, бес­спорно, способствует снижению заболеваемости органов и тканей полости рта, в том числе и поражения зубов кари­есом.

Важная роль в профилактике кариеса принадлежит ха-

рактеру питания. Мы уже рассмотрели один из аспектов этого вопроса: полноценное питание в период формирова­ния тканей зуба обусловливает высокую резистентность.

Имеющиеся исследования указывают на прямую связь между количеством употребляемых рафинированных угле­водов и кариесом. Однако более тщательное изучение по­казывает, что решающее значение имеет длительность пре­бывания легкоферментируемых углеводов в полости рта. При назначении мер профилактики для устранения кариесоген-ной ситуации большое внимание уделяется режиму пита­ния. Необходимо исключить прием сладостей в промежут­ках между приемами пищи. В.К.Леонтьев предложил вне­дрить «культуру потребления углеводов», суть которой сво­дится к следующему:

▲ не есть сладкого на ночь;

▲ не употреблять сладкое как последнее блюдо при при­
еме пищи;

▲ не есть сладкого между приемами пищи. При наруше­
нии какого-либо из трех правил необходимо почистить зубы
либо прополоскать рот.

В предупреждении кариеса играет роль также прием гру­бой пищи, оказывающей выраженное очищающее действие. Фрукты, овощи и грубую пищу необходимо рекомендовать всем, особенно детям, так как она способствует самоочище­нию зубов.

Гигиена полости рта

Гигиене полости рта принадлежит большая роль в про­филактике оболочки рта. По данным литературы, регуляр­ная контролируемая двухразовая ежедневная чистка зубов в течение двух лет снижает поражаемость зубов кариесом в 2 раза. Установлено, что в результате контролируемой чистки зубов у школьников, ранее страдавших хроничес­ким катаральным гингивитом, нормализуется состояние пародонта. Между тем у 67—87 % школьников отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, что свидетельствует о недостаточном соблюдении ими ги­гиенических навыков. Неудовлетворительное состояние по­лости рта зависит не столько от нерегулярного ухода, сколь­ко от неумения правильно чистить зубы (отсутствуют све­дения о кратности чистки, продолжительности, направле­ния движения щетки, выборе средств гигиены).

Опыт показывает, что необходимый уровень гигиеничес­ких навыков и систематический уход за полостью рта у

детей может быть обеспечен только при содружестве сто­матологов, воспитателей яслей и детских садов, учителей и родителей. Особого внимания требуют дети с зубочелю-стными аномалиями, так как неправильное положение зубов и их скученность предрасполагают к возникновению кари­еса зубов и болезней пародонта.

Требуется тщательный и постоянный контроль за гиги­еническим состоянием полости рта у рабочих промышлен­ных предприятий, связанных с профессиональными вред­ностями, а также групп населения с хроническими об­щесоматическими заболеваниями, так как они создают неблагоприятный фон для развития и стоматологических заболеваний.

Средства гигиены.Для чистки зубов пользуются щетка­ми, пастами, эликсирами, раствор