Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба при кариесе

Препарирование полости является важным этапом ле­чения кариеса зубов, так как только правильное его про­ведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

■ Основной принцип, которым следует руководствовать­ся при препарировании кариозной полости, — полное иссе­чение патологически измененных тканей и щадящее отноше­ние к непораженным кариесом эмали и дентину.

При препарировании твердых тканей зуба обычно руко­водствуются классификацией Блека, согласно которой кари­озные полости подразделяются на 5 классов (рис. 6.7).

8—698 225

Б А

Рис.6.7. Классификация кариозных полостей по Блеку.

а — I класса; б — II класса; в — III класса; г — IV класса; д — V класса.

Классификация кариозных полостей по Блеку

Класс I: полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов);

класс II:полости, расположенные на контактных по­верхностях малых и больших коренных зубов;

класс III:полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режуще­го края;

класс IV: кариес проксимальных поверхностей резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки;

класс V: полости в области шеек всех групп зубов.

226

Независимо от локализации кариозной полости суще­ствуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые сводятся к обезболиванию, «раскрытию» ка­риозной полости, расширению полости (удалению размяг­ченного и пигментированного дентина) и формированию ее.

Обезболивание достигается путем местной анестезии (ин-фильтрационной или проводниковой) с применением пре­паратов лидокаинового ряда (мелокаин, ксилокаин, ультра­каин и др.).

Иногда у больного страх перед лечением оказывает очень большое влияние на психику. С целью устранения страха больному назначают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами.

По показаниям лечение может проводиться под газовым или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сом-бревин и др.). Указанные виды обезболивания до стадии ане­стезии (при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в амбула­торных условиях, но специально подготовленными врача­ми-анестезиологами.

Первый этап препарирования кариозной полости зак­лючается в ее «раскрытии», для чего удаляют нависаю­щие края эмали, не имеющие под собой дентина. Сохра­нение эмали без неповрежденного подлежащего дентина не допускается. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидным или фиссурным бором с алмаз­ным покрытием. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.

В случае препарирования кариозной полости II класса (расположенной на контактной поверхности малых и боль­ших коренных зубов) нередко доступ создается с непов­режденной жевательной поверхности. Для этого приходит­ся удалять часть неповрежденных тканей.

Второй этап препарирования полости ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин. Распав­шиеся ткани и размягченный дентин удаляют экскаватором, а пигментированный — шаровидным бором. В некоторых слу­чаях, при глубокой кариозной полости, допускается со­хранение твердого пигментированного дентина.

Третьим, завершающим, этапом препарирования полости является ее формирование. Этот этап ставит целью создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Осо­бенности формирования полости во многом определяются

н*

227

локализацией патологического процесса и групповой при­надлежности зуба.

Общими правилами для препарирования всех полостей являются следующие:

▲ переход дна полости (поверхность, обращенная к пуль­
пе) к боковой стенке должен быть под прямым углом;

А переход одной стенки в другую должен быть под углом-(исключение составляют полости V класса);

▲ края эмали должны быть ровными и гладкими.

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во мно­гом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех ес­тественных углублений, в которых происходит разруше­ние тканей зуба. С учетом сказанного сформированная по­лость может быть цилиндрической, в виде треугольника, четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д. (рис. 6.8, а—в).

При препарировании кариозной полости на жеватель­ной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При нали­чии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности по­лости могут быть объединены в одну (рис. 6.8, г). В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхно­сти первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.

Форма полости II класса (контактные поверхности ма­лых и больших коренных зубов) может иметь несколько раз­новидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (про­межуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жеватель­ную поверхность (рис. 6.9, а, б). Алмазным или твердосплав­ным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производят препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особен­ностью препарирования полости II класса является созда­ние дополнительной площадки, что необходимо для обес­печения надежной фиксации пломбы. Дополнительная пло­щадка формируется в пределах дентина с площадью '/₄—

Рис. 6.8. Виды полостей I класса, а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на язычной поверхнос­ти резца; в — на щечной поверхности боль­шого коренного зуба; г — на жевательной и щечной поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении.

'/. всей жевательной поверхности (рис. 6.9, в). Дополнитель­ная площадка меньших размеров не обеспечивает фикса­ции пломбы.

При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхности малых и больших коренных зубов по­лости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности (рис. 6.10). При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработ­ки нижнего края бором формы обратного конуса (обрат­но-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию поло­сти, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).

Формы полости III класса имеют несколько разновид­ностей, что обусловлено локализацией и распространенно-

Рис. 6.9. Препарирование полости II

класса.

а — локализация кариозного очага; 6 — этап препарирования; в — форма сформи­рованной полости.

стью участка поражения. Если поражена контактная повер­хность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения (рис. 6.11). В тех же случа­ях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответ­ственно очагу поражения, а затем расширяют и формиру­ют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.

Если в процессе развития кариозного процесса разру­шена не только контактная, но и вестибулярная и языч­ная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.

При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают до-

Рис. 6.10. Этапы препарирова­ния и вид полости II класса при сочетанном поражении жевательной и контактной

поверхностей.

а — локализация кариозного очага; б — препарирование по­лости; в — форма сформиро­ванной полости.

полнительную, которая должна занимать не менее '/₄ неб­ной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис. 6.12).

Полости V класса формируют в виде овала (рис. 6.13). Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-ко­нусовидного бора.

В целях улучшения условий для фиксации пломбы в по­лостях III, IV и V классов нередко создаются ретенцион-ные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании композитными материалами.Препариро­вание тканей зуба при пломбировании композитными мате­риалами существенно отличается от традиционного пре­парирования по Блеку. Обусловлено это тем, что класси­ческое препарирование подразумевает в основном чисто механическую фиксацию пломбы в полости. Композитные материалы обладают способностью образовывать химичес-

Рис. 6.11. Виды полостей III класса. а — г1рипоражении контактной по­верхности; б — при поражении кон­тактной и язычной поверхностей; в — при поражении контактной, язычной и губной поверхностей.

кую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании ретен-ционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препарирования тканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментирован­ного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. В обязательном порядке необходимо создать скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстанов­лении фронтальной группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверх­ности реставраций используют карбидные боры и боры с

Рис. 6.12. Виды полостей IV класса, а — локализация кариозного очага; б, в — формы сформированных поло-

напылением алмазной крошки различных размеров. Неза­висимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхности реставрации.

Препарирование тканей зуба производят турбинным на­конечником с обязательной подачей воды.

Работа турбинными наконечниками без подачи воды не­допустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника.

Несмотря на то что манипуляции по удалению изменен­ного дентина кариозной полости при препарировании под композитный материал довольно просты, возникают два об­стоятельства, требующие дополнительного вмешательства:

— по мере препарирования и удаления измененного ден­
тина обнажаются дентинные канальцы, по которым под­
текает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации
композиционного материала к дентину;

— после препарирования дентина на дне полости остают­
ся обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорга­
низмов — так называемый смазанный слой, «Smaer layer»,
который также ухудшает условия фиксации композита.

Существует два пути устранения «смазанного слоя»: ме­ханический и химический. В настоящее время предпочтение отдается химическому методу удаления «смазанного слоя» — путем кислотного травления.

Установлено, что при воздействии кислоты происходит

Рис.6.13. Виды полостей V класса, а — локализация кариозного очага; б — форма сформированной полости.

растворение «смазанного слоя» и его пробок, а в резуль­тате растворения кристаллов гидроксиапатита освобождаются коллагеновые волокна. Проникновение в эту зону прай-мера позволяет образовать гибридную зону, которая созда­ет хорошие условия для адгезии композиционного матери­ала.

Пломбировочные материалы

• Пломбирование — это завершающий этап лечения ка­риеса и его осложнений, который ставит целью заме­щение утраченных тканей зуба пломбой.

Успех лечения в значительной степени зависит от уме­ния правильно выбрать необходимый материал и рациональ­но его использовать.

Для того чтобы правильно применить пломбировочный материал, используя его лучшие свойства, врач должен иметь представление о составе, строении материала, а также о том, какой способ применения может влиять на измене­ние свойств материала. Важно понимать, почему нужно строго следовать требованиям прилагаемой инструкции.

До 60-х годов основными пломбировочными материала­ми являлись амальгама на больших и малых коренных зу­бах и силикат-цемент— на фронтальных зубах. Однако низкая твердость и высокая растворимость пломб из сили­кат-цемента требовали его замены. В итоге в начале 60-х годов появились акриловые пластмассы, которые затем постепенно были заменены композитными материалами (ком­позиты). В 70-х годах был разработан иономерный цемент, обладающий рядом положительных свойств.

В настоящее время все более широкое применение полу-

чают иономерный цемент и композитные материалы на фоне некоторого снижения, но все же широкого применения амаль­гамы.

Следует отметить, что применение композитов кажется легким, однако при этом требуется точное соблюдение тех­нологии. Даже незначительные погрешности при работе вле­кут за собой некачественное пломбирование.

В зависимости от состава, свойств и назначения суще­ствующие материалы для пломбирования делят на три груп­пы:

А для временных пломб; А для постоянных пломб; А прокладочный материал.

Следует отметить, что за последнее время достигнуты значительные успехи в разработке материалов, применяе­мых для пломбирования зубов. Новые виды пломбировоч­ных материалов потребовали новых подходов к созданию материалов (праймера, адгезива), обеспечивающих надеж­ность пломбирования.

6.6.2.1. Временные пломбы

Временные пломбы предназначаются для закрытия по­лости сроком на 1—2 нед.

Наиболее широкое распространение в качестве матери­ала для временных пломб получил искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент). Порошок состоит из сульфата и оксида цинка в соотношении 3:1 и 5—10 % каолина. Порошок искусственного дентина замешивают на воде на шероховатой стороне стеклянной пластинки металлическим шпателем. Вначале порошок добавляют к воде в таком количестве, чтобы он поглощал всю воду, а затем неболь­шими порциями до получения нужной консистенции. На­чало «схватывания» дентина через 1,5—2 мин, окончание через 3—4 мин. Приготовленную массу вносят гладилкой в полость единой порцией, после чего ее уплотняют ватным тампоном и моделируют пломбировочным инструментом. Важно, чтобы пломба плотно закрывала всю полость. Сле­дует помнить, что пломба из искусственного дентина не обладает высокой устойчивостью к механическому воздей­ствию.

Выпускается дентин-паста в готовом виде (дентин, за­мешанный на растительном масле). Паста твердеет при тем­пературе тела в течение 2—3 ч. Ее нельзя использовать для

изоляции жидких лекарственных веществ, а также в случае, если сразу после наложения повязки будет накладываться постоянная пломба.

В качестве временного пломбировочного материала мож­но использовать оксид цинка с эвгенолом. Пломба из этого материала более устойчива к жевательной нагрузке. Плом­бы из цинк-эвгенола могут использоваться для пломбиро­вания полостей молочных зубов.

Прокладки

Различают прокладки лечебные и изолирующие.

Лечебные прокладки. При наличии глубокой кариозной полости самое щадящее препарирование приводит к травми­рованию отростков одонтобластов, что неблагоприятно ска­зывается на пульпе зуба. При этом не исключается прямое влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, воз­можности снижения рН в слое дентина, прикрывающего пульпу зуба.

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции одонтобластов по усилению минера­лизации дентинного покрытия пульпы и отложения заме­стительного дентина накладываются препараты, содержа­щие гидроксид кальция Са(ОН)₂. В результате снижения рН за счет выраженной щелочной реакции препарата норма­лизуется кровоснабжение пульпы. Кроме того, происходит интенсивное отложение заместительного дентина.

В нашей стране выпускается препарат кальмецин. Из за­рубежных препаратов широкое применение получили пре­параты химического отверждения Dycal и Alcaliner, состо­ящие из двух компонентов, Calcimol — препараты свето­вого и химического отверждения.

Важно, что лечебная прокладка с гидроксидом кальция способна оказывать свое действие даже в небольшом ко­личестве. С учетом того, что лечебная прокладка не обла­дает адгезией к дентину, не следует покрывать прокладкой все дно. Достаточно пародонтальным зондом нанести кап­лю материала на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После твердения мате­риала (Dycal твердеет в течение минуты) накладывают прокладку из иономерного цемента и производят пломби­рование по показанию.

Изолирующие прокладки. Известно, что почти все по­стоянные пломбировочные материалы способны оказывать раздражающее действие на пульпу зуба. Так, цементы не­благоприятно влияют за счет кислоты, содержащейся в

жидкости, на которой замешивается порошок, амальгамы — за счет высокой термопроводимости, композитные ма­териалы за счет токсичных веществ акрилатов, составля­ющих органическую основу, а также за счет тепла, выделя­ющегося в процессе полимеризации композитных ма­териалов.

С целью устранения указанных факторов на пульпу зуба применяются изолирующие прокладки.

В течение длительного времени в качестве прокладки применяли фосфат-цемент, хотя в полной мере он не со­ответствовал своему назначению, так как после затверде­ния он становится проницаемым для некоторых веществ. Но главный его недостаток состоит в том, что он не способен герметично закрыть дентинные трубочки, по которым из пульпы поступает дентинная жидкость. Это явление полу­чило название «феномен микроподтекания». На нем фик­сируется внимание потому, что поступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фиксации ком­позита к дентину и создает условия для возникновения краевой проницаемости пломбы. Кроме того, по вскрытым дентинным канальцам возможно попадание микроорганиз­мов и их токсинов в пульпу, что может привести к ее воспалению.

В качестве изолирующей прокладки могут быть исполь­зованы Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil и др.

6.6.2.3. Материал для постоянныхпломб

Различают три группы пломбировочных материалов для постоянных пломб: цементы, амальгамы, композиты.

Цементы.Это большая группа материалов, основными из которых являются фосфатный (цинк-фосфатный), сили­катный, поликарбоксилатный, иономерный.

Фосфатные цементы. Порошок, 75—90 % которого со­ставляют оксид цинка (II) с добавлением оксида магния (П), оксида кремния (II), оксида алюминия (II) и жид­кость, приготовленная на водном растворе ортофосфорной кислоты. Выпускается порошок 4 наименований (фосфат; фосфат для фиксации; висфат; фосфат, содержащий сереб­ро).

Фосфат-цемент применяется для пломбирования кари­озных полостей под коронкой, для пломбирования молоч­ных зубов, если до выпадения остается не более 8—10 мес, для фиксации искусственных коронок.

Силикатный цемент. Отличается от фосфатного главным образом составом порошка, в который в значительном ко-

личестве входят оксид кремния (до 47 %) и оксид алюми­ния (III) (до 35 %). Ранее применявшиеся силиции и си-лидонт к широкому применению не рекомендуются из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу зуба.

Поликарбоксилатный цемент. Порошок состоит из спе­циально обработанного оксида цинка (III) с добавлением магния, а жидкость — водный раствор полиакриловой кис­лоты.

Достоинством этого цемента является его способность химически связываться с эмалью и дентином. Он полнос­тью безвреден. Для оптимальной адгезии требуется тщатель­ная очистка поверхности зуба и пломбирование не позднее 1У₂—2 мин после замешивания.

Иономерный (стеклоиономерный) цемент. Относится к новому поколению пломбировочных материалов, которые были разработаны Wilson (1971). Порошок иономерного це­мента представляет собой алюмосиликатное стекло с оп­ределенными соотношениями кремний: алюминий и фтор: алюминий. Жидкостью для цемента в зависимости от цели назначения может быть дистиллированная вода или водный раствор полиакриловой кислоты. Иономерные цементы ввиду биологического сходства с дентином абсолютно без­вредны для тканей зуба, а также исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в том числе и композиционных.

Иономерный цемент присоединяют к чистой и естествен­но увлажненной (не пересушенной!) поверхности тканей зуба. Высокая адгезия цемента к дентину объясняется ионным со­единением кальция и органической основы с коллагеновыми волокнами. Скорость затвердения составляет в среднем 4 мин, а усадка в среднем 0,1 % (что во многом зависит от каче­ства замешивания). Наличие в составе иономерных цементов фтора обеспечивает его поступление в контактирующие с пломбой ткани зуба, что обеспечивает противокариозный эффект.

Иономерные цементы бывают химического и светового отверждения.

Показания к применению стеклоиономерных цементов следующие:

▲ пломбирование полостей III и V классов, клиновидных
дефектов и эрозий постоянных зубов;

▲ пломбирование полостей всех классов молочных зубов и
профилактическое запечатывание фиссур постоянных зу­
бов;

▲ наложение изолирующих прокладок;

А создание основы реставрации;

▲ фиксация штифтов и ортопедических конструкций (коро­нок, мостовидных протезов).

В зависимости от назначения иономерные цементы делят на 3 группы:

1. Для фиксации ортопедических конструкций Fuji-1, Aqua
Meron, Aqua Cem.

2. Для прокладок и создания основы при реставра­
ции полости по типу I, II классов, создании культи с ме­
таллическим штифтом, основ в технологии «сэндвич» —
Fuji-2, Base Line. Цементы этой группы, замешиваемые на
дистиллированной воде, рассасываются в ротовой жидкос­
ти, поэтому они не применяются в качестве постоянных
пломб.

3. Для пломб и прокладок Chemfil Superior, Ionofil, Chelon
Fil.

При работе с иономерными цементами необходимо соблю­дать следующие правила замешивания:

• перед забором порошок следует тщательно перемешать;

• флакон с порошком необходимо хранить с закрытой крыш­
кой, так как он гигроскопичен;

• нельзя нарушать соотношение жидкость — порошок.

Амальгама. Представляет собой сплав металла с ртутью; является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в зубоврачевании более 100 лет. За этот период состав амальгамы претерпел многие измене­ния. Различают медную и серебряную амальгамы. В насто­ящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди, так назы­ваемые высокомедные амальгамы.

Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра, оло­ва, цинка и др. Изменение содержания этих компонентов в незначительной степени влияет на ее свойства. Так, се­ребро придает амальгаме твердость, олово замедляет про­цесс твердения, медь повышает прочность и обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости.

Достоинством серебряной амальгамы являются твер­дость, пластичность, свойство не изменять цвет зуба, не разрушаться и не изменяться в секрете полости рта и при соприкосновении со слизистой оболочкой десны. Недостат­ками амальгамы являются плохая прилипаемость, высокая теплопроводимость, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определен-

Рис. 6.14. Наложение прокладки при лечении среднего (а) и глубокого

(б) кариеса. 1 — пломба; 2 — изолирующая прокладка; 3 — лечебная прокладка.

ных концентрациях в организме способна оказывать токси­ческое действие.

Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступаю­щей из амальгамовых пломб, дискутируется с момента их применения. За это время проведены многочисленные ис­следования с использованием точнейших методик. Установ­лено, что в проблеме интоксикации ртутью при пломби­ровании зубов следует различать два аспекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и возможность ин­токсикации персонала стоматологических кабинетов пара­ми ртути в процессе приготовления амальгамы.

Считается бесспорным, что ртуть из амальгамы посту­пает в ротовую жидкость, а затем в организм. Однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допу­стимые дозы. Возможность интоксикации сотрудников сто­матологических кабинетов имеется. Однако при соблюдении требований к условиям приготовления амальгам (как уста­новлено в результате многочисленных исследований) содер­жание паров ртути в стоматологических кабинетах не пре­вышает допустимых нормативов. Таким образом, использо­вание амальгамы допускается, однако возможность загряз­нения кабинетов парами ртути требует от персонала соблю­дения требований, предусмотренных инструкциями, в пол­ном объеме. Следует отметить, что выпуск капсулирован-ной амальгамы, когда смешивание порошка и ртути про­изводится без вскрытия, а ртуть содержится в нужном соотношении с порошком, в значительной степени умень­шает условия загрязнения.

Отечественная промышленность выпускает в капсулах се­ребряную амальгаму ФСТ-43, которая по своим качествам не уступает зарубежным.

Рис. 6.15. Пломбировочные инструменты. 1 — штопферы; 2 — штопфер-гладилка; 3 — двусторонняя гладилка.

Амальгамой пломбируют полости I, II и V классов. В силу того, что амальгама теплопроводна, под нее накладывают прокладку из цемента (фосфатного, лучше иономерного). Обязательным условием является наложение изолирующей прокладки до дентиноэмалевого соединения. В настоящее вре­мя вместо прокладки используют бондинговые системы. До­стоинством их является надежное закрытие дентинных каналь­цев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, бондинговые системы создают благоприятные условия для адгезии амальгамы с краем зуба и тем самым уменьша­ют возможность возникновения краевой проницаемости.

При пломбировании амальгамой препарирование поло­сти производят в строгом соответствии с классификацией Блека. После того как полость готова, ее изолируют от слюны, высушивают и наносят изолирующую прокладку. Если в качестве прокладки используется цемент, то следу­ет следить за тщательным покрытием дна полости, так как непосредственный контакт амальгамы с дном полости бу­дет сопровождаться быстропроходящими болями от темпе­ратурных раздражителей (рис. 6.14).

При использовании бондинга также необходимо следить за тщательным покрытием дна полости.

После наложения прокладки вносят первую порцию амальгамы, которую штопфером тщательно притирают к стенкам полости (рис. 6.15). Затем вносят новую порцию амальгамы и постепенно заполняют всю полость.

Значительные затруднения возникают при пломбирова­нии полостей II класса. Отсутствие одной из стенок требу-

ет использования матрицы — тонкой пластинки, которая при помощи матрицедержателя создает отсутствующую стенку полости. Матрица должна охватывать поверхность зуба, плотно прилегать к придесневому (нижнему) краю полости. Если матрица не прилегает к нижнему краю по­лости, то в межзубный промежуток вводят деревянный клин. Плотность прилегания матрицы к зубу необходимо прове­рить, так как при неплотном прилегании в процессе плом­бирования материал попадает в межзубный промежуток и создает нависающий край пломбы (рис. 6.16).

При пломбировании полостей II класса необходимо со­здание контактного пункта с соседним зубом. Наличие ме­таллической пластинки между зубами приводит к образова­нию щелевидного промежутка. В целях предупреждения его возникновения рекомендуется при введении деревянного клина сместить зубы на толщину матрицы с расчетом, что после извлечения пластинки и клина зуб займет свое ме­сто и промежутка не будет. При пломбировании полостей II класса необходимо обращать внимание на состояние межзубного промежутка.

Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить плом­бу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию дес­ны, а затем накладывать пломбу.

Пломбу из амальгамы в обязательном порядке необхо­димо шлифовать и полировать и производят это в следую­щее посещение. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не ощущается граница между пломбой и зубом. Для проверки качества контакта между пломбой и соседним зубом следует использовать флосс (нить). Флосс должен с усилием входить в промежуток и легко скользить по контактной поверхности, не задевая за уступы.

Композитные пломбировочные материалы.При харак­теристике материалов этой группы учитываются два пока­зателя: механизм отверждения пломбы (химический или све­товой) и размер наполнителя. Наиболее важным показате­лем является характеристика наполнителя (размер частиц и степень наполнения, так как от этого зависят основные свойства). В соответствии с этим различают следующие группы.

Макронаполненные композиты (размер частиц 10—45 мкм, 60 % наполнения) химического отверждения: эвикрол, нор-акрил и др. Это материалы достаточной твердости, однако не цветостойкие, плохо полируются, оказывают раздражаю­щие действие на пульпу, особенно эвикрол.

Рис. 6.16. Матрицедержатели и матрицы (а) и правильное (б) и не­правильное (в) наложение матрицы.

Микронаполненные композиты (размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45 % наполнения) светоотверждаемые: гелиопрогресс, ге-лиомоляр и др. Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но хорошо полируются и ме­нее токсичны.

Мининаполненные композиты (размер частиц 1 — 10 мкм, 70 % наполнения) светоотверждаемые: визифил, призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы к истира­нию.

Гибриды (размер частиц 0,05—50 мкм, 50 % наполнения) светоотверждаемые: пертак, тетрик и др. Материалы стой­кие к истиранию, хорошо полируются, малотоксичные.

Среди гибридов отдельную группу составляют материа­лы с частицами 0,5—10 мкм и с наполнением 85 %: при­зма ТРИ, харизма, геркулайт и др. Материалы цветостой-кие, устойчивы к истиранию, нетоксичны.

Компомеры сочетают в себе свойства гибрида и стекло-иономера. Эти материалы характеризуются химическими свя­зями с тканями зуба, биологической совместимостью и со­держанием фтора, который постепенно поступает в твер­дые ткани. Представителем этой группы материалов явля­ется дайрект. Система состоит из двух компонентов: ком-позитоиономерного пломбировочного материала, расфасо­ванного в капсулы (8 оттенков) и жидкости (праймер-ад-гезив), которая обеспечивает надежное прикрепление ма­териала к дентину и эмали зуба. Дайрект предназначен для восстановления дефектов III, V классов, клиновидных дефектов, эрозий твердых тканей зуба, некоторых видов гипоплазии эмали, для восстановления придесневой стен­ки II класса, наложения прокладок и основы под компо­зиционные реставрации.

Адгезивная система — комплекс сложных жидкостей, способствующих присоединению композиционных матери­алов к тканям зуба: праймер, соединяющийся с дентином, и адгезив, обеспечивающий связь композита с эмалью и пленкой праймера.

Существуют различные универсальные адгезивные сис­темы, применяемые с композитами всех типов: ProBond, Prime & Bond и др. Эти системы также используются для фиксации фарфоровых и композиционных прокладок, вос­становления сколов металлокерамики, реставраций с по­мощью композиционных материалов и пломбирования амальгамой.

Prime & Bond 2,0 (универсальная адгезивная система) обеспечивает адгезию как к эмали, так и к дентину. Абсо­лютно новым является то, что праймер и адгезив находят-

ся в одном флаконе. Перед применением этой системы не­обходимо удалить «смазанный слой» дентина путем обработ­ки кислотой (методом травления). Эта бондинговая система совместима со всеми композитами, в основе которых лежит БИСГМА.

Известны и другие аналогичные системы: All-Bond 2, Opti Bond, Syntac и Scothe Bond Plus.

Праймер — сложное летучее химическое соединение, компонент адгезивной системы, созданный на основе спир­та или ацетона; обеспечивает подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Проникая в простран­ства между коллагеновыми волокнами, праймер образует гибридную зону, которая полностью исключает подтекание дентинной жидкости.

Адгезив (бонд) — химическое соединение, обеспечива­ющее образование связи между тканями зуба и пломбиро­вочным материалом. Существуют адгезивы для композитных материалов, амальгамы и универсальные адгезивы.

Протравливание эмали. В связи с тем что эмаль в основ­ном состоит из неорганических компонентов, вопрос о ее травлении не вызывает сомнения. Установлено, что при об­работке эмали в течение 15—20 с 30—40 % ортофосфор-ной кислотой происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 5—50 мкм. Кислоту обязатель­но смывают с поверхности эмали водой в течение 30 с из пистолета. Зуб высушивают воздухом до появления меловид-ной поверхности на эмали.

Фотополимеризаторы и типы отсвечивания. Для отверж­дения композиционных материалов используют специаль­ные лампы-полимеризаторы с длиной волны 400—500 мкм. Обычно лампа имеет реле времени и звуковой сигнал. Про­должительность отсвечивания зависит от материала и обыч­но указывается в инструкции, однако надежное отвержде­ние наступает при толщине материала не более 3 мм. При значительной толщине пломбы материал накладывают по­слойно.

Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источ­нику света (тем меньше, чем ближе к л<