Материально - бытовые условия и сведения о родителях и близких
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок ХХХ
возраст:4г __
(19.03.2009г)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония,средней степени тяжести,неосложнённая.
Осложнение заболевания:
Сопутствующее заболевание:
Срок курации:
Куратор ___
Преподаватель
до
ч.м.год.
подпись подпись
оценка
г. БАРНАУЛ 2 0 13 год.
- 2 -
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:ХХХ.
Дата рождения и возраст:19.03.09г.4года.
Дата и время поступления:24.10.13
Дата и время курации:27.10.13 ____
Отделение:ИАО
Палата:7
Проведено койко-дней:
Виды транспортировки в отделение:
на каталке, на кресле, на носилках, может идти (подчеркнуть)
Группа крови Резус-принадлежность
Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия
1.Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3.Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Да та рождения /-..;.: с./. : • > ■•
5.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) вписать адрес, указать для приезжих - область, район, населенный пункт.
б.Адрес родственников и номер телефона
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | |||
| Отец | |||
| Родственники | если нет родителей |
7.Место работы, профессия или должность (для учащихся место учебы, для детей - название детского учреждения, школы) Школа Класс
| Группа |
Детский сад
8. Кем направлен больной (название лечебного учреждения)/ '' 9.Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через______ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть)
10.Диагноз направившего учреждения уу л ' i. < ■■л *^/ч> - ;•• 11.Диагноз при поступлении
12.Диагноз клинический (дата установления) Диагноз заключительный клинический а) основной
б)осложнение основного в)сопутствующий
13.Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева
ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего _________ раз.
14.Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшени
ем, без перемен, с ухудшением__________________________________
переведен в другое учреждение__________________________________
название лечебного учреждения. 15.Особые отметки
| Преподаватель |
16.Дата курации
Куратор ____
подпись
_ о _
1.ЖАЛОБЫ (РАССПРОС (interrogatio))
1.При поступлении:
На частый сухой кашель,повышение температуры тела до 39,насморк.
2.На день курации
Жалобы только на сухой частый кашель
2.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi):
Болеет в течение недели.Началось остро с повышением температуры тела до 39,сухой приступообразный кашель,насморк,снижения аппетита,слабость,недомогание.Принимали гексарал-без эффекта.Мама связывает заболевание с охлаждением.
24.10.13 обратились к педиатору.Ребёнок был осмотрен врачом и госпитализирован в отделение ИАО для дальнейшего обследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Отразить: 1. Локализацию процесса (какая система поражена) ,-2. Течение заболевания (острое,подострое,затяжное);
3. Характер процесса (воспалительный и т.д.). 3.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):
1.Ребёнок родился от второй беременности.Первая беременность закончилась родами.
Беременность протекала нормально без патологии..Роды срочные,физиологические в 40 недель.Масса тела при рождении 3000кг,длина 52см.
2.Исход предыдущих беременностей в хронологическом порядке (роды, аборты, выкидыши), возраст и здоровье других детей, наличие умерших детей, причина смерти, в каком возрасте.
| Беременности | б | |||||||||
| Нормальная | ||||||||||
| Токсикоз 1,11 | ||||||||||
| Недоношенный | ||||||||||
| Мертворожденный | ||||||||||
| Самопроизвольный выкидыш | ||||||||||
| Искусственный выкидыш i |
З.Как протекала беременность, наличие токсикозов.
Настоящая беременность: токсикозы I, II (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия): заболевания
4.Питание матери во время беременности, получала ли витамин Д, в каком количестве, лечение заболеваний во время беременности (чем, в каких дозах).
5.Роды: срочные, досрочные (указать на каком месяце беременности (нормальные, патологические). Если были отклонения, то какие.
- б -
Вакцинация против вирусного гепатита В
| Вакцинация | Сроки | У ребенка |
| Первая Вторая Третья | первые 2 4 часа 1-й месяц 5-6-й месяц |
* - (ОПВ) Оральная Полиомиелитная Вакцина
б) Как он перенес профилактические прививки (не было ли
общих или местных реакций, если были, подробно описать клини
ческие проявления).
в) Делались ли пробы на туберкулез (Реакция Манту с 2ТЕ)
и их результаты в динамике. ■',•-' у -"■'•'•" '
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:'.'*' , , . , >
Отразить отклонения от календаря прививок (причины). Результаты проб на туберкулез.
9.ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ (АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИИ АНАМНЕЗ):
а) Не было ли у ребенка опрелостей, кожных высыпаний, проявлений
экссудативно - катарального диатеза на первом году жизни.
б) На какие лекарственные препараты и пищевые продукты отмеча
ется аллергическая реакция, в виде чего (кожные высыпания, зуд,
отек, диспепсия).
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
а) Оценка состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое), самочувствия;
- 7 -
б) Положение тела ребенка (естественное, свободное, вынужденное);
в) Сознание (ясное, заторможенное, сопор, ступор, кома), выра
жение глаз, лица, своеобразная мимика болезни Дауна;
г) Наличие видимых врожденных (стигмы дизэмбриогенеза) и приоб
ретенных дефектов.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
а) Исследование чувствительности (температурная, болевая,
тактильная, мышечно-суставное чувство);
б) Исследование рефлексов (брюшные,сухожильные,патологические);
в) Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и др.);
г) Вегетативная нервная система (глоточные рефлексы, корнеаль-
ные, реакция зрачков прямая и содружественная, дермографизм ка
кой, время появления и исчезновения);
д) Локомоторная реакция (пальценосовая и коленно-пяточная пробы,
проба Ромберга). Симптом Грефе, симптом "заходящего солнца".
е) Психическая сфера деятельности (эмоции, вторая сигнальная
система, реакции на окружающих, на осмотр, настроение);
ж) Состояние анализаторов.
3.ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
а) Рост, масса, окружность головы, груди.
1.По эмпирическим формулам И.М. Воронцова.
2.По методу сигмальных отклонений.
3.Центильным методом.
4.По шкалам регрессий для Алтайского края.
5.По центильным номограммам
б) Окружность плеча, бедра, голени
в) Длина туловища, высота головы, длина руки, плеча, ноги, бедра,
предплечья, голени.
г) Индексы: Чулицкой, Эрисмана, Кетле-2, Тура, пропорциональности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Оценить физическое развитие ребенка.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР (inspectio)
а) цвет кожных покровов, симптом Франка, состояние слизистой
ротоглотки (цвет, налеты, патологические изменения миндалин,
дужек, задней стенки глотки, язычка - (зева)).
б) носовое дыхание, отделяемое из носа, частота дыхания в 1 мин.,
ритмы, наличие одышки и ее характер, участие в акте дыхания
вспомогательной мускулатуры.
в) крик (громкий, энергичный, монотонный, продолжительный)
г) голос (осиплость, с носовым оттенком)
д) характер кашля (лающий, сухой, мучительный, "как в бочку",
влажный).
е) осмотр грудной клетки (форма: коническая, цилиндрическая,
бочкообразная), деформация, симметричность, участие в акте
дыхания).
ж) тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
ПАЛЬПАЦИЯ (palpatio)
а) болезненность;
б) резистентность;
в) голосовые дрожания;
г) экскурсия грудной клетки;
д) симметричность кожных складок на грудной клетке.
ПЕРКУССИЯ (percussio)
А) СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ - характер перкуторного звука легких (укорочение, притупление, тупость, легочный звук, с коробочным оттенком, тимпанический). б) ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
- высота стояния верхушек, ширина полей Кренига;
- нижние границы легких;
- подвижность легочных краев;
ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| СПРАВА | СЛЕВА | |
| Среднеключичная | ||
| Подмышечные | ||
| передняя | ||
| средняя |
| - ] | 0 - | |
| задняя | ||
| Лопаточная | ||
| Околопозвоночная | ||
| Верхушки | ||
| спереди | ||
| сзади | ||
| Поля Кренига | ||
| Подвижность нижнего края легких i |
- 
симптом Кораньи (Медовикова),
- Аркавина,
- "Чаши" Философова.
АУСКУЛЬТАЦИЯ (auscultatio)
а) дыхание (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное,
ослабленное);
б) бронхофония;
в) хрипы (локализация, характер - сухие, влажные, по калибру -
мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитирующие,
звучные, незвучные;
г) шум трения плевры;
д) симптом Д'Эспина.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР (inspectio)
а) кожные покровы: цианоз ,акроцианоз, общий цианоз, бледность;
б) деформация грудной клетки в области сердца (сердечный горб);
в) верхушечный толчек, сердечный толчок;
г) видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке,
в подложечной области.
ПАЛЬПАЦИЯ (palpatio)
а) сердечный и верхушечный толчок (сила, площадь, положение,
болезненность (в межреберье, на ____________ см. (кнутри,кна
ружи) от средне-ключичной линии (неусиленный, усиленный, сотря
сающий, приподнимающий, ограниченный, разлитой, положительный,
отрицательный.
наличие систолического дрожания ("кошачье мурлыканье")
б) пульс (оценка и характеристика его: частота - частый, редкий,
ритм - правильный, неправильный, перемежающий, напряжение - твер
дый, мягкий, наполнение - полный, пустой; форма характеристика
пульса - скорый, медленный, раздвоенный; капилярный пульс.
и) отеки.
- 11 -
ПЕРКУССИЯ (percussio)
а) границы относительной сердечной тупости (правая, верхняя,
левая).
б) границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая)
в) ширина сосудистого пучка, конфигурация сердца, длинник и
поперечник сердца.
ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ПРИ ПЕРКУССИИ
| ГРАНИЦА | ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ |
| правая | |
| верхняя | |
| левая | |
| поперечник области притупления | i |
АУСКУЛЬТАЦИЯ (auscultatio)
а) сердечные тоны:
1. сила и ясность (усиленные, ослабленные, четкие, ясные);
2. тембр тонов или характер звука (мягкий,бархатный,металлический,
глухой, звонкий, средней звучности) ;
3. частота тонов (тахикардия, брадикардия);
4. ритм тонов (аритмия, эмбриокардия, экстрасистолия,
маятникообразный ритм, дыхательная аритмия);
5. первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый);
6. второй тон (акцентуированный, ослабленный, расщепленный,
раздвоенный);
б) увеличение числа выслушиваемых тонов (раздвоение, расщепление
1 и 2 тонов, ритм галопа).
в) шумы:
1. виды шумов (органический и неорганический);
2. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический,
диастолический, мезодиастолическии);
3. сила (сильный, слабый);
4. высота и характер шума (мягкий, дующий, грубый, пилящий,
скребущий, музыкальный);
5. место наибольшей интенсивности;
6. область проведения (кардиальная, экстракардиальная);
7. изменение при перемене положения тела.
г) внесердечные шумы (перикардиальный, экстра или ложнопери-
кардиальный, кардиопульмональныи);
д) артериальное давление на верхних и нижних конечностях.
ПРАВАЯ РУКА - __________ мм.рт.ст. ЛЕВАЯ РУКА -____________ мм.рт.ст
ПРАВАЯ НОГА -
| мм.рт.ст. |
мм.рт.ст. ЛЕВАЯ НОГА -
е) проба Шалкова.
- 12 -ПРОБА ПО Н.А.ШАЛКОВУ №
| ПОКАЗАТЕЛЬ | чес | чд | А/Д | пд | 1 МОК |
| в покое | |||||
| сразу после нагрузки | |||||
| через 3 минуты | |||||
| через 5 минут | |||||
| через 10 минут i |
Заключение:
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР (inspectio)
а) кожные покровы (проявление аллергии, сосудистые звездочки,
пальмарная эритема);
б) слизистая полости рта (цвет, чистота, влажность, блеск,
целостность - афты, язвы);
в) язык (цвет, наличие налета, его характер, плотность, локали
зация, влажность, выраженность сосочков);
г) запах изо рта, срыгивание, рвота, характер рвоты;
д) осмотр живота - увеличение, втянут, его окружность, наличие
видимой перистальтики, свободной жидкости, участие в акте дыха
ния .
ПАЛЬПАЦИЯ (palpatio)
а) поверхностная пальпация - болезненность, напряжение стенок
живота, грыжевые ворота, локализация болевых точек,
симптом Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского.
б) пальпация по В.П.Образцову.
- сигмовидная кишка;
- слепая кишка;
- восходящий отдел толстого кишечника;
- нисходящий отдел толстого кишечника;
- поперечная ободочная кишка;
- желудок;
- печень;
- селезенка;
в) патологические симптомы -
- поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера,
Боаса, Мюсси.
- поражения поджелудочной железы: зона Шоффара,
точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача.
ПЕРКУССИЯ (percussio) а) перкуссия печени по Листову и по Курлову.
- 13 -ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ
| ЛИНИИ \ ГРАНИЦЫ | ------- ■--------------------------------------------------------------- , ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | 1 НИЖНЯЯ ГРАНИЦА |
| срединная | ||
| средне-ключичная | ||
| передняя подмышечная 1- J | _______ |
б) перкуссия селезенки (длинник и поперечник). АУСКУЛЬТАЦИЯ (auscultatio)
а) определение нижней границы желудка, шум трения брюшины,
перистальтический шум.
Осмотр ануса (трещины, гиперемия).
Стул (частота, характер, консистенция, цвет, акт дефекации -
болезненный или безболезненный).
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1.Осмотр кожных покровов-бледность, отеки, осмотр наружных половых органов.
2.Пальпация почек, проекции хода мочеточников, мочевого пузыря. 3.Перкуссия - дно мочевого пузыря, редуцированный симптом Пастернацкого.
4.Мочеиспускание (болезненность,частота, цвет мочи), недержание мочи.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
(лабораторных, инструментальных и их оценка)
1. Общий анализ крови с формулой (гемостаз).
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глистов.
4. Соскоб на энтеробиоз.
5. Копрограмма (рН кала, трипсин)
6. Проба Ласуса.
7. Проба по Нечипоренко.
8. Проба по Зимницкому.
9. Проба Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатени-
ну и биохимическое исследование мочи).
10. Биохимический анализ крови (какие показатели интересуют?;
11. УЗИ внутренних органов и щитовидной железы.
12. Эзофагогастродуоденофиброскопия.
13. Рентгенологический метод исследования (какой?).
14. Электрокардиография.
15. Фонокардиография.
16. Реоэнцефалография.
- 15 -
18. Дуоденальное зондирование (какое?).
19. Сахарная кривая с нагрузкой глюкозой.
20. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к а/б.
21. Кал на дисбактериоз.
22. Антикристаллообразующяя способность мочи.
23. Кардиоинтервалография.
24. Консультации специалистов.
25. Прочие исследования... по показаниям.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(с учетом результатов дополнительных исследований) ЛИСТ ПИТАНИЯ
(расчет питания и коррекция при необходимости)
СТОЛ №__
характеристика стола
Потребность в основных ингредиентах (Б.Ж.У.кКал). Объем питания. Суточный калораж.
МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ
(желательно попросить ребенка, чтобы он записал фактически, что он съедает в течение дня и в каком количестве)
РАСЧЕТ ПИТАНИЯ
| НАИМЕНОВАНИЕ ПРОДУКТА | КОЛИЧЕСТВО (Г) | БЕЛКИ (Г) | ЖИРЫ (Г) | УГЛЕВОДЫ (Г) | ККАЛ |
| 1. d.. и т.д. | |||||
| ВСЕГО: за сутки фактически на кг/массы/сутки | |||||
| потребность ребенка на кг/массы/сутки | |||||
| разность - + |
Заключение: (необходимость в коррекции).
ЛИТЕРАТУРА
дополнительная литература, использованная при написании истории болезни.
ф.и.о. автора или редактора
название
место и год издания
страницы
например:
| // Практические навыки 1990, С.154-160. |
| 2. Медчук И. К. Гигиенические аспекты младенческой смертности // Педиатрия. - 1994. - N 4. - С.83-85. |
1. Усов И.Н., Чичко М.В., Астахова Л.Н. педиатра. - Минск "Вышэйшая школа",
 | |||
 | |||
| другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни. 7.11. По окончании лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, в котором должно быть отражено: - достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения - значительные находки - выполненные процедуры,операции и проведенное лечение - состояние больного при выписке - рекомендации о физической активности и трудоспособности - назначение лекарств для продления леченияамбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения. - рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению. Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни. Оформление истории болезни История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и отдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки. Выписанная история болезни должна иметь подпись заведующего отделением без сокращений. |
"РИЛОЖКНИЕ №!
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БАРНАУЛА КОМИТЕТ ПО ДЕЛАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИКАЗ № 14 п от 11.04.94 г.
Об утверждении единого стандарта истории болезни стационарного больного.
1.2. Паспортные данные больного:
■;. и. о.
лень и год рождения
место работы и должность домашний адрес
1.3. Сведения о близких родственникам:
; . И . О.
домашний адрес, телефон место работы : При невозможности получить паспортные данные указывается причина) .
2. История развития заболевания должна
отражать:
2.1. подробные жалобы больного с уточняющей
марактеристикой каждой жалобы.
2.2. Динамику развития заболевания
2.3. Сведения о всех ранее перенесенных
заболеваниях и операциях.
2.4. Сведения о имеющихся хроническим
заболеваниях.
2.5. Сведения о социальных и семейным
условиям.
История педиатрического отделения должна содержать дополнительно Есе данные, характерные для детского возраста.
3. Объективное исследование больного:
Описание данных осмотра должно содержать:
3.1. Физическое состояние организма, со всеми
возникающими
3.2. Состояние нервной системы.
3.3. Состояние кожным покровоЕ, видимых
слизистых, лимфатических узлов.
3.4. Состояние костнс-мышечной системы.
3.5. У женщин состояние молочных желез.
обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
3.7. Состояние легочной системы с
перкуссии, пальпации, аускультации.
3.8. Состояние органов желудочно-кишечного
тракта с обязательным описанием данных,
полученных при перкуссии, пальпации,
аускультации и описанием функций желудочно-
кишечного тракта.
3.9. Состояние и функцию мочеполовой системы.
4. Клинический диагноз.
Клинический диагноз должен отражать:
4.1. Нозологическую форму (клинический
синдром).
4.2. Локализацию патологического процесса.
4.3. Степень выраженности патоморфологического
субстрата болезни (I-I1-III-IV ст.).
4.4. Течение заболевания (хроническое,
рецидивирующее с установлением частоты и
длительности рецидивов).
4.5. Степень функциональных нарушений.
История болезни должна содержать план
обследования и лечения
больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.
Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевую часть истории болезни в первые 1-3 суток, подписанный лечащим врачом (фамилия полностью).
Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.
5. Диагностические и терапевтические
назначения.
Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются е лист назначения лечащим врачом.
5.1. Указывается дата, а при неотложных
состояниях и час каждого назначения; вид
исследования без сокращения названий.
5.2. При назначении медикаментозных средстЕ
отмечается дата, при неотложных состояниях и
час назначения каждого препарата.
- отмечается дата отмены каждого препарата
- указывается обязательно концентрация, доза
лекарственного средства и кратность
применения.
Запрещаются любые сокращения названия
препарата.
Любые устные распоряжения по диагностическим и
терапевтическим назначениям должны быть
переписаны е историю болезни и завизированы
лечащим врачом в течение 2 4 часов.
6. Согласие больного на лечение.
6.1. Согласие больного на манипуляции,
процедуры, операции должны обязательно
содержаться в истории болезни. У детей до 16
лет - согласие родителей.
6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры
описьшаются клиническое состояние и данные о
больном, вид проводимого исследования или
манипуляции, возможность риска осложнений,
которые следует объяснить больному.
6.3. Указывается дата и час выполненной
манипуляции; ход выполнения манипуляции;
фамилия и специальность врача, выполняющего
манипуляции.
Сокращение слов, применение различных символов в истории болезни запрещается.^
6.9. Лист регистрации перелиЕания
трансфузионных сред (форма - регистрируется
каждое переливание трансфузионных средств
(крови, ее компонентов, препаратов,
кровезаменителей)
- отмечаются показания к трансфузии
- отмечается время и дата, возникшие реакции
или осложнения в ходе трансфузии или после нее
- отмечается фамилия врача, проводившего'
трансфузию
- запись о трансфузии должен делать лечащий
врач или врач-трансфузиолог.
6.10. Температурный лист.
- температурный лист является оперативным
документом, служащим для графического
изображения основных данным, характеризующих
- 
температурный лист должен Еестись ежедневно
медицинской сестрой под контролем лечащего
врача.
6.11. Результаты лабораторных анализов,
рентгенологических, функциональных и
эндоскопических исследований должны быть
закончены, записаны и вклеены е историю
болезни в течение 24 часов с момента
проведенного исследования.
6.12. Записи врачей-рентгенологоЕ,
эндоскопистов, функционалистоЕ должны
содержать полную картину исследуемого органа
или системы; логические изменения,
функциональное состояние и ход проведения
исследования.
- заключения должны отражать найденные
изменения или предполагаемый диагноз
- записи должны вестись четко, разборчиво,
быть хорошо читабельны
- подпись врача-диагноста должна быть написана
полностью без сокращений.
7. Клинические наблюдения.
7.1. Дневники должны содержать точный
хронологический отчет
о лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и должны быть подписаны только лечащим врачом - подпись без сокращения букв в фамилии.
7.2. Дневники тяжелобольным и со средней
степенью тяжести должны записываться лечащим
врачом ежедневно, в удовлетворительном
состоянии допускается запись через день.
7.3. Должно обязательно указываться время и
дата любого осмотра любым Брачом.
7.4. Кроме лечащего врача могут быть сделаны
записи другими врачами-специалистами,
принимавшими участие в обследовании, лечении
- 
время и дату консультации
- специальность, должность, ЗЕание
* Мнение консультанта с данными осмотра в ••етории болезни " рекомендации
w7.<i; Осмотр заведующего отделением ^- Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной
~ осмотр должен быть осуществлен е первые 1-3 ЯМя и записан е историю болезни
- общие обходызаведующего отделением
(зав.кафедрой) проводятся еженедельно и
Фиксируютсяв истории болезни.
7.7. запись заведующего отделением должна содержать:
- время и дату осмотра
- краткое резюме о больном
- рекомендации лечащему врачу по обследованию
и лечению больного
7.S. Запись лечащего врачаобходов заведующего отделением должна содержать:
- мнение заведующего о правильности
выставленного клиническогодиагноза
- мнение о правильности обследования и лечения
- замечания заведующегоотделением
- рекомендации
7.9. Каждые 15 дней вистории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:
- динамические изменения в состоянии больного
- возникшие осложнения в ходе лечения
- резюме о дальнейшем лечении больного
курсов педиатрического
Учебно-методичекое пособие для студентов 3 ифакультета по пропедевтике детских болезней ' «Схема клинической истории болезни ребенка» Кафедра педиатрии №2 ГОУ ВПО ГМУ Минздрава России. © Лобанов Ю.Ф. - 2004 гид. Тираж-100 экз.
- 4 -
б.Состояние физического развития ребенка в момент рождения (масса,длина тела). Когда и как закричал, когда был приложен к груди, как взял грудь, как сосал.
7.Когда отпал пуповинный остаток, как заживала пупочная ранка, на какой день выписан из роддома, масса при выписке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Отразить неблагоприятные факторы в раннем анамнезе жизни (пре-натальный и перинатальный периоды).
4.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1.Физическое: масса и рост на первом году жизни. ПОМЕСЯЧНЫЕ ПРИБАВКИ
| | Показатель | з | |||||||||||
| Рост (см) (длина тела) | ||||||||||||
| Масса (гр) I | I | i | I |
2.Развитие моторики: когда начал держать голову, переворачиваться на бок, живот, когда стал сидеть, стоять, ходить.
3.Психическое: когда появилась первая улыбка, начал гулить, произносить отдельные слоги, фразы,когда начал узнавать мать, сколько знал слов к первому году, поведение ребенка в доме, коллективе, сон.
4. Характер поведения (общительный, замкнутый, раздражи
тельный) .
5. Зубы (когда прорезались с ______ мес., к 1 году ______ зубов)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Отразить отклонения в физическом развитии на первом году жизни. Связь изменений с факторами внутренней и внешней среды.
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА
а) До какого возраста мать кормила грудью, режим кормления
(указать интервал между кормлениями).
б) Когда начали давать прикорм,чем прикармливать,если был
введен докорм, с какого возраста и что ребенок получал.
в) Когда начали давать дополнительные факторы питания (со
ки, тертое яблоко, желток и в каком количестве).
г) Получал ли витамин Д-2, в каком количестве, в каком
возрасте, сколько времени и в каких дозах.
д) Режим питания в настоящий момент.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Отразить отклонения от норм вскармливания до года и после.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
а) Посещяемость детских учреждении.
б) Соблюдал ли режим дня (подробно описать часы сна и
бодрствования).
в) Сколько бывает на свежем воздухе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Отразить нарушался ли режим дня ребенка и в какие периоды жизни.
- 5 -
7.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
а) Перечислить в хронологическом порядке заболевания, тяжесть, осложнения.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 |
Заболевания
Корь
Коклюш
Ветряная оспа
Скарлатина
Краснуха
Болезнь Боткина
Паротит (Свинка)
Дизентерия
Дифтерия
Пневмония
ОРВИ
Ангина
Прочие
б) Какое лечение проводилось, эффект, исход.
в) Перенесенные травмы, операции, гемотрансфузии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Отразить влияние перенесенных заболеваний на развитие и настоящее состояние ребенка (основной диагноз).
8.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
а) В каком возрасте и какие прививки были сделаны ребенку. КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (ПРИКАЗ N 375 от 18 декабря 1997 года).
| Профилактическая прививка | Сроки | i У ребенка |
| БЦЖ или БЦЖ-М | 4-7 день жизни | |
| АКДС, ОПВ* | ^З^месяца | |
| АКДС, ОПВ | 4 месяца | |
| АКДС, ОПВ | 5 месяцев | |
| Вакцина против кори г-- | ||
| эпидемического паратита, | ||
| краснухи | J.2-15 мес яцев | |
| АКДС, ОПВ однократно | 18 месяцев | |
| ОПВ однократно | 24 месяца | |
| АДС-М, ОПВ | ||
| Вакцина против кори, | ||
| эпидемического паратита, | ||
| краснухи | 6 лет | |
| БЦЖ | 7 лет | |
| АД-М | 11 лет | |
| БЦЖ | 14 лет | |
| АДС-М | 16-17 лет | |
| АДС-М, АД-М | Взрослые | |
| однократно | ||
| | | каждые 10 лет | i |
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок ХХХ
возраст:4г __
(19.03.2009г)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония,средней степени тяжести,неосложнённая.
Осложнение заболевания:
Сопутствующее заболевание:
Срок курации:
Куратор ___
Преподаватель
до
ч.м.год.
подпись подпись
оценка
г. БАРНАУЛ 2 0 13 год.
- 2 -
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:ХХХ.
Дата рождения и возраст:19.03.09г.4года.
Дата и время поступления:24.10.13
Дата и время курации:27.10.13 ____
Отделение:ИАО
Палата:7
Проведено койко-дней:
Виды транспортировки в отделение:
на каталке, на кресле, на носилках, может идти (подчеркнуть)
Группа крови Резус-принадлежность
Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия
1.Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3.Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Да та рождения /-..;.: с./. : • > ■•
5.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) вписать адрес, указать для приезжих - область, район, населенный пункт.
б.Адрес родственников и номер телефона
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | |||
| Отец | |||
| Родственники | если нет родителей |
7.Место работы, профессия или должность (для учащихся место учебы, для детей - название детского учреждения, школы) Школа Класс
| Группа |
Детский сад
8. Кем направлен больной (название лечебного учреждения)/ '' 9.Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через______ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть)
10.Диагноз направившего учреждения уу л ' i. < ■■л *^/ч> - ;•• 11.Диагноз при поступлении
12.Диагноз клинический (дата установления) Диагноз заключительный клинический а) основной
б)осложнение основного в)сопутствующий
13.Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева
ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего _________ раз.
14.Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшени
ем, без перемен, с ухудшением__________________________________
переведен в другое учреждение__________________________________
название лечебного учреждения. 15.Особые отметки