Физиологические особенности электромиографии жевательных мышц.

Электромиография -метод исследования двигательного аппара­та, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии, стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для исследования функций периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лице­вой области во времени и по интенсивности, в норме и при патоло­гии - при травмах и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, аномалиях прикуса, миопластических операциях, дистрофи­ях и гипертрофиях жевательных мышц, расщелинах мягкого неба и других заболеваниях.

Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, возникающих в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Возбуждение дви­гательной единицы нейромоторного аппарата проявляется генерацией потенциалов действия с интегральным выражением отдельных мышеч­ных волокон. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, складывающихся из усиления обменных процессов, повышения теплопродукции, из специфической деятельности (сокра­щение мышечных волокон), изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Для целей электромиографии непосредс­твенный практический интерес представляет изменение электричес­кого потенциала мышечного волокна.

В возникновении электрических (мембранных) потенциалов ре­шающую роль играют изменение ионной проницаемости клеточных мембран, регуляторные механизмы этого процесса, ионы натрия и калия, а также хлора и кальция. С помощью электромиографии ре­гистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверх­ности мышцы, возникающие в результате распространения возбужден­ия по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности по­тенциалов (или биоэлектрическую активность) мышц называют элект­ромиограммой (ЭМГ). Электромиография основана на регистрации по­тенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц (ДЕ). ДЕ-функциональная единица произвольной и рефлекторной активности мышцы. Она состоит из мотонейронаи группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном.Мышеч­ные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются од­новременно в результате возбуждения мотонейрона. Количество мы­шечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т. е. входящих в одну ДЕ, неодинаково в различных мышцах. В собственно жева­тельныхмышцах на один мотонейрон приходится 100 мышечных воло­кон, ввисочной - 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше; таким образом, обеспечивается высо­кий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обуслов­ливающих широкую гамму мимики лица.

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрнциалы, следует учитывать влияние методических условий на процесс регистрации ЭМГ. Электромиографическое исследование проводят, посадив паци­ента в стоматологическое кресло в удобной для него позе, для вы­полнения локальной электромиографии обследуемого укладывают на кушетку. Заземляющий электрод укрепляют на запястье пациента с помощью эластичной манжеты и соединяют его через кабель с клем­мой заземления прибора. Участки кожи, на которые должны быть на­ложены электроды, протирают ватой, смоченной спиртом, затем нак­ладывают поверхностные или вводят игольчатые электроды. Устанав­ливают переключатель режимов работы прибора в положение измере­ния, подбирают соответствующую величину усиления прибора и ре­гистрируют активность в покое (если она имеется) и при функцио­нальных нагрузках.

Для определения координации функции мышц челюстно-лицевой области выявления нарушений их иннервации применяют различные функциональные пробы. В качестве функциональных проб в электроми-

ографии используют различные естественные действия, в которых

участвуют исследуемые мышцы, а также внешние воздействия, вызы­вающие рефлекторные реакции этих мышц.

1.Максимальное напряжение мышцы применяют для глобальной и локальной электромиографии. Пациента просят сделать максимальное напряжение исследуемых мышц: для жевательных - сжатие зубов с максимальной силой, для круговой мышцы глаза - максимальное заж­муривание глаз, для лобной мыщцы - максимальное поднятие бровей и т.д.

2. Слабое сокращение мышцы. Используют для исследования па­раметров отдельных ДЕ в локальной электромиографии. Сокращение должно быть настолько слабым, чтобы на ЭМГ были различимы потен­циалы действия отдельных ДЕ и не происходило их интерференции (наложения).

3. Жевательная нагрузка. Для определения функционального состояния жевательных мышц строго дозированная и объективно ре­гистрируемая с помощью пружинных гнатодинамометров функциональ­ная проба предусматривает адекватную физиологическую нагрузку. Обследуемому предлагают многократно сжимать зубами накусочные площади гнатодинамометра в течение 1 мин. Максимальное усилие, производимое при надавливании на накусочные площади и являющееся силой максимального сжатия, измеряют (в кг) по шкале гнатодина­мометра. Одновременно регистрируют ЭМГ. Уменьшение силы сжатия накусочных площадок до слабого сокращения мышц производят под контролем показаний шкалы гнатодинамометра. Оценку эффективности проведенного курса лечения или обследование больных в период ре­абилитации проводят при регистрации ЭМГ по первоначальным пока­зателям шкалы гнатодинамометра и повторном измерении максималь­ного усиления (в кг).

4. Естественный движения. Эти движения воспроизводят таким образом, чтобы в них принимали участие исследуемые мышцы; для жевательных и некоторых мимических мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, воды или другой жидкости, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти; для приротовой мимической мускулатуры произнесение от­дельных звуков - "у", "о", "и" и т. д.

5. Содружественные движения мимических мышц. Для выявления нарушений мышечной функции при невритах лицевого нерва исследуют активность мимических мышц при движениях, нехарактерных для этих мышц в норме, например, круговой мышцы глаза при вытягивании губ в трубочку или оттягивании углов рта книзу, круговой мышцы рта - при зажмуривании глаз или поднимании бровей.

6. Постукивание по подбородку молоточком. Специальная проба для исследования рефлекторных реакций жевательной мускулатуры, применяемая при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. При сомкнутых с силой челюстях в жевательной мускулатуре возни­кает рефлекторное торможение активности мышц; длительность этого торможения имеет диагностическое значение. При свободно опущен­ной нижней челюсти в жевательной мускулатуре возникает миотати­ческий рефлекс (аналог сухожильных рефлексов конечностей), амп­литуда которого связана с чувствительностью мышечных веретен (рецепторов).

7. Электрическое раздражение ствола лицевого нерва. Эту функциональную пробу воспроизводят при стимуляционной электроми­ографии .

При анализе ЭМГ определяют следующие основные параметры:

1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектри­ческой активности за время функциональных проб;

2) соотношение активности симметричных мышц;

3) распределение активности в мышцах одной группы (напри­мер, поднимающих нижнюю челюсть) и разных групп (например, под­нимающих и опускающих нижнюю челюсть).

Качественный анализ ЭМГзаключается в описании характера

ЭМГ: насыщенная, ненасыщенная; характер огибающей ЭМГ-плавное или резкое нарастание и спад активности (ЭМГ при некоторых ес­тественных движениях - жевании, глотании), количество фаз актив­ности. Количественно описывают длительность фаз активности и по­коя , временные интервалы между началами активности в разных мышцах при жевании и глотании . Наиболее важный количественный параметр глобальной ЭМГ-общая величина электрической активности мышцы. Ее определяют путем измерения амплитуд колебаний ЭМГ и с помощью специальных приборов-интеграторов. По основным парамет­рам ЭМГ, амплитуде и частоте, можно судить об интенсивности про­цесса возбуждения в мышце и силе ее сокращения. Амплитуда ЭМГ при изометрическом сокращении мышцы пропорциональна силе ее сок­ращения в широком диапазоне изменений.

6. Метод вызванных потенциалов и его использование для определе­ния локализации проекционных зон зубов и языка в ЦНС.

Афферентация с рецепторных образований слизистой оболочки полости рта и зубов формирует восходящее влияние на различные отделы центральной нервной системы. Это обусловлено наличием тесных анатомо-физиологических связей структур тройничного нерва с ретикулярной формацией, таламусом, подкорковыми ядрами и корой больших полушарий. В клинике и физиологическом эксперименте для выяснения роли различных структур головного мозга в формировании механизмов боли у стоматологических больных,а также определения локализации функций полости рта в мозге и изучения особенностей функционирования отдельных нейронов в зоне коркового представи­тельства органов полости рта используются современные электрофи­зиологические методы исследования: электроэнцефалография, иссле­дование активности одиночных нейронов, регистрация вызванных по­тенциалов.

Вызванные потенциалы представляют собой электрические по­тенциалы, возникающие в мозговых структурах в ответ на стимуля­цию какого-либо сенсорного органа. В зависимости от этого они имеют соответствующее название, например соматосенсорные, акус­тические (слуховые), зрительные и т. д.

Интенсивность сенсорных ВП невелика и обычно они почти пол­ностью маскируются спонтанными ритмами (ЭЭГ), имеющими более вы­сокую амплитуду. Поэтому для регистрации ВП используются специ­альные методы и аппаратура.

Наиболее распространенным является метод суперпозиции. В его основе лежит положение о том, что ВП появляются через опре­деленное время после предъявления стимула и имеют постоянную форму. Поэтому при многократной суммации амплитуда суммируемых ВП постепенно возрастает и становится отличимой от шумов.

Вызванный потенциал обычно состоит из нескольких волн или компонентов, характеризующихся определенными параметрами. Компо­ненты ВП имеют определенную амплитуду и латентность, т. е. скры­тый период, или время, прошедшее от момента достижения стимулом уха до момента возникновения данного компонента или достижения им максимума амплитуды. По признаку латентности все ВП можно разделить на имеющие короткую, среднюю и большую латентность. ВП большей латентности имеют при этом и большую амплитуду. ВП ко­роткой латентности находятся в пределах 10 мс после подачи разд­ражителя, средней -от 10 до 100 мс, большой - от 100 до 1000 мс.

При экспериментальных исследованиях на животных раздражаю­щие электроды после препарирования и пломбирования фиксируются в пульпе зубов. Затем животное фиксируется в стереотаксическом ап­парате, оперативным путем осуществляется доступ к коре больших полушарий. При ритмическом раздражении пульпы зуба электрическим током пороговой величины, с помощью конусообразного отводящего электрода с площадью контакта 0,1 кв.мм производят картирование коры больших полушарий, выявляя области с максимальной амплиту­дой вызванного потенциала и минимальным латентным периодом. Именно они будут являться проекционной зоной от определенных зу­бов в коре больших полушарий.

С помощью метода регистрации вызванных потенциалов на разд­ражение зубов у кролика было показано, что резцы представлены в трех локальных зонах сенсомоторной области коры большого мозга, причем две расположены на контрлатеральной и одна на ипсилате­ральной стороне. Проекции этих зон при пороговой силе раздраже­ния не перекрываются. Однако даже незначительное увеличение ин­тенсивности электрического раздражения зуба приводит к иррадиа­ции возбуждения и расширению области регистрации вызванных по­тенциалов в коре большого мозга. На основании этих эксперимен­тальных данных установлено, что болевые возбуждения, возникающие при раздражении пульпы зуба, широко иррадиируют в подкорковых образованиях и коре большого мозга, что приводит к возникновению интенсивных болевых ощущений.

Для целей электрофизиологического исследования при тригеми­нальной невралгии представляется целесообразным использование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга, мигательного реф­лекса и тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Все три методики отличаются тем, что нервные пути, участвующие в проведении импульсации, связанной с возникновением соответствую­щих ответов, находятся в области ствола мозга и связаны с триге­минальной системой. АСВП могут отражать общие изменения в облас­ти мостомовжечкового угла и более оральных отделах, пути прове­дения мигательного рефлекса проходят через каудальное ядро трой­ничного нерва, а ТСВП непосредственно отражают биоэлектрическую активность тригеминальной системы.

7. Физиологическое обоснование мероприятий при длительном крово­течении после операции удаления зуба. Физиологическое обоснова­ние особенностей подготовки больного с заболеваниями крови к операции удаления зуба.

Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длитель­ность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровотечения из лунки уда­ленного зуба относятся различные болезни. Болезни, вызывающие кровоточивость, разделяют на две группы: 1) болезни сосудов(ва­зопатии), 2) нарушения системы свертывания крови.

Первую группу составляют болезни, при которых кровоточи­вость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повышенной про­ницаемостью, ломкостью. Эти заболевания разнообразны по этиоло­гии, патогенезу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергичес­кими реакциями; имеют значение и эндокринные нарушения.

Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связыва­ют с нарушением процесса свертывания крови. В процессе свертыва­ния крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тром­боцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимо­действия в цепи реакций, определяющих коагуляционный гемостаз, также может приводить к развитию кровоточивости или внутрисосу­дистой коагуляции. Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания кро­ви, комплексных соединений, образующихся в результате этого про­цесса, с повышенной реакцией фибринолиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (количество тромбоци­тов, время свертывания, продолжительность кровотечения) и про­консультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специ­ально готовить к операции удаления зуба. При этом показано при­менение средств, повышающих свертывание крови: аскорбиновой кис­лоты (укрепляет сосудистую стенку), викасола (синтетический за­менитель витамина К, необходим для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови), раствора хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания кро­зи), переливание одногруппной крови. У больных, страдающих забо­леваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения), операция удаления зуба и другие срочные хирургические вмешательства должны прово­диться только в стационарах. Рекомендуется предварительное вве­дение антигемофильной плазмы, криопреципитата, свежей одногруп­ной крови, тромбоцитарной взвеси. Можно изготовить защитную пластинку на десну по типу базиса съемного протеза, удаление следует производить как можно менее травматично, медикаментозное лечение необходимо продолжать до полного заживления лунки.

Кровотечение из самой лунки после удаления зуба останавли­вается введением в нее тугих узких йодоформных тампонов; предва­рительно необходимо выскоблить лунку от остатков гранулемы, костные осколки удалить, промыть лунку перекисью водорода, что дает возможность хорошо ее осмотреть. Поверх затампонированной лунки накладывается давящий тампон, который закусывается боль­ным. Поверхностный тампон удаляется через 20-30 мин, тампон в лунке остается на 4 суток и извлекается врачом.

Кровотечение из десневого края останавливается давящим там­поном, наложенным поверх лунки примерно на полчаса. Если по ис­течении этого времени кровь продолжает выделяться, кровоточащий сосуд зажимают и перевязывают кетгутом. Можно применить также наложение шва, обкалывающего сосуд, или же шов через лунку, сближающий десну внутренней и наружной поверхностей альвеолярно­го отростка и сдавливающий таким образом просвет кровоточащего сосуда до остановки кровотечения.

Для повышения свертываемости крови в настоящее время клини­ка располагает довольно обширным комплексом средств, из которых в амбулаторной практике на первое место следует поставить гемос­татическую губку , которая накладывается на кровоточащую область и слегка прижимается сверху давящим тампоном. Быстрый и ради­кальный кровоостанавливающий эффект дает сухая плазма, вводимая внутривенно до 100 мл. Одним из важнейших местных мероприятий при кровотечении после удаления зуба является поддержание раны и полости рта в асептическом состояний. Кроме того, необходимо применять антитоксические средства, воздействующие на организм в целом. При повторяющихся кровотечениях больного необходимо гос­питализировать.

Для профилактики кровотечений после удаления зубов необхо­димо придерживаться следующих правил: