Причины внутрибрюшных кровотечений в гинекологии.
Причинами внутрибрюных кровотечений в гинекологии чаще все являются:
а) внематочная беременность (см. вопр 45 в разделе «Гинекология»)
б) перфорация матки после медицинских манипуляций
в) опухоли яичников (см. вопр 34 в разделе «Гинекология»)
г) трофобластическая болезнь (см. вопр 36 в разделе «Гинекология»)
в) апоплексия яичника.
Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.
Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).
Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.
Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:
а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.
б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения
В основе патогенеза 2 механизма:
1) система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки
2) благодаря циклическим морфологическим изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические - разрывы яичника
Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности:
- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике.
- боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер
- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях.
- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью
- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость.
При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.
Клинические варианты апоплексии:
а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока
б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины
в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.
По степени тяжести различают апоплексию:
а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины
б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы
в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.
Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.
При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:
а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.
б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).
При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.
В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).
В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется.
Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника.