АФО недоношенных и переношенных детей.

1. У недоношенных детей относительно большая голова составляет более 1/4 длины тела, руки тонкие и длинные, шея короткая, ноги тонкие и короткие. Пупочное кольцо расположено низко. Кожа мор­щинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта густым пушком, особенно на лице, спине, конечностях. Волосы на голове короткие, редкие. Почти полностью отсутствует подкожно-жировой слой. Склад­ки на подошве отсутствуют или начинают обозначаться на передней половине. Окружность головки на 3-4 см больше окружности груд­ной клетки. Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг за друга; отмечается незарашение черепных швов, все­гда открыты большой, малый, боковые роднички. Ушные раковины мягкие, прижаты к головке, с недостаточно развитыми хрящами. Ногти на пальцах рук и ног мягкие, не доходят до краев ногтевого ложа. Кружок около соска плоский, еле заметен. Живот большой, распластанный ввиду слабости прямых мышц живота. У мальчиков яички не опушены в мошонку. У девочек половая щель зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Кроме внешних при­знаков недоношенности для этих детей характерны недоразвитие, незрелость внутренних органов и систем, особенно центральной не­рвной системы, органов дыхания. Недоношенным новорожденным свойственна мышечная гипотония. Поэтому такие дети, как прави­ло, вялые, сонливые, плачут слабым голосом. Многие из них не спо­собны сосать и даже глотать. Дыхание у них частое, поверхностное, нерегулярное с периодическими паузами. Такое дыхание не может обеспечить достаточное снабжение организма кислородом, в связи с этим состояние ребенка еще больше усугубляется. Недоношенный ребенок не в состоянии сохранять постоянную температуру тела, и она колеблется в зависимости от условий окружающей среды: при низкой температуре воздуха снижается до 35 °С и ниже, при повыше­нии температуры ребенок легко перегревается. Из-за малой емкости желудка и недостаточного выделения пищеварительных соков корм­ление таких детей связано со значительными трудностями. Недоно­шенность подразумевает временную морфологическую и функцио­нальную незрелость Недоношенные дети чаще болеют, чем до­ношенные, заболевания у них протекают тяжелее, хуже поддаются лечению.

2. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей. Первородная смазка и пушок отсутствуют. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается с образованием складок («старческий» вид ребенка). При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода при­обретает зеленоватую или желтоватую окраску. Отмечается мацера­ция кожи, особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони). Тургор кожи снижен. По мере перенашивания беременности проис­ходит потеря подкожной жировой клетчатки, продолжается рост волос и ногтевых пластинок. Конфигурация головки плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, роднички небольших размеров. При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры: головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и неболь­шой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода ввиду недостаточной функции плаценты. Длина плода при перена­шивании, как правило, превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое окрашивание оболочек. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных выше признаков. По мере перенашивания бере­менности частота признаков перезрелости плода увеличивается, что сопровождается повышением перинатальной заболеваемости и смертности. У переношенных новорожденных наблюдается высокая часто­та гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы, синдрома мекониальной аспирации. Они склонны к боль­шой потере массы тела в первые дни жизни, транзиторной лихорад­ке, инфекционным поражениям кожи и легких.

Особенности ухода.

Этапность выхаживания недоношенного. 3 этапа:

I этап -специализированный родильный дом для преждевременных родов;

II этап -отделения выхаживания недоношенных 2 этапа (40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год);

III этап -поликлиника (амбулаторно-поликлинический этап).

В некоторых случаях применяется двухэтапная система выхаживания не­доношенных.

- нормальные анализы крови.

Недоношенного ребенка выписывают из родильного дома обычно на 7-8 сутки жизни.

1. Специализированный родильный дом для преждевременных родов. Создается с целью максимальной концентрации недоношенных детей в одном учреждении.

Принципы выхаживания недоношенных в родильном доме:

1. Создание комфортных условий постнатальной адаптации, дополни­тельный обогрев ребенка.

Основным методом поддержания нормальной температуры тела у недоношенного ребенка является метод выхаживания в инкубаторах (кувезах).

Показания для помещения ребенка в кувез: нарушение терморегуляции, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела.

Кроме температурного режима, инкубатор также дает возможность под­держивать внутри его:

а) определенную влажность (60—80 %), что позволяет снижать до мини­мума потери тепла испарением. Более высокая влажность повышает риск ин­фицирования у ребенка (необходимо использовать бактериостатики в камере увлажнителя и менять воду в нем каждые 24 часа). Низкая влажность повышает неощутимые потери жидкости и требует более высокую температуру в инкуба­торе;

б) определенную концентрацию кислорода (до 30-33 %) путем «общей» подачи кислорода в кувез.

Ориентировочно необходимый ребенку температурный режим опреде­ляется по таблицам или формулам.

Необходимо избегать колебаний воздуха при уходе за ребенком: по воз­можности не выкладывать его на пеленальный столик и все манипуляции про­водить в кувезе, как можно реже открывать дверцу и окошки инкубатора.

Другие методы обогрева ребенка: обогрев лучистым теплом; обогреваемый матрасик; грелки (на расстоянии 10-15 см от ног ребенка); предварительно обогретое белье.

Эти методы могут применяться как переходный этап к переводу ребенка в открытую кроватку. Использовать их желательно тогда, когда температура воздуха в инкубаторе составит менее 30 °С.

В палате для недоношенных детей должна поддерживаться температура воздуха не ниже 24-25 ^СС, (до 28 °С), влажность - не менее 55-60 %.

2. Организация адекватного питания при физиологической незрелости.

Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35-36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начи­нать первое кормление не позднее 2-3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания - осторожность и постепен­ность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000-1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г- со 2-го дня. Частота кормлений зависит от массы тела ребенка, его степени зрелости, общего состояния.

Способы вскармливания:

1.Грудное. Возможно у недоношенных новорожденных 35-37 недель гестации при удовлетворительном состоянии. При грудном вскармливании необ­ходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления.

2. Из соски. Применяется у недоношенных, родившихся после 33-34 не­дель беременности (сосательный рефлекс у которых снижен), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации.

3. Через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее), либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения возду­ха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

3. Обеспечение охранительного режима выхаживания.

4. Профилактика инфицирования.

Заключается прежде всего в строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима. Методы профилактики инфицирования: дача молозива в родзале; вскармливание материнским молоком с добавлением лизоцима, анти­биотиков; регулярная смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров (через 12 часов); назначение антибиотиков и заместительной иммунотерапии недоно­шенным из высокой группы риска по развитию инфекционной патологии.

5. Коррекция нарушений гемостаза, выделение групп риска с целью наи­более полного и эффективного обследования и лечения.

2. Специализированное отделение для выхаживания недоношенных детей.

Перевод недоношенных на 2-й этап выхаживания осуществляется обычно на 3 сутки жизни. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, либо у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология, то показан немедленный перевод в ОИТР, специализированное отделение выха­живания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар соответствен­но (при условии транспортабельности).

Принципы работы отделений 2-го этапа выхаживания недоношен­ных детей аналогичны таковым в роддоме.

Организация палат:

1) палаты должны быть боксированными, оптимальная планировка - по зеркальному принципу, рассчитаны на 2-4 ребенка;

2) заполнение палат проводят циклично (в течение 1-3 суток);

3) необходимо постоянно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей.

Уход за ребенком является продолжением мероприятий, начатых на 1-м этапе.

Кроме того, на 2-м этапе проводится: антропометрия; купание (с 2 недель, ежедневно при наличии опрелостей либо через день), детей с массой менее 1000 г купают после 1 месяца жизни; выкладывание на живот.

3. Амбулаторно-поликлинический этап.

Принципы наблюдения за недоношенными в поликлинике:

1. Диспансеризация.

2. Реабилитация.

3. Санитарно-просветительная работа.

Диспансеризация включает:

1) осмотр недоношенного ребенка в первые сутки после выписки из от­деления 2-го этапа;

2) на первом месяце жизни - еженедельный осмотр участкового педи­атра и осмотр зав. отделением;

3) в течение первого полугодия жизни - осмотр участкового педиатра 2 раза в месяц на дому;

4) со второго полугодия - осмотр 1 раз в месяц в поликлинике.

Во время диспансерного наблюдения врач оценивает параметры физиче­ского и нервно-психического развития ребенка.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО