Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования.

№ п/п	Обязательное медицин­ское страхование	Добровольное медицинское страхование
1.	Некоммерческое	Коммерческое
2.	Один из видов социаль­ного страхования	Один из видов личного страхования
3.	Всеобщее массовое	Индивидуальное или группо­вое
4.	Регламентируется Зако­ном РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"	Регламентируется Законами РФ "Об организации страхового дела в РФ" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
5.	Осуществляется государственными или контролируемыми государством организациями	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
6.	Правила страхования оп­ределяются государст­вом	Правила страхования опре­деляются страховыми орга­низациями
7.	Страхователи - работода­тели, органы государственной власти, органы местного самоуправления	Страхователи - юридиче­ские и физические лица
8.	Осуществляется за счет взносов работодателей, государственного бюджета	Осуществляется за счет индивидуальных доходов застрахованных граждан, при­были работодателей
9.	Программа (гарантиро­ванный минимум услуг) утверждается органами государственной власти	Программа (гарантированный минимум услуг) определяется договором страховщика и страхователя
10.	Тарифы устанавливают­ся по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором между страховщиком и страхователем
11.	Система контроля каче­ства устанавливается государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором страхования
12.	Доходы могут быть ис­пользованы только для развития основной дея­тельности - обязательно­го медицинского страхования	Доходы могут быть использо­ваны в любой коммерческой или некоммерческой деятель­ности
13.	При наступлении страхового случая – субсидарная ответственность	При наступлении страхового случая – возмещение суммы страхового взноса

Методика расчета тематических задач по качеству медицинской помощи:

Задача для разбора:

Больной Иванов А.И., 41 год, проживающий в Санкт-Петербурге, работающий, был госпитализирован с диагнозом: инфаркт миокарда в Городскую больницу №2. После проведенного лечения больной был направлен на реабилитацию в санаторий «Черная речка».

Задание:

1. Какие виды помощи необходимы в данной ситуации?

2. Для каких из них необходим медицинский полис?

3. Из каких источников финансируются предоставленные медицинские услуги?

Ответ:

Скорая медицинская помощь.

Стационарная медицинская помощь.

Санаторно-курортное лечение.

Для стационарной медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь – Бюджет Санкт-Петербурга.

Стационарная медицинская помощь – Территориальный Фонд обязательного

Медицинского страхования.

Санаторно-курортное лечение – Фонд социального страхования РФ.

Тематические задачи по медицинскому страхованию:

Задача № 1.

Гражданка Ж., 23 года, проживающая в г. Мурманске, приехав в Санкт-Петербург на несколько дней в командировку заболела ОРЗ. В связи с заболеванием обратилась в поликлинику.

Задание:

1. Будет ли ей оказана бесплатная медицинская помощь? Обоснуйте свой ответ.

2. Какие документы она должна предоставить?

3. Какой документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, будет ей выдан?

Задача № 2.

Гражданка К., 57 лет, проживающая в Воронеже, много лет страдающая стенокардией напряжения по приезду в гости к родственникам в Санкт-Петербург обратилась в поликлинику по месту пребывания с целью планового обследования и проведения коронарографии.

Задание:

1. Какой объем помощи в рамках ОМС может быть оказан пациентке в данной ситуации?

Обоснуйте ответ.

2. Какие документы пациентка должна предоставить?

Задача № 3.

Больной М., 45 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, осложненный ранней постинфарктной стенокардией, был осмотрен кардиохирургом, который рекомендовал проведение коронарографии и дальнейшего оперативного лечения по ОМС.

Задание:

1. К какому виду медицинской помощи относится коронарография и оперативное лечение ИБС?

2. Какие документы должен предоставить пациент для получения этой помощи бесплатно?

3. Какой порядок получения данной помощи?

Задача № 4.

Больная Г., 41 год, состоящая на учете в центре занятости населения, в связи с гипертоническим кризом вызвала на дом участкового терапевта по месту жительства.

Задание:

1. Укажите источник финансирования медицинской помощи для данной пациентки?
2. Какие документы необходимо предоставить?
3. Какой документ будет выдан пациентке?

Задача № 5.

У больного В., 71 год, неработающего, страдающего много лет бронхиальной астмой, на фоне простудного заболевания развился астматический статус. Была вызвана скорая помощь. Пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение стационара.

Задание:

1. Какие виды помощи необходимы в данной ситуации?

2. Для каких из них необходим медицинский полис?

3. Кто оплатит предоставленные медицинские услуги?

Задача № 6.

Временно проживающая в Санкт-Петербурге неработающая гражданка З., 44 года, обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту временного пребывания в связи с длительное время беспокоящим её артрозом коленных суставов.

Задание:

1. Будет ли ей оказана бесплатная плановая медицинская помощь?

Задача № 7.

Гражданин В., 39 лет, проживающий и работающий в Санкт-Петербурге, застрахованный в рамках ОМС, добровольно лечится в частной клинике за счет личных средств в связи со стенокардией напряжения ФК 2.

Задание:

1. Может ли пациент возложить расходы за свое лечение на страховую компанию, в которой он застрахован или получить компенсацию за понесенные расходы?

Задача № 8.

Гражданин А., работающий, застрахованный в рамках ОМС, полис ОМС прикреплен к поликлинике Калининского района, сам же он проживает в Красносельском районе Санкт-Петербурга. Обратился в поликлинику по месту проживания за медицинской помощью в связи с хроническим колитом, где в помощи ему было отказано.

Задание:

1. Правомерен ли отказ поликлиники в оказании плановой медицинской помощи? Ответ обоснуйте.

Задача № 9.

Гражданка А., проживающая в Санкт-Петербурге, 41 год, 3 месяца назад уволилась и по настоящее время не работает. В связи со стабильной артериальной гипертензией обратилась в поликлинику по месту жительства, предъявив полис ОМС с предыдущего места работы. В плановой медицинской помощи в поликлинике её было отказано.

Задание:

1. Правомерен ли отказ поликлиники в оказании плановой медицинской помощи?

2. Возможно ли в данном случае получение бесплатной медицинской помощи?

3. Какие шаги необходимо предпринять?

Задача № 10.

Больной Т., 51 год, неработающий, временно проживающий в Санкт-Петербурге, в связи с острой болью за грудиной обратился в поликлинику по месту пребывания, где в медицинской помощи ему было отказано.

Задание:

1. Правомерен ли отказ поликлиники?
2. Возможно ли получение больным бесплатной медицинской помощи? Ответ обоснуйте.

Задача № 11.

К жителю Санкт-Петербурга в гости из Армении приехала старшая сестра. Ночью у нее случился гипертонический криз, по телефону родственниками была вызвана скорая медицинская помощь. Врач скорой медицинской помощи сообщил, что иностранным гражданам в Санкт-Петербурге медицинская помощь бесплатно не предоставляется, поэтому за оказанную медицинскую помощь родственникам пациентки пришлось заплатить.

Задание:

1. Верную ли информацию сообщил сотрудник скорой медицинской помощи?

2. Если бы по медицинским показаниям больная была госпитализирована в стационар, то должна ли была она оплатить лечение? Обоснуйте ответ.

Задача № 12.

Гражданин К., проживающий в Самарской области, приехав в Санкт-Петербург в командировку на несколько дней, при случайном падении получил серьезную травму. При обращении в ближайший травмпункт у пациента с собой не было страхового медицинского полиса и на этом основании врач-травматолог отказал ему в приеме. Через некоторое время состояние пациента ухудшилось. Он был доставлен в травматологический стационар, где ему была оказана необходимая медицинская помощь.

Задание:

1. Правомерны ли действия врача-травматолога?

2. Какой документ необходимо иметь при себе любому гражданину РФ при перемещении

по территории РФ?

3. Кто оплатит предоставленные в стационаре гражданину К. медицинские услуги?

4. Какая организация из основных участников ОМС защищает интересы иногородних

граждан при получении медицинской помощи по программе ОМС в Санкт-Петербурге?

Контрольные вопросы.

1. В чем заключаются принципы общественной солидарности и социальной справедливости?

2. Дайте определение понятия обязательного медицинского страхования.

3. Раскройте понятия «страховой случай» и «страховой риск». Что такое страховое обеспечение?

4. Кто является застрахованными лицами в системе ОМС и как осуществляется защита

их прав?

5. Базовая программа ОМС, как составляющая Программы госгарантий.

6. Территориальная программа ОМС и ее отличие от базовой.

7. Кто является страхователями при ОМС и каковы их задачи?

8. Порядок и формирование страховых взносов на ОМС.

9. Кто является страховщиками в системе ОМС и какие полномочия возлагаются на стра-

ховую медицинскую организацию?

10. Каковы задачи Федерального и территориальных фондов ОМС?

11. Права и обязанности медицинских организаций в системе ОМС.

12. Что такое тарифы в оплате медицинской помощи в системе ОМС и какова их

структура. Как осуществляется контроль предоставления медицинской помощи за

страхованным лицам?

13. Полис ОМС. Модернизация здравоохранения субъектов РФ, цели.

14. Перечислите особенности добровольного медицинского страхования.

15. Какова роль добровольного медицинского страхования в финансировании здравоохранения?

16. Каковы основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования?

ЗАНЯТИЕ № 5