Схемамедицинской карты стационарного больного

УЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

студент(ка) группы ________

Специальность

060101 «Лечебное дело»

(углубленная подготовка)

____________________________________

Ф.И.О. студента

Методический руководитель:

__________________________________

Ф.И.О., преподаватель КМК

Апатиты

СХЕМАМЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Пояснительная записка.

Схема медицинской карты стационарного пациента - традиционна, преследует основную цель:

· обеспечить последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни;

и имеет свои особенности, обусловленные спецификой педиатрического направления.

Карта стационарного больного включает следующие разделы:

I. Общие сведения: паспортная часть.

II. Анамнез заболевания.

III. Анамнез жизни ребенка

А. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет)

Анамнез жизни детей старшего возраста

Б. Семейный анамнез

В. Материально-бытовые условия

IV.Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

V. Диагноз предположительный (ставится при поступлении)

VI. План обследования больного.

VII. Данные проведенного обследования

Переписываются с указанием даты исследований: лабораторных, инструментальных и т.д.

VIII. Клинический диагноз (ставится в течении трех дней после поступления) и его обоснование

IX. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

X. Динамическое наблюдение за больным (дневник пишется в течении 6 дней).

XI. Эпикриз (на выписанного больного).

· Фармакологический лист /лекарственные препараты, назначенные курируемому больному/.

· Схема дневника ежедневного наблюдения.

«Схема обследования клинического больного и написания карты

Стационарного пациента»

Дата и время поступления ________________ Дата и время выписки ______________

Отделение________________________ проведено койко-дней ____________________

Переведен в отделение________________ палата №

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови____________ Резус – принадлежность ________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_______________________________________

__________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

I. Общие сведения:

1.Фамилия ________________________________________________________________________

имя _________________________ отчество ____________________________ 2. Пол _______

3. Возраст________________(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________________________

_________________________________________________________________________________

Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников

и номер телефона

5. Место работы, профессия или должность_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа

инвалидности, – да, нет (подчеркнуть)

6. Родители:

отец____________________________________________________________

мать____________________________________________________________

7. Условия проживания_______________________________________________________

Адрес, телефон_________________________________________________

8. Кем направлен больной __________________________________________________________

название лечебного учреждения

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____ часов после начала

заболевания , получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

____________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________ Дата установления _______________________________

11. Диагноз клинический ________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и его родителей).

2.Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как протекало заболевание с первого дня и до момента обследования?

3. Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

4. Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система;

б) сердечно-сосудистая система;

в) мочевыделительная система;

г) система пищеварения;

д) костно-мышечная система;

е) кроветворная и др.

5. Когда ребенок был осмотрен врачом Характер проводимого лечения и его результаты.____________________________________________________________________________________

6. Что послужило причиной для направления ребенка в стационар?_______________________

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных органов и систем. ______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Как развивался в период раннего детства (до 3-х лет)___________________________

2. Какой по счету ребенок в семье_______________________________________________

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников – успеваемость в школе какие предметы предпочитает

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства,

вредные привычки (да, нет) какие -_________________________________

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы

6. Аллергические реакции

Б. Семейный анамнез.

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей: и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные, аллергические и др. заболевания).

3. Состояние генеалогического дерева.

4. Сколько в семье детей состояние их здоровья

VI. План обследования больного.

IX. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ЛИСТ

/лекарственные препараты, назначенные курируемому больному/.

Название лекарственного препарата	К какой группе относится	Основные фармакологические действия	Способ введения	До еды, после еды/ если	Доза	Основные побочные действия