Медицинская модель в психиатрии: за и против
В результате сложного исторического развития психиатрия стала отраслью медицины. Почти все в ней — главное направление теоретического мышления, подход к лицам с эмоциональными расстройствами и отклонениями в поведении, стратегия исследований, основы образования с практическим обучением, методы лечения — определяется медицинской моделью. Такое положение дел явилось следствием двух важных обстоятельств: медикам удалось установить этиологию и найти эффективную терапию для особой, относительно небольшой группы душевных расстройств, а кроме того они продемонстрировали способность контролировать симптомы многих нарушений, для которых не найдено специальной этиологии.
Ньютоно-картезианское мировоззрение, давшее мощный толчок развитию многих областей науки. Сыграло решающую роль в прогрессе нейропсихиатрии и психологии. Возрождение научного интереса к случаям душевных заболеваний переросло в XIX веке в серию революционных открытий, прочно установивших за психиатрией статус медицинской дисциплины. Быстрое продвижение и значительные результаты в анатомии, патологии, патофизиологии, химии и бактериологии привели к склонности искать органические причины всех ментальных расстройств в инфекциях, метаболических нарушениях или дегенеративных процессах мозга.
Началу такой "органической ориентации" способствовало открытие этнологии нескольких ментальных заболеваний, а также разработка успешных методов терапии. Так, после выяснения того, что общий парез (состояние, связанное кроме всего прочего с иллюзией величия, нарушениями интеллекта и памяти) является результатом третичного сифилиса мозга, вызванного одноклеточным Spirochaeta pallida, была разработана успешная терапия с применением химических препаратов и искусственной лихорадки. Как только выяснилось, что ментальные нарушения, сопровождающие пеллагру, вызваны дефицитом витамина В (когда не хватает никотиновой кислоты или ее амидов). проблему стали решать введением необходимого количества витамина. Некоторые другие типы дисфункции мозга вызываются, как стало ясно, опухолями, энцефалитом и менингитом, дегенеративными изменениями мозга, различными формами нарушений в его снабжении и злокачественной анемией.
Медики научились с успехом контролировать симптомы многих эмоциональных и поведенческих расстройств, этиологию которых невозможно было обнаружить. К таким методам относятся радикальное вмешательство с использованием пентаметилентетразола (кардиозоловый шок), электрошоковая терапия, инсулиновый шок и психохирургия. Особенно эффективна в этом отношении современная психофармакология с ее богатым арсеналом особых лекарственных средств — гипнотиков, седативных препаратов, миорелаксантов, анальгетиков, психостимуляторов, транквилизаторов, антидепрессантов и солей лития.
Явный триумф медицинских исследований и методов лечения послужил тому, что психиатрия была определена в качестве отдельной отрасли медицины и подчинена медицинской модели исследований. С позиции сегодняшнего дня можно сказать, что решение это было преждевременным; именно из-за него возникли определенные затруднения в развитии психиатрии. Прогресс в раскрытии причин ментальных нарушений был, конечно, удивительным, но ограниченным, и относился он к малой части проблем, с которыми имеет дело психиатрия. Несмотря на первоначальный успех, медицинский подход в, психиатрии не сумел установить органическую этиологию для заболеваний, от которых страдает абсолютное большинство пациентов: депрессий, психоневрозов и психосоматических расстройств. Более того, сомнительно продвижение в поисках медицинских причин так называемых эндогенных психозов, особенно шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Неудачи медицинского подхода и систематических клинических исследований по поводу эмоциональных нарушений дали толчок альтернативному, психологическому подходу в психиатрии, который положил начало развитию динамических школ психотерапии.
В целом, психологические исследования дали лучшую модель объяснения большинства эмоциональных расстройств, чем медицина; появились серьезные альтернативы биологическому лечению, психиатрия во многом приблизилась к социальным наукам и философии. Однако это не повлияло на статус психиатрии как медицинской дисциплины. В некотором смысле медицина сама себе обеспечивает вечное существование, поскольку многие симптомоподавляюшие препараты, открытые в ходе медицинских исследований, обладают опасным побочным действием, и поэтому всегда нужен врач, умеющий их прописывать и вводить. Симбиотические связи между медициной и мошной фармацевтической индустрией, которая жизненно заинтересована в продаже своей продукции и потому выделяет средства на развитие медицины, замыкают этот порочный круг. Главенство медицинской модели усиливается еще направленностью и структурой психиатрического обучения, а также правовыми аспектами политики в области душевного здоровья.
В большинстве своем психиатры — это врачи, получившие психиатрическое образование и весьма неадекватные знания основ психологии. Лица. страдающие от эмоциональных нарушений, чаще всего проходят лечение в медицинских учреждениях, где за все терапевтические процедуры официально отвечает психиатр. В такой ситуации психолог-клиницист выполняет функции обслуживающего персонала, подчиненного психиатру, т. е. роль, мало чем отличающуюся от роли биохимика или лаборанта. Традиционные требования, предъявляемые к психологу, ограничиваются оценкой умственных способностей, личных качеств и организованности пациента, помощью при дифференциальной диагностике, оценкой степени излечения и профессиональным отбором. Эти задачи замыкают сферу деятельности психологов, не занимающихся исследованиями или психотерапией. Вопрос же о том, насколько психолог уполномочен и квалифицирован, чтобы вести терапию психиатрических пациентов, всегда являлся предметом споров.
Главенство медицинской модели в психиатрии привело к механическому перенесению медицинских концепций и методов, уже доказавших свою эффективность, на лечение эмоциональных расстройств, но без заметных успехов. Применение медицинского способа мышления в решении большинства психиатрических проблем и при лечении эмоциональных нарушений (в особенности различных форм неврозов) подвергалось в последние годы широкой критике. Есть явные указания на то, что эта стратегия создала проблем не меньше, чем разрешила.
Нарушения, для которых не было найдено никакой специфической этиологии, запросто именуются "душевными заболеваниями".[53]Страдающие от них люди получают социально унизительные ярлыки и именуются «пациентами». Они проходят лечение в медицинских учреждениях, где стоимость госпитализации в среднем составляет несколько сотен долларов в месяц. Главную часть этой суммы составляют огромные расходы, непосредственно вытекающие из медицинской модели, вроде стоимости обследования и обслуживания, эффективность которых при лечении подобных нарушений весьма сомнительна. Вложения в науку направляются преимущественно на чисто медицинские исследования, которые рано или поздно обнаруживают этиологию "душевных заболеваний", укрепляя тем самым медицинскую суть психиатрии.
Недовольство использованием медицинской модели в психиатрии возрастало. Вероятно, самым известным и ярким представителем этого движения стал Томас Заз. В серии книг, включающей известную работу "Миф о душевной болезни" (Szasz, 1961), он привел убедительные доказательства того, что большинство случаев так называемых душевных болезней нужно рассматривать как выражение и отражение внутренней борьбы индивида с жизненными проблемами. Они представляют собой скорее социальные, этические и правовые проблемы, чем «болезни» в медицинском смысле. Отношения врача и пациента, предписываемые медицинской моделью, также усиливают пассивную и зависимую роль последнего. Предполагается, что проблема решается главным образом за счет личности врача в роли научного авторитета, а не за счет внутренних ресурсов пациента.
Влияние, которое медицинская модель оказывает на теорию и практику психиатрии, весьма глубоко. В результате механического применения медицинского мышления все нарушения, с которыми имеет дело психиатр, в принципе рассматриваются как болезни, этиология которых в конце концов будет найдена в форме анатомических, физиологических или биохимических отклонений от нормы. То, что эти отклонения еще не обнаружены, не служит причиной для исключения проблемы из контекста медицинской модели. Напротив, это становится поводом для более точных и совершенных исследований в медицинском направлении. Так, например, надежды ориентированных на органику психиатров сегодня подогреваются успехами молекулярной биологии.
Еще одно следствие медицинского подхода — повышенное внимание к правильной постановке диагноза и разработке точной диагностической или классификационной системы. Такой подход имеет решающее значение в медицине, где именно из диагноза вытекает специфическая этиология, а затем ясная, четкая и согласованная терапия и надежный прогноз. Точный диагноз важен для любого инфекционного заболевания, так как каждое из них требует своих особых мер и по-разному поддается специфическим антибиотикам. Точно так же, по разновидности опухоли определяется характер терапевтического вмешательства, дальнейший прогноз или опасность метастазов. Кардинальную важность имеет точный диагноз при анемии, поскольку один ее тип требует лекарств, содержащих железо, другой — лекарств с кобальтом и т. д.
Много безрезультатных усилий было потрачено на уточнение и стандартизацию психиатрической диагностики — просто из-за того, что концепция диагноза, удобная в медицине, неприменима к большинству психических нарушений. Отсутствие согласия в этом вопросе может быть проиллюстрировано сравнением систем психиатрической классификации, используемых в разных странах, например в США, Великобритании, Франции и Австралии. Неразборчивое применение в психиатрии медицинского понятия диагноза делает его ненадежным и необоснованным, ставит под сомнение его ценность и пригодность. Диагноз решающим образом зависит от того, к какой школе принадлежит психиатр, от его индивидуальных предпочтений, от суммы доступных оценке данных и от многих других факторов.
Некоторые психиатры приходят к диагнозу только на основе существующего комплекса симптомов, другие — на основе психодинамических соображений, третьи пользуются и тем и другим. Субъективная оценка психиатром психологической значимости существующих соматических расстройств (таких, как проблематика щитовидной железы, вирусные заболевания, диабет) или определенных биографических событий в прошлом и настоящем пациента может существенно повлиять на диагноз. Есть значительное расхождение и в интерпретации некоторых диагностических терминов: например в американской и европейской школах относительно диагноза шизофрении.
На психотерапевтическую диагностику влияет и характер взаимоотношений между психиатром и пациентом. Если диагноз аппендицита или опухоли гипофиза не будет заметно зависеть от личности врача, то на психиатрический диагноз может повлиять поведение пациента по отношению к психиатру, ставящему диагноз. Важным фактором, например, может стать специфическая динамика переносаконтрпереноса или даже неспособность психиатра к межличностному контакту. Хорошо известно, что переживания и поведение пациентов значительно меняются при общении с разными людьми и могут определятся обстоятельствами и ситуационными факторами. Некоторые аспекты обычной психиатрической процедуры могут усиливать или даже провоцировать различные отклонения в их поведении.
Из-за недостатка объективных критериев, которые весьма существенны при медицинском подходе к физическим заболеваниям, в среде психиатров имеется тенденция полагаться на клинические суждения и опыт как на самодостаточные. Кроме того. системы классификации часто являются продуктом медицинской социологии. отражающей специфическое давление на врачей со стороны тех задач, которые на них возложены. Диагноз в психиатрии достаточно податлив, — на него легко может повлиять мотив диагностирования, будь то прием на работу, проблемы страхования или судебное заключение. Но даже без таких особенностей вполне вероятно, что разные психиатры или группы психиатров разойдутся во мнении относительно какого-то конкретного диагноза.
Иногда ясности не хватает даже в таком важном вопросе, как дифференцированная диагностика неврозов и психозов. К этой задаче обычно подходят с большой серьезностью, хотя до сих пор четко не установлено, существует ли одно общее измерение психопатологии. Если психоз и невроз противоположны и независимы, тогда пациент может страдать от обоих одновременно. Если они из одного континуума и разница между ними только количественная, тогда психотический индивид должен пройти через стадию невроза на пути к психозу и снова вернуться к ней в ходе выздоровления.
Даже если психиатрический диагноз будет надежным и основательным, все же остается сомнение в его практической релевантности и полезности. Совершенно очевидно, что за некоторыми исключениями поиск точного диагноза в конечном счете бесплоден из-за отсутствия согласия относительно этиологии, терапии и прогнозирования. Постановка диагноза отнимает много сил и времени у психиатра, а тем более у психолога, который должен иногда часами проводить тестирование, чтобы вывести итоговое заключение.
В конечном счете, выбор терапии будет отражать ориентацию психиатра, а не клинический диагноз. Психиатр, ориентированный на органику, стандартно воспользуется биологическим методом лечения неврозов, а психологически ориентированный психиатр может избрать психотерапию даже при лечении психозов. В ходе психотерапии специалист будет опираться скорее на события в ходе лечения. чем на заранее составленный психотерапевтический план, Определяемый диагнозом. Точно так же, в специальных фармакологических процедурах нет пока общепризнанной связи между диагнозом и выбором конкретного фармакологического средства. Часто выбор определяется субъективным предпочтением терапевта, клинической реакцией пациента, побочными эффектами и т. п.
Другим важным правом медицинской модели является интерпретация динамики психопатологических симптомов. В медицине почти всегда есть линейная зависимость между выраженностью симптомов и тяжестью заболевания. Поэтому ослабление симптомов рассматривается как признак улучшения лежащего в их основе состояния. Терапия в соматической медицине направлена (в той мере, в какой это возможно) на причину заболевания, симптоматическая терапия применяется только при неизлечимых заболеваниях или в дополнение к основной.
Применение этого принципа в психиатрии привело к серьезной путанице. Наряду с общей тенденцией считать ослабление симптомов улучшением, динамическая психиатрия ввела в обиход различие между симптоматическим лечением и каузальным (т. е. лечением причины). Ясно, что симптоматическое лечение не разрешает основную проблему, а как бы маскирует ее. Психоаналитические наблюдения показывают, что усиление симптомов часто свидетельствует о серьезной внутренней работе над главной, скрытой проблемой. Новые эмпирические подходы рассматривают усиление симптомов как главное терапевтическое средство и используют мощные техники для их активизации. Наблюдения, полученные в ходе такой практики, позволяют с уверенностью предположить. что симптомы являются незавершенными попытками организма избавиться от старой проблемы — и эти попытки следует, конечно же, одобрять и поддерживать.[54]
С этой точки зрения, многое в симптоматическом лечении современной психиатрии по сути своей антитерапевтично, ибо мешает спонтанной самоизлечивающей деятельности организма. Следовательно, если пациент явно отказывается от наиболее распространенного варианта лечения, если такое лечение невозможно или недоступно по финансовым или каким-то другим причинам, в этом следует видеть не свободный выбор, а компромисс.
В заключение можно сказать, что гегемония медицинской модели в психиатрии есть не что иное как создавшаяся в результате особых исторических обстоятельств ситуация, поддерживаемая в настоящее время мощным сочетанием философских, политических, экономических, административных и правовых факторов. Это в лучшем случае остается сомнительным благодеянием, но никак не методом, основанным на научном знании о природе эмоциональных нарушений и их оптимальном лечении.
В будущем пациенты с психиатрическими нарушениями явно органического происхождения смогут лечиться в специально оборудованных медицинских учреждениях. Те, у кого в ходе медицинских обследований отклонений не обнаружено, смогут воспользоваться услугами специальных отделений, где главный интерес к ним будет психологическим, социологическим, философским и духовным, а отнюдь не медицинским. А мощные, эффективные методы лечения и трансформации личности, затрагивающие и психологический и соматический аспекты, уже разработаны терапевтами гуманистического и трансперсонального направлений.