Повреждение лобных долей и криминальное поведение

Мы все временами ведем себя импульсивно и безответственно, но у большинства из нас это не приводит к прямой криминальности. В противоположность этому, поведение, которое по неврологическим основаниям лишено социальных сдержек, с намного большей вероятностью может перейти эту черту. Крайние нарушения человеческих норм поведения интуитивно поражают нас как аномальные; то, что они «аномальны» по определению, является трюизмом. Не случайно мы используем слово «больной» для описания таких видов поведения. Инстинктивно мы отказываемся принимать их как часть «нормального» поведения и пытаемся понять их в «клинических» терминах. Поэтому мы читаем спекуляции о третичном сифилисе Ленина и Иди Амина, паранойе Сталина, Economo's encephalitis у Гитлера и т.д. Но расширяя понятие криминального безумия, мы обесцениваем фундаментальные правовые и этические понятия. Надо быть очень осторожным, проводя черту между криминальностью и психической болезнью, между моралью и биологией.

Отношение между повреждением лобных долей и преступностью является особенно интригующим и сложным. Мы уже знаем, что повреждение лобных долей вызывает ухудшение проницательности, контроля за импульсами и предвидения последствий, что часто ведет к социально неприемлемому поведению. Это особенно справедливо, когда повреждение затрагивает орбитальную поверхность лобных долей. Пациентов, пораженных этим «псевдопсихопатическим» синдромом, отличает стремление к немедленному удовлетворению, они не ограничены ни социальными правилами, ни страхом наказания. Было бы логично ожидать, что некоторые из этих пациентов особенно склонны к криминальному поведению. Но есть ли этому какие-нибудь доказательства? И, что более важно, есть ли доказательства того, что некоторые из индивидов, обвиненных, приговоренных и посаженных за преступления, на деле являются нераспознанными случаями повреждения лобных долей?

Некоторые маргинальные группы в обществе демонстрируют своеобразную черту, перекладывая свои управляющие функции на внешние институты, где их возможности максимально ограничены и власть, принимающая решения относительно них, реализуется кем-то другим. Некоторые хронические психиатрические пациенты чувствуют дискомфорт вне стен психиатрических учреждений и стремятся попасть туда снова; некоторые уголовники чувствуют дискомфорт во внешнем мире и ищут способы вновь оказаться за решеткой. Это может рассматриваться как своеобразная форма самолечения, как попытка компенсировать свою управленческую недостаточность, делающую их неспособными принимать собственные решения.

На основе некоторых опубликованных исследований можно заключить, что черепно-мозговые травмы среди уголовников встречаются намного чаще, чем среди населения в целом, а среди уголовников, склонных к физическому насилию, чаще, чем среди уголовников, не склонных к физическому насилию⁷. В силу анатомии мозга и черепа, закрытые травмы головы особенно часто влияют на лобные доли, особенно на лобно-базальную кору. Но далее в этой книге я буду утверждать, что прямое повреждение лобных долей — отнюдь не единственный механизм тяжелой их дисфункции. Повреждение верхнего отдела ствола мозга вполне может привести к подобному же эффекту за счет нарушения главных проводящих путей, идущих в лобные доли. Повреждение верхнего отдела ствола мозга крайне часто встречается среди закрытых повреждений головы, даже в как будто «легких» случаях, и вполне может породить дисфункцию лобной доли, даже при отсутствии прямого повреждения лобных долей. Много лет назад я описал это заболевание как «синдром ретикуло-фронтального разъединения»⁸.

Современные исследования подкрепляют понимание определенных синдромов лобных долей как «псевдопсихопатических». Адриан Райн и его коллеги изучали мозг осужденных убийц с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET) и обнаружили отклонения в префронтальной коре⁹. Райн и его коллеги также изучали мозг мужчин с синдромом асоциального расстройства личности и обнаружили уменьшение количества серого вещества в их лобных долях на 11 %¹⁰. Причина этого уменьшения неясна, но Райн убежден, что она по крайней мере частично является врожденной, а не вызванной факторами среды, такими как жестокое обращение или плохое исполнение родительских обязанностей.

Если это утверждение верно, то тогда вероятно, что люди с определенными врожденными формами дисфункции мозга могут быть особенно предрасположены к антисоциальному поведению. Это утверждение отнюдь не является неправдоподобным. Давно известно существование врожденного предрасположения к дисфункции мозга вследствие искаженных типов миграции нейронных клеток и других причин. Но единственно логичным является признание того, что такая «генетическая» предрасположенность может быть весьма широкой и лишенной нейроанатомической специфичности, и что ее индивидуальные «фенотипические» выражения высоко вариабельны и могут затрагивать различные части мозга у различных индивидов. Так же, как в определенных случаях такая предрасположенность может затрагивать височную долю, ведя к дислексии, в других случаях она может затрагивать префронтальную кору, порождая своего рода «социальную неспособность к обучению».

Связь между дисфункцией лобной доли и асоциальным поведением поднимает важный правовой вопрос. Допустим, у уголовника обнаружено структурное повреждение лобных долей с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI) или с помощью компьютерной рентгеновской томографии (CAT); или, допустим, физиологическая дисфункция лобных долей обнаружена с помощью PET, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или с помощью электроэнцефалографии (EEG). Это все распространенные и широкодоступные диагностические нейровизуализационные устройства. Или, допустим, обнаружено, что уголовник особенно плохо выполняет нейропсихологические тесты, чувствительные к функции лобных долей.

Допустим далее, что природа преступления указывает на спонтанную импульсивность и отсутствие умысла. (Очевидно, что умысел и детальное планирование будут сильно свидетельствовать против серьезной дисфункции лобных долей). В юридическом смысле, «лобный» пациент может быть «вменяемым» для того, чтобы предстать перед судом, так как он может понимать процедуры суда. Формально, он также может отличать правильное от неправильного, и он правильно ответит на вопросы о том, какие действия социально допустимы, а какие нет. По всей вероятности, это знание в формальной форме было доступно пациенту даже во время преступления. Поэтому защита со ссылкой на «безумие» не будет здесь легко применима. Однако повреждение лобных долей будет влиять на способность человека воплотить это знание в социально приемлемый курс действий. Хотя различие между правильным и неправильным известно, это знание не может быть переведено в эффективные поведенческие тормоза.

Расхождение между формальным знанием и способностью использовать знание для целенаправленного поведения бросается в глаза у пациентов с поражением лобных долей. Это может быть очень ярко продемонстрировано простым тестом у постели больного, введенным Александром Романовичем Лурией¹¹. Пациента сажают перед врачом и просят делать противоположное, тому, что делает врач: «Когда я поднимаю палец, вы поднимаете кулак. Когда я поднимаю кулак, вы поднимаете палец». Эта задача особенно трудна для больных с поражением лобных долей. Вместо того, чтобы делать «противоположное», они склонны впадать в прямое имитирование. Чтобы помочь пациенту при выполнении этой задачи, можно предложить ему громко говорить вслух, что требуется сделать. В этот момент часто становится поразительно очевидным расхождение между формальным знанием и способностью направлять поведение на основе этого знания. Пациент часто говорит правильную вещь, но в то же самое время делает неправильное движение. Вместе с моими коллегами и бывшими студентами Бобом Билдером, Джуди Джегер и Кеном Поделом я разработал Executive Control Battery (ECB) — Батарею Тестов Произвольного Контроля Деятельности, коллекцию тестов для выявления именно таких феноменов¹².

Лобно-базальный пациент может отличать правильное от неправильного, но быть неспособным использовать это знание для регулирования своего поведения. Аналогичным образом, медиофронтальный пациент с повреждением передней цингулярной коры будет знать правила цивилизованного поведения, но будет неспособен следовать им. Потенциальные правовые следствия этого положения дел весьма широки, и признание этой возможности представляет новую правовую концепцию.

Какова вероятность того, что асоциальный индивид страдает какой-нибудь формой лобно-базальной или медиофронтальной дисфункции? При каких условиях это следует выяснять нейропсихологическими или нейровизуализационными средствами? Каково правовое значение такого свидетельства? В каких случаях оно снимает уголовную ответственность? Два правовых решения основываются на когнитивном свидетельстве: (1) Вменяем ли подзащитный, чтобы предстать перед судом? и (2) Достаточно ли подзащитный здоров, чтобы нести уголовную ответственность за свои действия? Основываясь на стандартных критериях, применяемых в судах при таких решениях, пациент с поражением лобных долей может быть провозглашен с правовой точки зрения и вменяемым, и здоровым. Но это отнюдь не значит, что эти правовые понятия адекватно отражают специфический потенциал к асоциальному поведению, связанный с поражением лобных долей. Третье применимое здесь правовое понятие — это понятие «ограниченной способности». Это широкое понятие может быть применимо благодаря его расплывчатости, но по той же причине оно лишено точных критериев для направления правового принятия решений.

В то время, как я работаю над этой книгой, странное уголовное дело развертывается в Нью-Йорке. Гинеколог выгравировал свои инициалы на животе женщины после того, как сделал кесарево сечение. Согласно сообщениям прессы, когда его спросили, хирург беспечно сказал, что его операция была таким произведением искусства, что он должен быть подписать его; затем он отправился в отпуск в Париж. Как только я прочитал об этом случае в «Нью-Йорк Тайме», я сказал себе, что это слишком странно, слишком «безумно», чтобы быть «просто» криминальным. И действительно, в качестве аргумента защиты адвокат врача выдвигал то, что его подзащитный страдал от повреждения лобных долей вследствие болезни Пика.

Любопытно, что пострадавшая женщина — сама врач — возражала против уголовного обвинения гинеколога, очевидно понимая, что его поведение было скорее трагичным, чем преступным. Врачу пришлось бы отбывать тюремное заключение до 25 лет, если бы он был осужден по наиболее серьезному пункту, выдвинутому обвинением: физическое нападение первой степени. Вместо этого он был осужден к пяти годам условно и ему была запрещена медицинская практика в течение пяти лет. Но маловероятно, что он будет когда-нибудь снова пытаться заниматься медициной.

Может потребоваться новое правовое понятие: «неспособность управлять своим поведением, несмотря на наличие необходимых знаний», чтобы учесть специфическое отношение между дисфункцией лобных долей и потенциалом преступного поведения. Исследования расстройств лобных долей стягивают в единую точку нейропсихологию, этику и право. По мере того, как юридический мир становится более просвещенным относительно работы мозга, может появиться «защита, апеллирующая к лобным долям», как легальная стратегия, применяемая наряду с «защитой, апеллирующей к безумию».

Точные рамки такой защиты еще предстоит очертить, и должны быть установлены ее законные границы. Почти неизбежно будут сделаны попытки выйти за пределы таких границ. С одной стороны, необходимо содействовать конструктивному междисциплинарному обсуждению. Возможно ли, что определенные типы легкой дисфункции лобных долей могут сделать индивида аморальным, сохраняя его способность к планированию и временной организации (предположение далеко идущее, но интересное)? В таком случае, представляет ли это возможный механизм социопатии («моральной слепоты»)? Возможно ли, что социопатическое поведение вызывается расстройством раннего развития лобных долей, также как дислексия может вызываться расстройством нейронного развития височной доли? Что происходит, когда мы разворачиваем исследование в этом направлении, — тривиализуется и лишается основы понятие моральности, или же просто указывается его «биологическая основа»? Не размываем ли мы еще больше понятие личной ответственности? Или же мы наконец признаем, что если моральные и уголовные кодексы находятся вне нашей головы, моральное и криминальное сознание и поведение отнюдь не отделены от нее? Это в той же степени продукт наших мозговых механизмов, нормальных или аномальных, что и продукт наших социальных институтов.

Злополучный грабитель

Чарли был веселым и беззаботным малым, дружившим со всеми, ярким и отзывчивым, который бросил школу, нашел работу и получил диплом, равнозначный школьному. Его родители, простые люди из сельской Пенсильвании, советовали ему пойти служить на флот, чтобы удержать его «на верном пути». Чарли пошел на флот, отслужил, вернулся в Пенсильванию и получил работу коммивояжера.

Затем, в возрасте 25 лет, его очень обычная жизнь была разрушена в одно мгновение. Однажды ночью, когда Чарли и его друг возвращались с вечеринки, их открытая машина врезалась в металлическую опору небольшого моста. Друг Чарли, который вел машину, погиб на месте, а Чарли был найден без сознания в луже крови, на обочине дороги.

Только через два с половиной месяца сознание вернулось к Чарли. Затем последовали многие месяцы когнитивной и физической терапии в реабилитационной клинике. Многочисленные сканирования CAT, проведенные вскоре после аварии, показали следы повреждения в правой височной доле и в стволе мозга, общий отек (эдему) мозга и кровь в боковых желудочках. Были также многочисленные трещины в черепе, включая перелом основания черепа. CAT-сканирование, проведенное шестью годами позже, показало существенное, но неполное выздоровление. Вероятно, была повреждена верхняя часть ствола мозга, вследствие чего последовал синдром ретикуло-фронтального разобщения, который был в значительной степени ответствен за все проблемы, с которыми позднее столкнулся Чарли. Перелом основания черепа также говорил о возможности прямого повреждения лобно-базальных областей мозга, даже если этого не было видно на CAT-сканированиях.

Выписавшись из больницы, Чарли вернулся в дом матери (его родители уже некоторое время были в разводе) и впал в ленивое, пустое времяпрепровождение. Он проводил дни, смотря телевизор, выпивая пиво и принимая наркотики. В конце концов, в состоянии крайнего раздражения, мать выставила его из дома. Отец Чарли взял его к себе, но ненадолго. Однажды Чарли привел домой женщину с синдромом Туретта и оба устроились в кровати бабушки. Шумные тики женщины выдали любовников, и Чарли снова было сказано покинуть дом.

Чарли женился на женщине с синдромом Туретта и начал хаотическое существование. Временами он жил в доме этой женщины. Временами он начинал путешествовать по стране, находясь большую часть времени под влиянием алкоголя и наркотиков, совершая случайные мелкие кражи. Чарли восстановил свою физическую форму и, с точки зрения поверхностного наблюдателя, также свои психические функции. Он связно разговаривал и не имел очевидных признаков неврологически больного пациента. Несмотря на свои дикие выходки, он был в общем добродушным малым. Но он быстро заводился и легко вступал в споры. По случаю Чарли находил простую работу, но никогда не мог сохранить ее надолго и снова оказывался на улице.

Чарли удавалось так жить до тех пор, пока у него не кончились наличные и он не решил ограбить небольшой магазин. Для этой цели он подключил своего приятеля, также страдающего повреждением мозга, с которым он познакомился ранее в реабилитационной больнице. Направив на продавца сквозь карман брюк свою зажигалку, выглядевшую как пистолет, Чарли сумел заполучить двести долларов наличными. Пока шел налет, соучастник терпеливо ждал его перед входом в магазин в машине, с номерами, выставленными на всеобщее обозрение. Чарли выследили и арестовали через два часа после ограбления, когда он устраивался, чтобы насладиться выпивкой и наркотиками, приобретенными на злополучные деньги.

Провал Чарли является отличным примером «лобного преступления» именно в силу его нелепости. Наиболее примечательной чертой всего эпизода было полное отсутствие четкости, предвидения или планирования на случай непредусмотренной ситуации. Преступление было столь безнадежно нелепо, что вызывало больше сожаления, чем негодования.

Суд не знал о повреждении мозга у Чарли и отправил его в тюрьму. Хотя сотрудники тюрьмы также не знали о неврологическом заболевании Чарли, он воспринимался как «странный» и проводил большую часть времени в тюремной больнице, пока не был освобожден условно. К этому времени его старая мать догадалась о связи его поведения с давним повреждением мозга. Чарли был помещен в долгосрочный реабилитационный центр, которым руководила моя бывшая студентка, доктор Джудит Карман. Там я его и встретил.

Чисто и аккуратно одетый, Чарли не выглядел как неврологический пациент. Он вошел в кабинет доктора Карман спортивным шагом, дружески улыбаясь, и ничто в его поведении не указывало ни на историю повреждения мозга, ни на историю преступления. Внешне выглядевший приятным и общительным собеседником, он не производил впечатления больного с психическим расстройством. Он был явно доволен своей внешностью, немедленно предложив мне угадать его возраст (ему было 42, но выглядел он моложе), и спросил, нравится ли мне его козлиная бородка.

Чарли знал, что я был бывшим учителем директора программы, что я писал книгу и хотел включить в нее его историю. Он некоторое время ожидал нашей встречи и был готов показать себя с лучшей стороны. Он был воодушевлен тем, что о нем будет написано в книге, и разочаровался, когда узнал, что мне потребуется время, чтобы закончить ее. Он все время подстегивал меня: «Да ладно, заканчивайте ее скорее, док!» Чарли перешел к веселому пересказу истории своей жизни, с особым удовольствием касаясь ее наиболее криминальных деталей, перемежая свою речь случайным матом. Он производил поразительное впечатление напившегося подростка в теле мужчины средних лет — знаменитый лобно-базальный Witzelsucht.

— Вам нравится здесь участвовать в этой программе? — спросил я.

— Нет.

— Почему нет?

— Потому как я горячий, док, а от этой ведьмы [3] [указывает на доктора Карман с усмешкой, намекающей, что. выбор слова обусловлен моим присутствием] многого не дождешься... У вас есть дочки для меня, док? [ударяет меня по колену, подмигивает, зажигательно хохочет]... Вы не против того, что я выражаюсь свободно?

Чарли известен в центре своим ищущим взглядом и обыгрыванием идеи женитьбы на одной из женщин, лечащихся в центре (некоторое время назад он развелся с женой, страдавшей синдромом Туретта), потому что, «если ты упал с лошади, ты сразу заскакиваешь на нее обратно». Сексуальное напряжение Чарли принимает множество форм. Однажды он как-то достал леденцы, имеющие форму пениса, и повсюду ходил, предлагая их женщинам, работавшим в центре. Чарли охотно и со смаком рассказывал этот эпизод, со смехом вспоминая шокированных женщин и называя леденцы «сахарным х...м», нисколько не смущаясь присутствием доктора Карман.

В ходе разговора Чарли как бы невзначай положил свою руку ниже талии доктора Карман. Когда его попросили объяснить свое поведение, ответом Чарли было «она [рука] сама туда случайно залезла». Хотя это объяснение в устах неврологически нормального человека звучало отговоркой, Чарли бессознательно ухватил сущность своего заболевания. У Чарли она («it»), или, лучше сказать, оно («id»), уже не находилось под эффективным нейронным контролем лобных долей.

Однако его безукоризненное до аварии прошлое прорывалось неожиданным образом. Когда один из терапевтов навел его на мысль о том, чем искони занимались мужчины в отсутствие женского общества, Чарли вначале пришел в смятение от этой идеи, так она противоречила его христианскому воспитанию. Мне сказали, что с тех пор он усвоил более секулярный взгляд на имеющиеся у него возможности, и его жизнь в реабилитационном центре стала более контролируемой.

Как бы ни хотелось Чарли говорить о. сексе, я сменил тему, спросив его: «Чувствуете ли вы, что выздоровели после аварии?»

«Никто не выздоравливает на 100%, но, скажем, на 99,9%», — сказал он.

Но затем последовало поразительно красноречивое откровение, демонстрирующее большее понимание им своих обстоятельств, чем можно было предполагать на основе его бравады:

«Травма головы — словно вечная весна юности. Она останавливает ваш рост. Она случилась, когда мне было 25, и я до сих пор чувствую себя на 25... 42-летний мог бы иметь больше здравого смысла...»

Но оказалось, что Чарли рад «вечной весне юности» и его понимание было поверхностным: «Автомобильная авария была благословением...»

По окончании этого сюрреалистического разговора Чарли предложил мне экскурсию в его комнату, с фотографиями членов его семьи и двумя аквариумами с экзотическими рыбками. Я продолжал думать, каким теплым и дружелюбным человеком он был, без какого-либо следа злости или фальши, подростком в теле взрослого мужчины, — и что, несмотря на грубости, у него были определенный шарм и невинность, и что он мне нравился. Мы пожали друг другу руки и он шлепнул меня по спине, напомнив прислать ему книгу.

В то время как пишется эта книга, Чарли продолжает жить в реабилитационном центре и работать для общины. Работа для него находится благодаря программе по трудоустройству, организованной в этом центре. Большую часть времени Чарли работает добросовестно и хорошо, занимаясь ремонтом и чисткой вещей. Однако ему случается попадать в сложное положение с работодателями из-за того, что он быстро заводится, и из-за несдержанного языка. Его несдержанное поведение привело его к увольнению с прежнего места работы и теперь он уборщик в магазине. Сейчас, как и раньше, Чарли «заносит»: однажды, например, он украл машину центра и поехал покататься (действующих водительских прав у него нет).

Большую часть времени Чарли — приятный парень и не имеет намерения причинить вред кому-нибудь. Он обычно весел и дружелюбен. Но в соответствии с лобно-базальным синдромом у Чарли неустойчивый темперамент, из-за которого он имеет склонность шарахаться из одной крайности в другую. Если кто-нибудь оказывается на его пути, случается, что он поворачивается и бьет этого человека без предупреждения и не задумываясь. И так как Чарли физически поправился после своего ранения и сейчас поднимает тяжести, занимаясь спортом в центре, он способен нанести реальное повреждение. Немного нужно, чтобы спровоцировать действия Чарли. Когда другой человек, живущий в центре, по ошибке взял его мороженое, кулаки Чарли яростно замелькали, и потребовались четыре человека, чтобы усмирить его.

При таких обстоятельствах выздоровление Чарли было весьма примечательным. Он атлетичен и выразителен, не выказывает явного ухудшения памяти. Сегодня большинство людей будут думать о Чарли как о «странном», «незрелом», «вспыльчивом», «несносном» или «вульгарном». Но очень немногие люди понимают, что Чарли страдает повреждением мозга. Я подозреваю, что многие психологи и врачи также могут не заметить этого. Неврологическое тестирование, проводившееся неоднократно в течение нескольких лет после аварии, свидетельствует о среднем интеллекте (IQ примерно 90 по новой версии теста Векслера на оценку интеллекта взрослых) и памяти в нижне-средней области (80 с чем-то по новой версии теста памяти Векслера)¹³. Выполнение Чарли языковых тестов также в пределах нормы. Все результаты тестов вероятно ниже, чем они могли бы быть, если бы не было аварии, но ничто в них не напоминает о тяжести ранений Чарли. Но существо Чарли исчезло, так же как его самоконтроль. Случай Чарли демонстрирует суть синдрома лобных долей: конкретные навыки сохранились, но внутреннее руководство ушло.