Патологические психические реакции
Термин «реакция» имеет множество различных значений. Мы говорим о реакции физического организма на внешние влияния и условия; мы говорим о реакции отдельного органа — например, головного мозга — на события, происходящие внутри организма; мы говорим о реакции души на психотический процесс; наконец, мы говорим о реакции души на переживание. Здесь мы будем говорить о реакции только в этом последнем понимании термина.
Значимость отдельных событий для психической жизни, их ценность в качестве переживаний, сопровождающие их психические потрясения все это порождает определенную реакцию, которая отчасти доступна пониманию. Например, при реакции на тюремное заключение имеет место психологический эффект знания того, что же именно произошло, и возможных последствий происшедшего; далее, существует определенная атмосфера ситуации: одиночество, темнота, холодные стены, жесткая кровать, грубое обращение, напряженность, обусловленная неуверенностью в будущем. Возможны и другие факторы — такие, как недоедание, обусловленное плохим аппетитом или плохим питанием, изнурительная бессонница и т. д. Такие физические факторы отчасти готовят почву для особого рода реакции, которая дополняет клиническую картину тюремного психоза. Патологические реактивные состояния наступают обычно не после одного переживания, а вследствие суммации множества воздействий. Было замечено, что психическое и физическое истощение часто становится основой реактивных военных психозов, когда в функции «детонатора» выступает относительно незначительное переживание, следующее за длительным периодом противодействия.
Мы понимаем само переживание, мы понимаем его значение как душевного потрясения, мы понимаем содержательный аспект реактивного состояния; но сам переход от здоровья к патологии остается психологически непонятным. Здесь нам не обойтись без привлечения внесознательных механизмов. Мы объясняем эти механизмы исходя из определенных предрасположенностей, соматических болезненных процессов, или мы предполагаем, что душевное потрясение как таковое способно стать причиной преходящего изменения, затрагивающего самые основы нормальной душевной жизни. Душевное потрясение может стать непосредственной причиной не только множества соматических сопровождающих явлений, но и временной трансформации психических механизмов, которая, в свой черед, обусловливает аномальные состояния сознания и формы реализации психологически понятных взаимосвязей (такие, как помрачение сознания, расщепление, бредовые идеи и т. д.). Эта теоретически предполагаемая трансформация внесознательной основы мыслится как нечто причинно обусловленное и аналогичное чисто соматическим следствиям эмоциональных потрясений.
(а) Различия между реакцией, фазой и шубом
Патологические реакции бывают следующих типов: (1) простое провоцирование (Auslцsung) психоза, содержание которого не выказывает понятной связи с исходным переживанием. Так, тяжелая утрата может инициировать кататонический процесс или циркулярную депрессию. Тип психоза может вообще никак не корреспондировать с переживанием. Душевное потрясение — это лишь последний и, возможно, уже ненужный повод, провоцирующий болезнь либо как преходящую фазу, либо как «сдвиг» («шуб», Schub) в сторону процесса, который в конце концов начался бы и без этого повода и который в дальнейшем развивается своим путем, согласно собственным законам. От этого следует отличать: (2) собственно реакцию, когда содержание понятным образом связывается с переживанием. Без переживания реакция не имела бы места; она постоянно сохраняет зависимость от исходного переживания и всего, что связано с ним. Иначе говоря, связь между психозом и центральным переживанием не прерывается. В тех случаях, когда психоз просто «высвобождается» или возникает спонтанно, мы можем наблюдать первичное, объяснимое только в соматических терминах пробуждение болезни, что никак не связано с личной судьбой и переживаниями больного. Такой психоз, как и любое психическое заболевание, должен быть наделен некоторым содержанием; но содержание это случайно и не обнаруживает осязаемых следов воздействия предшествующего переживания. Когда за фазами следуют периоды восстановления душевного здоровья, больные выказывают отчетливую тенденцию рассматривать собственную болезнь с отстраненных позиций, как нечто абсолютно чуждое. При реактивных психозах мы наблюдаем либо непосредственную реакцию на сильное, захватывающее переживание, либо нечто вроде взрыва, который наступает после длительного периода латентного вызревания и понятным образом связан с биографией (историей жизни) личности и повторяющимися впечатлениями ее повседневной жизни. По прошествии психоза больной может безоговорочно оценить его как болезнь. Тем не менее психотическое содержание, выросшее из жизненного опыта больного, как правило, оказывает длительное воздействие на его последующую жизнь; в итоге больной, несмотря на свою интеллектуально верную установку, в эмоциональной и инстинктивной жизни бывает склонен сохранять связь с болезненным содержанием.
Понятию патологической реакции присущи следующие аспекты: аспект понятности (переживание и содержание), аспект причинности (изменение, наступающее во внесознательной сфере) и прогностический аспект (выявляемый постольку, поскольку это изменение преходяще). Даже в тех случаях, когда мгновенный переход в аномальное состояние оказывается обратимым — и, в особенности, когда выздоровление наступает сразу после завершения событий, послуживших причиной душевной травмы, — имеет место последействие, обусловленное тесной привязанностью переживания к личности; при наличии же повторяемости и суммирования переживаний такое последействие в конечном счете приводит к реактивному, аномальному развитию личности. Правда, после любой реакции наступает возврат к Status quo ante во всем, что касается специфических механизмов и функций психического, дееспособности и т. п. Но последействие содержательных элементов тем не менее продолжается.
Лишь в явно пограничных случаях следует различать собственно Реакции и шубы («сдвиги»). С одной стороны, существуют психозы, явно обусловленные душевным потрясением; их содержательный аспект выказывает убедительные понятные связи с исходным переживанием (таковы реактивные психозы в собственном смысле). С другой стороны, существуют психозы, обусловленные процессом. Их содержательный аспект не выказывает понятных связей с биографией личности: хотя элементы психотического содержания, естественно, не могут не быть так или иначе извлечены из прошлой жизни больного, их значимость в качестве переживаний и составных частей судьбы больного не выступает в функции решающей причины того, почему именно они вошли в состав психотического содержания (подобное характерно для фаз или шубов).
(б) Три аспекта понятности реакций
Мы понимаем меру перенесенного потрясения как достаточную причину для бурной психической реакции. Мы понимаем смысл реактивного психоза, то есть то, ради чего именно он возникает. Мы понимаем частное содержание реактивного психоза.
1. Как мы уже видели, психические переживания всегда сопровождаются соматическими изменениями. Они запускают в действие вне-сознательные механизмы, подробное описание которых выходит за рамки наших возможностей, но которые служат удобным теоретическим постулатом для обозначения основы аномальных реакций с психологически (генетически) понятным содержанием. В некоторых случаях, однако, душевные потрясения приводят к соматическим или психическим расстройствам, не выказывающим никаких сколько-нибудь понятных связей с содержательным аспектом переживания. Переживание выступает в качестве «психической причины» («psychische Ursache») события, самому этому переживанию абсолютно чуждого. Крайнее психическое возбуждение непосредственно ведет к драматическим последствиям; но о том, как именно это происходит, мы обычно можем лишь строить гипотезы. Вообще говоря, мы знаем, что аффекты влияют на кровообращение, что они воздействуют на соматическую сферу через вегетативную нервную систему и эндокринные железы, что наступающие соматические изменения, в свой черед, воздействуют на головной мозг и психику. Не исключено, что у больных эпилепсией между аффектом и припадком имеет место именно такая цепочка соматических событий. Вызывая изменения в системе кровообращения и способствуя повышению кровяного давления, аффект может привести к разрыву сосудов головного мозга и апоплексическому удару. Особенно примечательны следующие случаи воздействия, оказываемого событиями психической жизни:
(аа) Аномальные психические состояния излечиваются душевным потрясением. Особенно показательно то обстоятельство, что даже сильно пьяные люди, оказавшись в богатой значениями и предъявляющей серьезные требования ситуации, внезапно трезвеют. Как ни удивительно, явное соматическое воздействие алкоголя в подобных случаях внезапно сходит на нет.
Кроме того, к группе понятных связей относятся случаи, когда содержательный аспект аномальной личности изменяется под воздействием определенного рода психических впечатлений. Так, выказываемая аномальной личностью болезненная ревность прекращается с началом серьезного, поглощающего все ее внимание соматического заболевания; невротические жалобы исчезают, когда обстоятельства требуют от человека концентрации всех сил.
(66) Серьезные душевные травмы (при таких катастрофах, как землетрясения и т. п.) могут полностью изменить психофизическую конституцию личности. Выявляемые при этом признаки иногда оказываются лишены какой бы то ни было понятной связи с травматическим переживанием как таковым. Возникают нарушения кровообращения, тревога, бессонница, снижение работоспособности и многообразные устойчивые психастенические и неврастенические явления.
(ев) Наиболее серьезные случаи психического возбуждения, как кажется, приводят к последствиям, аналогичным тому, что имеет место при травмах головы. Известно, что алкогольный делирий (белая горячка) иногда приводит к смерти или к синдрому Корсакова (Штирлин [Stierlin]). Все еще не вполне ясно, когда именно можно говорить о расстройствах, всецело обусловленных реально существующим атеросклерозом (то есть чисто органических); неясно также, когда именно душевное переживание приводит к подобного рода органическим последствиям в условиях здоровой сосудистой системы.
(гг) Изредка соматические болезненные состояния могут вызываться и приятными переживаниями — если только в результате последних нарушается установившееся равновесие. От психастеников часто приходится слышать жалобы на возрастание дискомфорта после испытанного наслаждения, о наступающем в итоге ухудшении общего состояния.
2. Мы понимаем смысл реактивного психоза: ведь аномальное состояние психики в целом, с точки зрения больного, служит достижению определенной цели, а процесс развития болезни более или менее адаптирован к этой цели. Больной, желающий, чтобы его признали невменяемым, «развивает в себе» тюремный психоз. Больной, желающий получить денежную компенсацию, «развивает в себе» «невроз материальной компенсации» (так называемый рентный невроз, Rentenneurose). Больному хочется, чтобы за ним ухаживали в той или иной лечебнице; поэтому от него постоянно исходят жалобы того типа, который свойствен старожилам психиатрических заведений. Таким образом больные инстинктивно стремятся к исполнению своих желаний; последние удовлетворяются посредством психозов («целенаправленные психозы», Zweckpsychosen) и неврозов («целенаправленные неврозы», Zweckneurosen). В редких случаях болезнь «инсценируется» более или менее сознательно: она рождается из, быть может, осознанной исходной симуляции, после чего встает перед беспомощным больным в полный рост. В других случаях психоневротический аффективный «переворот» начинается на иной почве и перерождается в истерию лишь по мере того, как факт болезни начинает служить той или иной цели (например, освобождению от участия в военных действиях, решению материальных проблем и т. п.).
Конштамм (Kohnstamm) ввел в обиход выражение «атрофия совести по отношению к собственному здоровью» («Versagen des Gesundheitsgewissens»). Здоровый человек, испытывающий естественное желание быть и оставаться здоровым, не злоупотребляет жалобами и умалчивает о многих своих соматических недомоганиях. Множество мимолетных событий уходит в небытие из-за того, что человек не обращает наних внимания. Даже в тех случаях, когда соматическая болезнь отрицательно воздействует на работоспособность и требует серьезного терапевтического вмешательства, здоровый человек предпочитает внутренне отстраниться от нее. Пределы возможностей человека определить нелегко (судя по всему, значительно проще решается вопрос о том, где именно продолжающиеся воздействия могут нанести вред, привести к обострению болезни или даже к летальному исходу). В экстремальных ситуациях — когда человек крайне изнурен, когда его охватывает реальное чувство бессилия, когда все его витальное настроение перерождается в полное безразличие, — простое утверждение типа «все кончено» звучит вполне искренне и правдоподобно. Когда же перед этим человеком ставится вопрос о том, действительно ли он не хочет сделать над собой еще хотя бы одно усилие, действительно ли у него есть желание безоговорочно примириться с этой своей слабостью и беспомощностью, он часто воздерживается от ответа. Но при истерических и ипохондрических реакциях, принимающих форму соматических болезней, отсутствие обязательств перед своим здоровьем выступает, как правило, в слишком очевидной форме.
3. Мы понимаем «соскальзывание» в психоз или соматическую болезнь исходя из соответствующего содержания. Это похоже на бегство в болезнь, осуществляемое ради того, чтобы ускользнуть от действительности и, в особенности, от ответственности за свои поступки. То, что должно быть внутренне пережито, переработано, интегрировано в целостный контекст психической жизни, замещается соматической болезнью (за которую человек вроде бы не несет никакой ответственности) или исполнением желаний в рамках психоза (что создает мнимую реальность, которая не просто заслоняет, но и маскирует эмпирическую действительность). Благодаря «бегству в психоз» человеку удается в собственных переживаниях добиться мнимой реализации того, в чем эмпирическая реальность ему отказала. Но такое переживание обычно содержит в себе элемент двусмысленности. При психозе все страхи и потребности человека, равно как и все его надежды и желания выступают как нечто, реализованное в виде пестрой череды бредоподобных идей и галлюцинаций.
При некоторых экстремальных ситуациях, созданных действиями самого субъекта (детоубийство, убийство), имеют место реакции необычного типа. Событие, изменяющее всю судьбу человека, порождает бредоподобные переживания религиозного обращения (Bekehrungserlebnissen) в рамках острого психоза. Содержание таких переживаний упорно сохраняется субъектом в качестве основы всей его дальнейшей жизни-. Описан случай молодой крестьянки, до поры до времени оставлявшей впечатление грубоватой, психически здоровой девушки. Она забеременела от русского военнопленного и сразу после родов убила ребенка. Описан также случай олигофрена, совершившего убийство под влиянием другого человека. Резюме Вайля (Weil): как у детоубийцы, так и у убийцы психоз, по существу, начался после заключения в тюрьму. Оба они «боролись в молитве»; в результате у детоубийцы возникла уверенность, будто ее деяние было угодно Богу, а у убийцы процесс зашел еще дальше и привел к ложным воспоминаниям о том, как он сам некогда отдал себя Богу в качестве жертвы, дабы Бог смог благодаря этой жертве показать, что и дурные дела также исходят от Него. У обоих имели место видения из одной и той же сферы. Детоубийца обрела «покой души», убийца — «покой сердца». Оба восприняли свои видения и соответствующие им значения как абсолютную реальность; для обоих эти видения стали знаками искупления и благодати. Психоз избавил обоих от угрызений совести. Она стала «чадом Божьим», он — «любимым и совершенным чадом Божьим». Оба пережили религиозное обращение и преисполнились возвышенных чувств. Отметим, что речь идет о больных, абсолютно не похожих друг на друга во всем, что касается конституции, личностных качеств и характерологии; тем более примечательны аналогии между их психозами, основное содержание которых в обоих случаях состояло в исполнении желаний.
Случаи подобного рода отличаются от шизофрении (ранние стадии которой часто бывают отмечены беспочвенными переживаниями религиозного обращения) следующими признаками: первичные симптомы отсутствуют; психоз почти полностью концентрируется на доступном пониманию бредовом содержании; в качестве единственного осмысленного «переворота», затрагивающего общую жизненную установку личности, выступает целенаправленность бредового содержания; хаотические, случайные, лишенные смысла симптомы отсутствуют.
Примечательно, что в подобном контексте даже у слабоумных могут иметь место глубоко осмысленные и величественные переживания. Больной (олигофрен), описанный Вайлем, рассказывает об экстатическом чувстве, которое он испытал в рождественское утро, после «борьбы в молитве» с отчаянным вопросом о причине своих дурных дел: «Когда я взглянул на стену, она стала прозрачной, как стекло. Казалось, я, подобно солнцу, нахожусь где-то высоко в воздухе. Потом стало темновато, как ночью, потом все покраснело… Я увидел страшное, невероятно огромное пламя, приближавшееся откуда-то издалека. Казалось, горит весь мир, вся земля. Я увидел миллионы людей на голых, сухих полях; никаких домов, никаких деревьев, вообще ничего, кроме этих страшно искаженных лиц; большинство их в страхе молилось, они глядели ввысь и вздымали руки, словно все еще надеялись на спасение. Большой огонь отбрасывал какие-то красноватые лучи, и в них я увидел охотящегося дьявола… Затем снова стало темно, но ненадолго; затем посветлело и сделалось необыкновенно красиво, намного красивее, чем в прекраснейший из весенних дней. Потом я на мгновение увидел над этим миром могучий небесный мир. Невозможно описать, как все это было прекрасно и изумительно. Я увидел души такими удивительными, такими прекрасными… Внезапно все исчезло, стало темно, хоть глаз выколи. Я вновь понял, что нахожусь в тюрьме».
По существу, мы имеем все основания задаться вопросом, действительно ли такие случаи — это проявления истерии, душевного нездоровья? Для того чтобы подобного рода трансформация могла произойти, необходима специфическая предрасположенность или дар (конечно, это не относится к случаям шизофрении).
Подведем итог. Психоз имеет некоторый смысл — причем это может относиться либо к психозу как целому, либо к отдельным его деталям. Он служит для защиты, он предохраняет, он позволяет ускользнуть от действительности, он исполняет желания. Его источник — это ставший невыносимым конфликт с реальностью. Но значение подобного понимания не следует преувеличивать. Во-первых, механизм трансформации сам по себе не может быть понят в принципе. Во-вторых, количество реально имеющих место аномальных явлений почти всегда больше того, которое может быть объединено в рамках целостного, доступного пониманию контекста. В-третьих, даже в тех случаях, когда травматическое переживание играет роль причинного фактора, бывает трудно оценить действительную меру его значимости с этой точки зрения.
(в) Обзор реактивных состояний
В этом обзоре мы классифицируем реактивные состояния согласно: 1) поводам, приводящим к возникновению реакции; 2) психической структуре реактивных состояний; 3) типу психической конституции, предопределяющему реактивность личности.
1. Классификация согласно поводам. В отдельную группу мы выделяем прежде всего хорошо изученные тюремные психозы (Haftpsychosen); именно на них основывается учение о реактивных психозах в целом. Далее, выделяются неврозы материальной компенсации («рентные неврозы») после несчастного случая, психозы землетрясения и другие катастрофические психозы, ностальгические реакции (Heimwehreaktionen), военные психозы, психозы изоляции, обусловленные лингвистическими барьерами или глухотой. Фишер описал реактивные состояния, наступающие при изоляции в обществе немногих сотоварищей — например, в лагерях для военнопленных.
Ситуация: утрата свободы на неопределенный срок; однообразно текущая жизнь в обществе ограниченного числа товарищей по несчастью, отсутствие возможности побыть наедине с самим собой. Яростная антипатия к отдельным лицам, крайняя раздражительность. Люди не переносят малейших возражений, испытывают потребность спорить. В отношениях преобладает мелочность, все заняты только собой. Речь изобилует грубыми выражениями. Сосредоточенность отсутствует. Поведение беспокойно, образ жизни нерегулярен. Жалобы на крайнюю усталость (например, при чтении). Частые порывистые движения, неспособность спокойно сидеть на месте. Ослабление памяти. Постоянно мрачное настроение. Недоверие ко всем и ко всему. Часто — половое бессилие. Почти никто из тех, кто пробыл в заточении свыше полугода, не смог избежать этого состояния (симптомы которого могут слегка изменяться в ту или иную сторону).
Фишер вспоминает «Записки из Мертвого Дома» Достоевского, а также опыт тех немногих, кому довелось долгие годы жить в изоляции от мира — белых людей в тропиках («тропическое помешательство»), жертв кораблекрушения (в особенности на старых парусных кораблях), людей, живших монашеской жизнью (H. Siemer. Meine fьnf Klosterjahre [Hamburg, 1913]), участников полярных экспедиций (описания Нансена, Пайера, Росса).
2. Классифицируя реактивные состояния согласно их психической структуре, мы выявляем ряд различных типов. Ясное различение было бы возможно только в том случае, если бы мы умели дифференцировать внесознательные механизмы и, таким образом, безошибочно распознавать истерические реакции, параноидные реакции, реакции измененного сознания и т. п. В настоящее время подобного рода дифференциация невозможна. Поэтому нам придется удовлетвориться простым перечислением нескольких наиболее очевидных типов.
(а) Любые — в том числе и незначительные — переживания вызывают у человека чувства, которые в качественном аспекте полностью понятны, но при этом характеризуются чрезмерной интенсивностью, аномально выраженной устойчивостью и к тому же очень скоро приводят к усталости и расслаблению (психастеническая реакция). Состояния реактивной депрессии распространены весьма широко; с другой стороны, реактивные мании чрезвычайно редки. Меланхолическое настроение самопроизвольно углубляется, тогда как радость может выплеснуться за все возможные границы и сделаться невыносимой; но при этом она обязательно мимолетна и быстро рассеивается. Помимо интенсивности самой реакции аномалия может заключаться также в интенсивности последействия. Общеизвестно воздействие, оказываемое на утреннее настроение человека приснившимися ночью снами, — при том, что психологические пути этого воздействия часто бывают почти незаметными. У некоторых людей влияние сна может доминировать в течение всего дня. Сходным образом и последействие может иметь совершенно аномальную длительность: чувство грусти проходит крайне медленно; любые аффекты развиваются согласно долгим, плавным кривым.
(б) Реакция выражается в виде своего рода взрывов: припадков, приступов ярости, порывистых, беспорядочных движений, слепых актов насилия, угроз, проклятий. Происходит самовозбуждение, приводящее к состоянию «суженного сознания» (BewuЯtseinsengung). В данной связи используются такие термины, как «тюремный взрыв» («Zuchthausknall»), «буйство» («Koller»), «реакция короткого замыкания» («KurzschluЯreaktion»). Кречмер обозначает всю эту группу термином «реакции-примитивы» («Primitivreaktionen»). Они быстро достигают высшей точки и столь же быстро выдыхаются.
(в) Сильные аффекты, гнев, отчаяние, страх, даже не выходя за пределы нормальной интенсивности, порождают определенного рода помрачение сознания (BewuЯtseinstrьbung). Позднее больные не могут вспомнить эти состояния в полном объеме. В аномальных ситуациях наблюдаются сумеречные состояния, сопровождаемые дезориентировкой, бессмысленными действиями и галлюцинациями, а также театральные повторения отдельных действий, смысл которых укоренен не столько в реальности данного момента, сколько в породившем соответствующую реакцию исходном переживании. Такие состояния мы именуем истерическими. При помраченном сознании исходное переживание обычно не осознается; при кратковременном психозе оно может быть полностью вытеснено, а впоследствии и совершенно забыто. Ветцель (Wetzel) наблюдал шоковые психозы (Schockpsychosen), наступавшие у солдат действующей армии вследствие вытеснения всяческой мысли о смерти их павших товарищей; солдаты эти вели себя в высшей степени театрально, а затем вдруг приходили в себя, причем «переход от театральных жестов обратно к тем формам поведения, которые свойственны дисциплинированным солдатам, выглядел весьма впечатляюще». Такие случаи противоречат мнению, будто театральное, «истерическое» поведение должно корениться главным образом в характерологическом «гештальте» личности в целом. Впрочем, помутнение сознания может иметь место и у тех, кто продолжает осознавать исходное событие в течение достаточно долгого времени. Эти люди могут отдавать себе отчет даже в том, что они больны, а их память о происшедшем может сохранять полную ясность.
(г) Если имеет место псевдодеменция (ложное слабоумие) — когда в общей картине доминирует оглушенность (Benommenheit), поведение бросается в глаза ненатуральной кокетливостью и инфантильностью (так называемый пуэрилизм), говорением невпопад («Сколько ног у коровы?» — «Пять»), — и если она, к тому же, дополнена соматическими признаками истерии (такими, как нечувствительность к боли и т. п.), мы говорим о Ганзеровском синдроме.
Если при помраченном сознании и отсутствии правильной ориентации имеет место многократно повторяющееся, богатое эмоционально насыщенными и экспрессивными движениями и жестами (франц.: «attitudes passionnelles»), театральное воспроизведение содержательных элементов исходного переживания (элементов сексуального насилия, несчастного случая и т. п.), мы говорим об истерическом делирии (hysterisches Delirium). Встречаются также ступорозные картины (ступор, вызванный испугом — Schreckstupor), картины фантастического бреда при ясной ориентации в пространстве и времени. В условиях длительного тюремного заключения естественное чувство недоверия и понятная подозрительность могут переродиться в идеи преследования; убежденность в несправедливости приговора может переродиться в тенденцию к сутяжничеству. Ни одно из перечисленных состояний не поддается однозначной дифференциации; они сочетаются друг с другом самыми разнообразными способами.
(д) При тюремных психозах наблюдаются параноидно-галлюцинаторные реакции, возникающие вследствие постоянного воздействия неприятной ситуации. Больные держатся напряженно и беспокойно, не чувствуют себя хозяевами собственных мыслей, испытывают потребность в результатах, событиях, хотят как-то проявить себя. Они стремятся к недостижимому. Они слышат подозрительные шумы. Люди бросают на них недобрые взгляды. Больной слышит подозрительные шаги, кто-то идет по коридору, и вдруг какой-то голос произносит: «Сегодня мы с ним покончим». Голосов становится все больше и больше, и один из них зовет больного по имени. Он начинает видеть и их фигуры, это словно ожившие персонажи его снов; охваченный ужасом, он терзается на своих нарах, пытается покончить с собой. Подобные состояния достаточно обычны. Их содержание в дальнейшем легко перерождается в бредоподобные идеи; больной обретает абсолютную убежденность в том, что его действительно преследуют и хотят убить. Курт Шнайдер сообщает о нескольких редких и интересных случаях острых параноидных реакций.
3. Наконец, реактивные состояния можно классифицировать согласно типам психической конституции. В военное время приходится наблюдать кратковременные реактивные психотические состояния у таких людей, которые ни до, ни после события не выказывали никаких признаков психопатии. Можно предполагать, что каждому человеку свойствен определенный «порог», по достижении которого он заболевает. Но даже несмотря на то, что подобные случаи не могут объективно свидетельствовать о наличии определенной предрасположенности (ведь изредка заболевают даже грубоватые, неотесанные личности, оставляющие впечатление психически абсолютно здоровых), мы придерживаемся мнения об особой роли личностной конституции: не следует упускать из виду, что у многих людей с тяжелыми физическими травмами, болезнями мозга, с крайне ослабленным организмом реактивные психотические состояния так и не наступают. Впрочем, в большинстве случаев предрасположенность бывает явственно различима в контексте душевной конституции как таковой, совершенно вне связи с самой реакцией. Конституция либо врожденна и неизменна (как это имеет место при психопатии), либо выказывает колебания интенсивности (фазы), либо, наконец, возникает в определенный момент жизни, после чего проходит (исчерпывает себя). Последнее относится к случаям обостренной реактивности (раздражительность, вспыльчивость) и истерических, психастенических реакций. Все они, однако, наблюдаются только у определенных людей в определенное время и для поверхностного наблюдателя проходят совершенно незамеченными. Вполне нормальные в обычное время люди внезапно, по достаточно незначительным поводам, выказывают чрезмерную эмоциональную возбудимость и неспособность к разумной переработке собственных переживаний. Такие неблагоприятные периоды могут обусловливаться либо чисто эндогенными фазами, либо психической или физической истощенностью, травмой головы, длительными эмоциональными стрессами, бессонницей и т. п.
В качестве основы для аномальных реакций наряду с конституцией могут выступать и органические болезненные процессы. У больных шизофренией мы обнаруживаем реактивные психозы на базе развивающегося болезненного процесса. Такие реактивные психозы отличаются от шубов (сдвигов) в ходе самого процесса, поскольку после них больной более или менее возвращается в прежнее состояние — тогда как при шубах в ходе шизофренического процесса наступают устойчивые изменения личности (даже при сохранении определенных бурных реактивных проявлений)1. Содержательный аспект шуба имеет общий характер и восходит к прошлому, взятому как целое; содержательный аспект реакции носит частный, строго определенный характер и восходит к одному или нескольким переживаниям, из которых психоз проистекает как некий континуум. Шубы происходят спонтанно, тогда как реакции находятся во временной связи с переживаниями. Само собой разумеется, что любой психической болезни — если только при ней сохраняется хоть какая-то мера связности психической жизни — свойствен свой реактивный аспект; но с точки зрения самого течения болезни этот аспект почти всегда оказывается несущественным.
В заключение обобщим еще раз те признаки, которые присущи настоящим психическим реакциям. Существует определенный, находящийся в тесной временной связи с реактивным состоянием повод (AnlaЯ), который мы понимаем как адекватный данному состоянию. Существует понятная связь между содержанием переживания и содержанием аномальной реакции. Поскольку речь идет о реакции на переживание, аномалия с течением времени сходит на нет. В частности, аномальная реакция кончается после ликвидации ее первопричины (после выхода заключенного на свободу, после возвращения тоскующей по дому барышни в родительское гнездо и т. п.). Следовательно, реактивные аномалии абсолютно противоположны всем тем болезненным процессам, которые происходят спонтанно.
Причинные и понятные связи, однако, переплетаются настолько тесно, а их взаимные наложения изобилуют таким количеством разнородных компонентов, что в каждом отдельном случае мы не можем провести четкую грань между собственно реакцией и фазой или шубом. Кажущееся отсутствие понятного содержания может наблюдаться и при настоящей психогенной реакции, тогда как кажущийся избыток такого содержания — при болезненном процессе. С одной стороны, встречаются аномальные психические состояния (катастрофические психозы, примитивные реакции с приступами ярости и судорогами), действительно обусловленные психическими травмами и почти не выказывающие понятных связей между своим содержанием и первопричиной; с другой стороны, внесознательные процессы, вызывая изменения в психической конституции личности, приводят к появлению таких фаз или шубов, при которых выявляется исключительное богатство понятных связей с историей жизни данной личности.
(г) Исцеляющее воздействие душевного потрясения
Интересно, что переживания могут не только «провоцировать» психоз, но и оказывать благоприятное — хотя и не целебное — влияние на уже существующий психоз. Сравнительно часто удавалось наблюдать
случаи, когда параноидные больные с шизофреническим процессом, попав в больницу, избавлялись от всех своих симптомов (таких, как галлюцинации, идеи преследования и т. п.). Известны также случаи, когда больные с ярко выраженными признаками кататонии благодаря сильному аффекту словно «пробуждались от глубокого сна» и излечивались от острого состояния. Бертшингер описывает следующий случай:
«Молодая женщина, которая в течение долгих недель вела себя крайне нескромно и с удовольствием появлялась на людях голой, оказавшись в лечебнице, была внезапно застигнута в этом непристойном виде неким знакомым ей прежде лицом. Она покраснела, смутилась и впервые за несколько недель смогла уснуть. После этого она оставалась спокойной и вскоре была выписана».
Существует множество субъективных сообщений самих пациентов о том, как то или иное событие оказало на них особенно благоприятное влияние в период, когда они находились в стадии излечения от острого психоза. Иногда наблюдается и явное объективное улучшение: например, больной, в течение долгого времени находившийся в ступоре, становится доступен общению, когда его посещает кто-то из близких (если такие посещения редки). Но через несколько часов прежнее состояние возвращается вновь, и болезнь продолжает развиваться своим чередом.
Нам неизвестно, на самом ли деле «силовое лечение» (Gewaltkuren) столетней давности и нынешняя шоковая терапия (с использованием инсулина и кардиазола, с имитацией предсмертного потрясения и часто повторяющимися экстремальными ситуациями) приводят к тому эффекту внушения, который принято называть «исцелением»; нам неизвестно также, до какой степени этот эффект обусловлен факторами чисто соматического, причинного порядка.