Основные виды нарушений водно-электролитного обмена.

Натрий – основной внесосудистый катион, определяющий осмолярность внесосудистого сектора. В зависимости от изменения концентрации его в плазме выделяют разные формы гипер- и дегидратации. Выделяют кроме толог гипертоническую, изотоническую и гипотоническую гипер- и дегидратацию.

Дегидратации (дефицит воды в организме):

1. Изотоническая (или острая) – возникает при потере жидкости интерстициального пространства, по электролитному составу близкой к плазме, т.е. равномерно теряется натрий и жидкость. Наиболее частые причины – рвота, диарея, кишечная непроходимость, перитонит, обширные ожоги, политравма. Перераспределения воды между секторами не происходит.

- легкая дегидратация – потеря до 15% внеклеточной жидкости: относительно устойчивая гемодинамика, ЦВД 3-6 см вод. ст., жажда, олигурия.

- средней степени дегидратация – потеря 15-22% (3 - 4 л) от должного объема внесосудистой жидкости: выраженная тахикардия, умеренная гипотензия, олигурия, ЦВД в основном «0» или отрицательное.

- тяжелая дегидратация – потеря 23-30% должного объема внесосудистой жидкости (4 - 6 л), сопровождается коллапсом и шоком.

Лечение – назначение изотонических электролитных растворов по составу близких к плазме – натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, т.д.

2. Гипертоническая дегидратация (натрий плазмы превышает 150 ммоль/л), развивается в тех случаях, когда потеря воды доминирует над потерей натрия. Повышается осмолярность плазмы, в результате этого внутриклеточная жидкость переходит в сосудистое русло, формируется клеточный эксикоз. Причины - усиленная перспирация с поверхности кожи при лихорадке и ожогах, гипервентиляции, при форсированном диурезе, полиурической стадии ОПН. По степени тяжести также различают:

- легкую степень (потеря до 2 л жидкости),

- средне-тяжелую (потеря до 4-5 л жидкости),

- тяжелую степень (потеря до 7-8 литров).

Клинически проявляется жаждой, олигурией. Жажда - это ведущий симптом недостаточности жидкости именно в клетке и возникает при дефиците воды не менее 2 литров. Кроме того, в зависимости от степени клеточного эксикоза, в основном клеток мозга, появляются неспецифические неврологические симптомы – слабость, апатия, психомоторное возбуждение, разные степени нарушения сознания, вплоть, до комы, судороги. Отмечается повышение температуры тела. Характерной также является олигурия с высоким удельным весом мочи. Лечение – бессолевыми растворами – изотоническим раствором глюкозы 5%, а при среднетяжелой и тяжелой дегидратации – с применением коллоидных плазмозамещающих препаратов.

3. Гипотоническая дегидратация (натрий плазмы меньше 130 ммоль/л) возникает, когда потеря натрия превышает потерю воды. Снижение осмолярности плазмы ведет к поступлению воды во внутриклеточное пространство, что еще больше усугубляет внеклеточную дегидратацию. В результате развивается симптоматика внеклеточной дегидратации и внутриклеточной гипергидратации. Причины – в основном хронические заболевания (хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая, печеночная, иногда – токсикозы беременных). Клиника: циркуляторные сосудистые нарушения, азотемия, нарушение функции почек и головного мозга в следствие его отека и набухания (набухают клетки головного мозга). Лечение проводится изотоническими солевыми растворами для восполнения дефицита натрия и электролитов. Для усиления эффекта удаления жидкости из клетки целесообразно также использовать коллоидные плазмозамещающие растворы, которые, кроме того, стабилизируют системную гемодинамику. Возможно использование гипертонического раствора натрия хлорида (7,5%) в дозе 3-4 мл кг/массы тела. Такая инфузионная терапия называется «малообъемной реанимацией», обладает плазмоэкспандерным эффектом, привлекает в циркуляторное русло жидкость из внесосудистого сектора. Более современным раствором для малообъемной реанимации является раствор Гипер-ХАЕС – сочетание 7,2% раствора NaCl и гидроксиэтилированного крахмала, что обеспечивает более мягкое и продолжительное волемическое действие. Используется в той же дозе, что и гипертонический раствор натрия хлорида. Применяется и тот и другой раствор однократно, под контролем электролитного состава крови.

Гипергидратация- избыток воды в организме. Различают:

1. Изотоническую гипергидратацию (натрий плазмы в норме), которая возникает при заболеваниях, сопровождающихся отечным синдромом, а также в результате чрезмерного введения изотонических растворов (хроническая сердечная недостаточность, токсикоз беременных, ятрогения). Возможно развитие данного состояния при заболеваниях почек (гломерулонефрит, нефрозы). Клинически проявляется артериальной гипертензией, отечным синдромом, анасаркой. Терапия – повышение онкотического давления 10% альбумином с одновременным назначением мочегонных препаратов. При неэффективности данной терапии проводят гемодиализ с ультрафильтрацией.

2. Гипотоническая гипергидратация (натрий меньше 130 ммоль/л) или водное отравление. Снижение осмолярности плазмы ведет к поступлению воды в клетку. Причиной может явиться чрезмерное поступление гипотонической жидкости в организм: использование бессолевых растворов на фоне хронической сердечной недостаточности, ОПН, циррозе печени, гиперпродукции АДГ. Классическим примером является смерть человека длительно находившегося в пустыне и выпившего до 10 литров воды. Клиническая симптоматика определяется степенью отека головного мозга. Отмечается нарушение сознания до комы, судороги, возможна рвота, диарея, полиурия. Лечение – удаление избытка воды из организма с помощью диуретиков, если не удается – проводится гемодиализ с ультрафильтрацией.

3. Гипертоническая гипергидратация (натрий свыше 150 ммоль/л) – повышение осмолярности плазмы сопровождается выходом жидкости из клетки. Не смотря на избыток воды у этих больных отмечается жажда. Причина ее развития – чрезмерное введение гипертонических растворов при сохраненной функции почек или при введении изотонических растворов у больных с почечной недостаточностью. Клинически проявляется жаждой, покраснением кожи, повышением температуры тела, АД, ЦВД. При эксикозе головного мозга развивается неспецифическая неврологическая симптоматика вплоть до комы. Лечение – использование белковых препаратов и растворов глюкозы совместно с диуретиками.

Тяжесть дегидратации и степень ее компенсации определяется стабильностью гемодинамики (табл. 3).

Таблица 3