Этапы и контроль их усвоения.
| № | Этапы проведения занятия | Форма проведения | Время (мин) |
| 7.1 7.2 7.3 7.4. | Постановка задачи. Приобретение навыков работы с лит. материалом, умения оценивать данные биохимических лаборатор-ных исследований. Приобретение навыков из- ложения и обоснования материала при обсуждении задач. Контроль приобретенных знаний. | Излагает преподаватель. Самостоятельная работа, решение ситуационных задач (типы и диагнос-тика сахарного диабета, гликогенозы, нарушение переваривания и всасы- вания дисахаридов и др.). Опрос студентов. Тестовый контроль. |
7.4.Пример тестового контроля.
Билет 2. Выберите все правильные ответы:
Для сахарного диабета характерны:
1) гипергликемия 4) олигоурия 7) понижение рН крови
2) гипогликемия 5) полиурия 8) повышение рН крови
3) глюкозурия 6) кетоацидоз
Задача 1
Заболевание наследственное, страдают дети с момента рождения, клиническая картина – диарея, метеоризм, стул пенистый, кислый.
Ребенок отказывается от кормления грудью. В моче обнаруживается лактоза - лактозурия, полное выздоровление не наступает.
Патоморфологические изменения: гипотрофия, рахит, при тяжелой форме Дуранда наблюдаются дегенеративные изменения
в почечной и печеночной паренхиме.
О каком заболевании может идти речь?
Какие нагрузочные тесты необходимо выполнить для диагностики? Какая диета необходима данному ребенку?
Литература:
1. В.В. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман, Т.Ю. 2. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов,
сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
2. Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 312-315
Задача 2.
Заболевание наследственное, проявляется с момента рождения . Клиническая картина – прием углеводной пищи сопровождается диареей, метеоризмом. При соблюдении строгой диеты симптомы сглаживаются. Тест с нагрузкой углеводами положителен при приеме сахарозы, мальтозы, лактозы, глюкозы.
О какой патологии идет речь? Какая диетическая коррекция?
Литература:
1. В.В. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман, Т.Ю. 2. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
3. Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 312-315
Задача 3.
Заболевание наследственное. Страдают дети с момента рождения. Отказ от кормления, диарея, метеоризм, рвота, гепатоспленомегалия, асцит, геморрагический диатез, гипоальбуминемия, повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, галактоземия, галактозурия, протеинурия, аминоацидурия. Гипербилирубинемия, катаракта. Течение тяжелое, может закончиться летально. При лечебной диете и с возрастом симптомы исчезают. Жировая дистрофия, вакуолизация, изменение ядер гепатоцитов, фиброз, цирроз печени, дистрофия почечного канальцевого эпителия. Периваскулярный отек мозга.
О какой патологии идет речь? Какая диетическая коррекция?
Литература:
Т.Т. Березов, Б.Ф.Коровкин. Биологическая химия. М., Медицина, 1998 ., С.337-338
Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 366 -369
Задача 4.
Заболевание наследственное. Страдают дети с момента рождения. Отказ от прикормов, рвота, гепатоспленомегалия, асцит, потливость, судороги. Фруктоземия, фруктозурия, гипоальбумине-мия, гипербилирубинемия. Повышение активности трансаминаз в сыворотке крови. Течение тяжелое, вплоть до комы и смерти. Дистрофические изменения в гепатоцитах, фиброз или цирроз.
О какой патологии идет речь? Какая диетическая коррекция?
Литература:
Т.Т. Березов, Б.Ф.Коровкин. Биологическая химия. М., Медицина, 1998 ., С.335-336
Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 364 -366
Задача 5.
Больной жалуется на повышенную жажду, сухость во рту, выделение большого количества мочи, повышенный аппетит, похудание, кожный зуд, общую слабость, боли в подложечной области опоясывающего характера.
Результаты лабораторного обследования:
В крови:
Амилаза-50 ед. по Смитт и Роэ
Глюкоза – 11,4 ммоль/л
Кетоновые тела – 2,9 ммоль/л
РН – 7,1
В моче:
Глюкоза – 31 г/сут
Кетонурия (+) – есть кетоновые тела в моче
О каком заболевании можно подумать в данном случае?
Объясните клинические симптомы и отклонения от нормы показателей крови и мочи с биохимической точки зрения.
Литература:
1. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман,
Т.Ю. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
2. Биохимия Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 580, 592-597
Задача 6.
У двух больных сахарным диабетом А. и Б. были взяты пробы крови для определения концентрации « С» - пептида.
У больного А. «С» - пептид оказался в следовых количествах.
У больного Б. концентрация «С» - пептида в пределах нормы.
К какому типу сахарного диабета (инсулинзависимому или инсулиннезависимому ) относится это заболевание у того и другого больного? У какого из двух больных имеется абсолютная инсулиновая недостаточность? Какое значение имеет знание этого в выборе оптимального лекарственного режима? Каково состояние инсулиновых рецепторов, реакции на инсулин и каково содержание инсулина в плазме при ИЗСД и ИНСД?
Литература:
1. В.В. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман,
Т.Ю. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
2. Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 580, 592-597
ЗАДАЧА №7
1. Больная А., 17 лет. Жалобы: нарушение менструального цмкла, гнойничковые высыпания на коже, избыточный вес; в анамнезе фурункулез. Объективно: ожирение II степени, пиодермия. Для оценки состояния больной были выполнены следующие лабораторные тесты:
Глюкозо-толерантный тест (ГТТ): глюкоза в сыворотке крови натощак: 5,6 ммоль/л, глюкоза через 1 час 12,4 ммоль/л, глюкоза через 2 часа 6,2 ммоль/л..Глюкоза мочи в условиях проведения ГТТ, т.е. через 1 час после нагрузки 2,8ммоль/л.
АКТГ – 9,06 пмоль /л (норма 1,1 –10,1 пмоль\л ), кортизол 466 нмоль/л (норма 182- 690 нмоль/л )
О какой патологии можно подумать в данном случае? Какие механизмы регуляции углеводного обмена нарушены? Объясните имеющиеся симптомы и отклонения от нормы в лабораторных тестах.
2. Больной Б., 40 лет. Жалобы: периодически беспокоит кожный зуд, жажда, сухость во рту, снижение работоспособности. Объективно: ожирение III степени. ГТТ: глюкоза в сыворотке крови натощак 6,0 ммоль/л, через 1 час 13 ммоль/л, через 2 часа 11,9 ммоль/л. Глюкоза мочи во время проведения теста 3,5 ммоль/л.
Дополнительно было установлено, что «С» пептид натощак составляет 1801 пмоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой 4667 пмоль/л (норма- 298 – 1324 до и после нагрузки), общий холестерин 7,0 ммоль/л ( норма - 3,1-5,2 ммоль/л), уровень ТАГ 3,27 ммоль/л
( норма - 0,4-1,53 ммоль/л).
О какой патологии можно подумать в данном случае? Какие механизмы регуляции углеводного обмена нарушены и почему? Объясните имеющиеся симптомы и отклонения в лабораторных тестах.
Литература к задаче:
Мазовецкий А.Г., Великов В.К., Сахарный диабет. М., Медицина,
1987., С.3, 27-42, 61-65.
В.В. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман,
Т.Ю. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 580, 592-597
Задача 8.
У ребенка (1,5 года) увеличена печень, он очень беспокойный, имеет место задержка роста. При обследовании обнаружены следующие показатели в крови:
1.Глюкоза – 2,75 ммоль/л _
2.ПВК – 1,38 ммоль/л
3. Повышено содержание триглицеридов в плазме крови.
4. При проведении теста с глюкагоном не произошло повышения уровня глюкозы в крови.
Оцените эти показатели и скажите о какой патологии идет речь. Напишите процесс обмена углеводов, при нормальном течении которого указанные отклонения отсутствуют и укажите имеющиеся нарушения в этом процессе.
Литература к задаче:
1. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия,М.,Медицина, 1998.,С.359-362, 324-327.
2. В.В. Долгов, А.С. Аметов, К.А. Щетникович, А.П. Ройтман,
Т.Ю. Демидова. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет. М., ЛАХЕМА, 2000 г. 63 с.
3. Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 330-333
Задача 9.
В производстве некоторых красителей (главным образом, крупнотоннажного сернистого (черного) применяется –2,4 – динитрофенол (2,4-ДНФ). Он используется также в производстве средств для пропитки дерева, например,триолита; служит для изготовления 2,4-диаминофенола (амидола).В процессе производства 2,4-ДНФ может попадать в организм человека в виде пыли, тумана, паров, проходить через дыхательные пути, через кожу. В воздухе производственных помещений ПДК 2,4-ДНФ=0,05 мг/м3. При отравлении 2,4-ДНФ наблюдается повышение темпе-ратуры тела, учащение пульса, изменение кровообращения, слабость, учащение дыхания. Наблюдается гипергликемия и глюкозурия.
Опишите механизм действия этого реагента на организм человека. Какие биохимические нарушения углеводного обмена при этом наблюдаются?
При решении задачи учтите данные о существовании нефосфорилирующего окисления, зависимости интенсивности углеводного обмена от потребности организма в АТФ и гормональной регуляции углеводного обмена.
Литература к задаче:
1) Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия,
М., Медицина, 1998., С.305-314.
2) Ленинджер А. Основы биохимии.,т.2, М.,Мир, 1985 г., С.521-523, 542-543.
3) Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 264-281
Задача 10.
Ацетонитрил (СН3СN)
Ацетонитрил применяется в органическом синтезе, в производстве ароматических веществ, как селективный растворитель углеводородов, масел. Ацетонитрил используется для получения малононитрила, адипинонитрила и витамина В1. Общий характер действия на организм этого вещества, по-видимому, объясняется способностью выделять в организме свободный HCN ® H+ + CN-
Описаны острые отравления при работе с ацетонитрилом без соблюдения мер предосторожности.ПДК ацетонитрила не установлен, но как и для других нитрилов жирного ряда должна определяться возможностью образования свободного HCN, т.е. в пределах 0,5 мг/м3.
При биохимическом исследовании крови пострадавшего от воздействия ацетонитрила содержание глюкозы и молочной кислоты в крови превышает норму. Сделайте вывод о возможных биохимических механизмах , наблюдаемых нарушений углеводного обмена.
Литература к задаче:
1) Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия, М., Медицина, 1998., С. 305-314.
2) Ленинджер А. Основы биохимии., т.2, М., Мир, 1985 г., С. 521-523, 542-543.
3) Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 264-281
Задача 11.
Трет-пентилгидропероксид
(гидроперекись третичного амила)
СН3
_
СН3-СН2-С-О-О-Н
_
СН3
При работе в производственных помещениях ПДК=5мг/м3. Третпентил- гидропероксид – наркотик, метгемоглобинооб-
разователь. При отравлении этим веществом развивается анемия и гематурия вследствии внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. В опытах на крысах было показано значительное снижение актив-ности цитохромоксидазы головного мозга, миокарда, печени и
SH-групп крови. В основе комплекса симптомов лежит, по-видимому, блокада SH-групп, осуществляющих защиту мембран эритроцитов, клеток легочного эпителия от перекисного окисления.
Какие процессы углеводного обмена имеют отношение к устойчивости организма при производственном контакте с сильными окислителями?
Активность какого фермента следует определять при проведении профессионального отбора для участия в производственных процессах по получению и использованию гидроперекисей?
Какие профилактические мероприятия следует предусмотреть?
Литература к задаче:
Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия , М., Медицина,
1998., С. 353-359.
Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -С. 362 -364
Задача 12.
В пищевом рационе рабочих горячего цеха металлургического завода содержание углеводов составило 300 г в сутки преимущественно за счет потребления макаронных, хлебобулочных изделий, картофеля, при достаточном количестве жиров. При профилактическом обследовании содержание ПВК в суточной моче у некоторых рабочих составили выше 30 мг.Какие нарушения углеводного обмена имеют место? Как их устранить?
Литература к задаче:
1) Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия, М., Медицина, 1998 г., С. 327-352.
2) Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания М., С. 43-45, 59, 383-384.
Задача 13.
В рацион рабочих, связанных с производством соединений ртути, марганца, бария, вводят 150 мг витамина С, 4 мг тиамина, 20 мг витамина РР.
С чем это связано? Объясните также, почему в рацион рабочих горячих цехов предприятий черной металлургии, пекарям и ошпарникам хлебопекарного производства также вводят эти витамины. Какова их роль в углеводном обмене? Какие меры профилактического характера можно предложить для рабочих вредных производств? Как осуществляется контроль за состоянием здоровья рабочих? Какие биохимические тесты можно предложить?
Литература к задаче:
1) Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия,
М., Медицина, 1998., С.327-352.
2) Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания 1988., М., С. 43-45, 59, 383-384.
Задача 14.
Составьте схему метаболизма фруктозы в клетках печени. Расскажите о роли метаболита фруктозо-2,6-дифосфата в регуляции гликолиза и глюконеогенеза.
Литература к задаче:
1) Т.Т. Березов, Б.Ф.Коровкин. Биологическая химия. М., Меди-цина, 1998 ., С.335-337, 342-343, 553-555.
2) Биохимия: Учебник/ Под ред. Е.С. Северина. –М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. -С. 350 -353,
3) Р.Марри, Д.Греннер, П.Мейес, В.Родуэлл. Биохимия человека.М., Мир, 1993, С.207-208, 218-219.
4) В.Эллиот, Д.Эллиот. Биохимия и молекулярная биология. М., 2000, с.146.
Дополнение к самостоятельной работе «Нарушения углеводного обмена»
Согласно рекомендациям ВОЗ от 1999 года, глюкозо-толерантный тест (ГТТ) –тест на устойчивость к нагрузке глюкозой проводится с определением уровня глюкозы по двум точкам: до нагрузки и через 2 часа после нагрузки. ТТГ проводится в том случае, если неясен диагноз.
После нагрузки, измерение через 60 мин используется для интерпретации результатов в тех случаях, когда через 120 мин получаются пограничные цифры. При диагностике акромегалии и при выяснении причины глюкозурии пробы крови могут браться с 30 мин интервалом.
Однако, в клинической практике, продолжают определение глюкозы по трем точкам: до нагрузки, через 1 час и через 2 часа после нагрузки («сахарная кривая») в большинстве случаев, а не только тогда, когда через 2 часа получаются пограничные цифры.
Выполнение ТТГ
Пациент должен придерживаться обычного питания с содержанием по крайней мере 250 г углеводов в течение 3 дней. Не наедаться на ночь. Тест выполняется утром натощак, начинается с определения исходного уровня глюкозы, затем больному дают (в среднем) 75 г глюкозы, растворенной в чае с лимоном, затем берут пробы крови на определение глюкозы через 60 и 120 минут.
Нормальные значения гликемии(глюкозы) в сыворотка венозной крови , глюкозы мочи и «С» пептида:
Натощак 3,4-6,1 ммоль/л
Через 1 час. 6,7-9,4 ммоль/л
Через 2 часа 3,9-6,7 ммоль/л < 7,8 ммоль/л - по Долгову В.В.
Глюкоза мочи 0
«С» пептид 298 – 1324 пмоль/л ( до и после нагрузки )
ГТТ позволяет выявить следующие нарушения углеводного обмена:
1. Нарушение всасывания глюкозы ( уровень глюкозы натощак и
через 1 час отличаются незначительно –сглаженная « сахарная кривая»)
2. Нарушенную гликемию натощак ( уровень глюкозы натощак превышает норму, но признаков СД нет; при проведении ГТТ через
2 часа уровень глюкозы соответствует норме.
Нарушенная гликемия натощак может наблюдаться при избыточной стимуляции глюконеогенеза в ночные часы глюкокортикоидами (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, длительный прием лекарственных препаратов, содержащих аналоги кортикостероидов). В ответ на нагрузку (ГТТ, пища, содержащая углеводы) значительно увеличивается выработка инсулина, поэтому в течение длительного времени может наблюдаться нормальный уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки. Повышенная утилизация глюкозы способствует развитию ожирения и гиперхолестеринемии. Без коррекции это состояние может осложниться развитием так называемого «стероидного диабета», причиной которого может быть как истощение инсулярного аппарата, так и развитие инсулинорезистентности.
3. Заключение «Нарушение толерантности к глюкозе» делается, если уровень глюкозы натощак соответствует норме или немного превышает ее, а через 1 час превышает «почечный порог» и через 2 часа превышает 7,8 ммоль/л. Для многих пациентов с нарушенной толерантностью характерны ожирение и гиперхолестеринемия. В связи с тем, что у таких пациентов периодически наблюдаются некоторые клинические признаки СД, при нормальном уровне глюкозы в крови натощак, это состояние называли «скрытым», «латентным»сахарным диабетом; сейчас от этого термина отказались. Это состояние требует обязательной коррекции в связи с высоким риском развития истинного СД, а также увеличивается риск развития инфаркта миокарда, инсульта и др. осложнений атеросклероза.
Нарушенной толерантностью следует также считать состояние, при котором уровень глюкозы натощак соответствует норме, через один час превышает норму, приближаясь к почечному порогу или выходит за его пределы (в случае превышения «почечного порога» для глюкозы во время проведения ГТТ глюкоза появляется в моче), а через два часа соответствует норме. При анализе результатов только по уровню глюкозы натощак и по уровню через 2 часа, эти пациенты остаются невыявленными. Такие пациенты, как правило, активно жалоб не предъявляют. Однако для многих из них характерно ожирение I-II cтепени, пиодермия, фурункулез, нарушение репродуктивной функции и т.д., в связи с чем они наблюдаются у дерматолога, хирурга, гинеколога и т.д., а не у эндокринолога. В таких случаях, для выявления нарушения углеводного обмена, необходимо проводить ГТТ с обязательным определением уровня глюкозы по трем точкам. При отсутствии коррекции это состояние может прогрессировать с развитием нарушения толерантности к глюкозе более тяжелой степени, которое рассмотрено выше.
ГТТ может быть использован:
Для динамического наблюдения за пациентами с СД с целью контроля адекватности лечения. Следует помнить, что тест проводится только в том случае, если уровень глюкозы натощак на фоне диеты и медикаментозного лечения соответствует норме, или умеренно повышен ( но не более, чем 7,8 ммоль/л), т.к. при его проведении выше этого уровня глюкозы в крови существует опасность развития гипергликемического шока. По этой же причине пациентам, у которых диагноз СД не вызывает сомнений (выраженная гиперкликемия натощак > 7,8 ммоль/л) и другие клинические признаки СД), то проведение ТТГ не показано и опасно из-за возможного развития гипергликемического шока.