Ведение дневника наблюдений стоматологического пациента
Детского возраста.
Медицинские карты это официальный юридический документ, поэтому должны быть заполнены собственноручно записями без сокращений, четко и понятным подчерком в полном объеме о проведенном лечении в данное посещение согласно алгоритму по данному диагнозу с информацией пациента о наличии, если таковые были сделаны в ходе работы, врачебных ошибках. Записи должны быть краткими. Информация о плане лечения должна вестись на каждом этапе, чтобы на каждом последующем этапе врач знал, какая работа запланирована.
Дневник наблюдения, запись начинают с даты:
- Жалобы: со слов больного(формулу зуба ставят впереди дальнейших записей)
- Объективно: по ВОЗ (основные методы обследования - визуальный осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, определение подвижности зуба)
- Диагноз предварительный
- Дополнительные методы обследования:
Ø стоматологические индексы,
Ø витальное окрашивание,
Ø термодиагностика,
Ø электроодонтометрия,
Ø рентгенодиагностика,
Ø люминесцентный метод,
Ø исследование твердых тканей зуба, в качестве индикатора риска заболеваемости кариесом: электрометрическую диагностику тканей зуба на стадии прорезывания с незаконченной минерализацией (ЭОД) по Леонтьеву В.К., Кисельниковой Л.П. (патент в 1997г.), ТЭР-тест по способу В.Р. Оушко (1984) для определения функционального состояния эмали, т.е. оценка устойчивости твердых тканей зубов к действию кислот, с целью определения количественных изменений эмали используется компьютерный анализ снимка зуба, переданный внутриротовой камерой, «DIAGNOdent” — аппарат для исследования уровня возбуждения флюоресценции в тканях зуба, VistaProof – оптическая система диагностики кариеса фиссур и зубного налета. Красный цвет – на стрептококки (синий цвет – начальная форма кариеса; красный - средний уровень кариеса; оранжевый – ниже среднего и желтый – глубокий кариес), зеленый цвет – здоровая ткань зуба.
Ø определение рН слюны, определение вязкости слюны, тест определения буферной емкости слюны, сиалометрия,
Ø диагностическая пункция, биопсия,
Ø морфологический метод (исследование биоптатов различных органов и тканей полости рта,
Ø микробиологические методы (5 биотипов: ротовая жидкость, зубной налет, содержимое пародонтальных карманов, слизистая оболочка щек и языка),
Ø биохимические исследования (кровь, слюна, моча, десневая жидкость, субстраты твердых и мягких тканей полости рта),
Ø иммунологические исследования,
Ø методы функциональной диагностики,
Ø лабораторный метод -цитологический – изучение структуры клеточных элементов (содержимое пародонтальных карманов, слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей)
Ø бактериологическое исследование
Ø серологическое исследование
Ø диагностика лекарственной аллергии
Ø общий анализ крови
Ø внеротовая и внутриротовая фотография желательна для растущих детей. Они нужны в качестве легального документа в случае травмы, некариозных заболеваний, выполненных реставраций и длчпотановки диагноза при аномалиях и различных синдромх.
Ø Диагностические слепки являются основными методами при планированииортодонтического лечения или при необходимости реставрировать большое количество зубов.
- Окончательный диагноз
- Оценка риска заболеваемости должна быть составлена для каждого ребенка до того, как будет определен окончательный план лечения. Это особенно важно для планирования профилактических мероприятий для детей, восприимчивых к кариесу.
Эта оценка должна базироваться на:
o анамнезе перенесенных заболеваний,
o настоящемстоматологическом статусе,
o семейном анамнезе,
o учете диеты,
o уровне гигиены полости рта,
o сопутствующих соматических заболеваниях,
o физическом и психическом развитии, уровне привычной двигательной активности, занятий спортом,
o прогнозе активности заболевания в будущем (течение и степень тяжести стоматологического заболевания),
o социальных факторах, включая языковый барьер, этнические и культурные отличия.
- Обоснованный план лечения и согласие пациента на данный вид лечения (если платный прием, то и на сумму оплаты лечения):
- неотложная помощь и снятие боли
- профилактическое лечение
- хирургическое лечение
- реставрация зубов
- ортодонтическое лечение
- продолжительное реставрационное или хирургическое лечение в будущем
- диспансерное наблюдение (дата на повторный осмотр, согласно определенной диспансерной группе и лечение)
- Лечение следует проводить согласно полученной и записанной клинической информации.
- Рекомендации после проведенного лечения и методы профилактики в домашних условиях.
- Прогноз течения заболевания после проведенного лечения.
- Дата следующего посещения.
Определение состояния твердых тканей зубов.
Проведение основных и дополнительных методов определения состояния твердых тканей зубов дает обоснование к рациональному комплексному лечению, биологически целесообразному выбору метода лечения и пломбировочного материала у детей в различные возрастные периоды.
Врач при проведении обследования твердых тканей временных и постоянных зубов у детейобращает внимание на:
§ Определение размеров зубов – форма «столбиков», разрушение коронки на определенный объем, участки коронки зуба с изменением цвета эмали (деминерализация, гипоплазия, флюороз)
§ Определение цвета коронки – при кариесе меловой, коричневый, при гибели пульпы –серый, при кровоизлияниях – розовый.
§ Определение блеска эмали - выражен или отсутствует.
§ Определение поверхности эмали – гладкая, при кариесе шероховатая, размягченная, зонд фиксируется или проваливается в фиссуре или ямках.
§ Определение состояния эмали и дентина – зуб интактный или разрушен в пределах эмали, дентина на 1/3,1/2,2/3 или полностью, пульповая камера вскрыта или прикрыта размягченным светлым или темным дентином. Отсутствует определенная поверхность зуба, эмаль плотная или хрупкая по краю кариозной полости.
§ Величина зубов – соответствует типу лица.
§ Положение зубов в зубном ряду – скученное, вестибулярное или оральное положение отдельных зубов.
§ Наличие и качественное состояние пломб – изменение цвета, нарушение краевого прилегание (белая или коричневая полоса по периметру реставрации, зонд фиксируется с различной степенью по границе пломба-зуб).
§ Подвижность зуба по 3 степеням