Форма бронхиальной обструкции

По форме бронхиальной обструкции выделяют следующие варианты:

1) острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц,

2) подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизис­той оболочки дыхательных путей,

3) склеротическая бронхиальная обструкция вследствие скле­роза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении за­болевания,

4) обтурационная бронхиальная обструкция, обусловленная на­рушением отхождения и изменением свойств мокроты, об­разованием слизистых пробок.

Факторы риска:

— наследственность,

— контакт с аллергенами,

— триггеры (провокаторы): инфекции дыхательных путей, холодный воздух, физическая нагрузка, прием бета-блокаторов, ацетилсалициловой кислоты, запахи, курение, сопутствующие заболевания.

Клиника:

— начало острое после контакта с аллергеном,

— приступ пароксизмального кашля с трудноотделяемой мокротой,

— экспираторная одышка,

— приступ удушья.

Объективно:

— положение больного ортопноэ,

— грудная клетка бочкообразной формы с расширенными межреберными промежутками,

— диффузный цианоз,

~ перкуторно в легких коробочный звук,

— Аускультативно ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы на всем протяжении.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

приступ удушья с затрудненным выдохом (ЧДД до 40 в 1 мин):

— нарастающая экспираторная одышка в покое,

— акроцианоз,

— повышенная потливость,

— жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и по­следующим формированием участков «немого» легкого,

— тахикардия,

— высокое артериальное давление,

— участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,

— мучительный, непродуктивный кашель,

— положение ортопноэ.

Первая помощь:

1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%.

2. Инфузионная терапия, направленная на восполнение дефи­цита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу:

— внутривенное введение 5% раствора глюкозы,

— реополиглюкина — 1000,0 мл за 1 ч оказания помощи. Количество реополиглюкина должно составлять 30% от об­щего объема инфузионных растворов.

3. Эуфилдин 2,4% 10,0 мл внутривенно медленно в течение 5 мин.

4. Преднизолон — 120-180 мг внутривенно,

5. Гепарин — 5000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов.

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

— холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мок­роту);

— муколитические препараты.

Тактика

Госпитализация больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии стационара.

Транспортировка: сидя или лежа на носилках с возвышен­ным головным концом.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье — выделение из дыхательных путей при каш­ле крови или мокроты с примесью крови из легких до 5,0 мл в течение суток. Выделение крови из легких более 5,0 мл за сутки называется легочным кровотечением.

Предрасполагающие заболевания:

— туберкулез легких,

— рак легкого,

— абсцесс легкого,

— крупозная пневмония,

— бронхоэктатическая болезнь.

Клиника:

— выделение алой пенистой крови при кашлевом толчке,

— слабость,

— головокружение,

— бледность кожных покровов,

— снижение АД,

— учащение пульса слабого наполнения и напряжения.

Первая помощь:

— придать больному полусидячее положение,

— дать проглотить кусочки льда, t

— ввести:

1) этамзилат натрия 12,5% 3,0 мл на физиологическом растворе

ре натрия хлорида 0,9% 10*0 мл,

2) аминокапроновую кислоту 5% 50,0 мл внутривенно капельно,

3)викасол 3,0 мл внутримышечно.

Тактика

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка: в полусидячем положении на носилках.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в хирургии, неврологии,

УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ

ПЕРЕЛОМЫ

Перелом — нарушение целостности кости, вызванное внеш­ним насилием, превышающим пределы ее прочности.

Классификация:

1 .Травматические (чаще при дорожно-транспортных происше­ствиях).

2, Патологические (в измененной патологическим процессом кости перелом возникает при незначительной травме). Также переломы делят на: закрытые и открытые (с наруше­нием целостности кожного покрова).

В зависимости от плоскости перелома различают:

— поперечные,

— продольные,

— косые,

— т-образные,

— звездчатые.

Клиника:

Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).

2. Прямые признаки переломов:

— костная деформация,

— костная крепитация,

— патологическая подвижность,

— укорочение конечности.

1. Косвенные признаки переломов:

- боль,

— наличие припухлости (гематомы),

— нарушение функции конечности.

Первая помощь:

— обезболивание — анальгин 2,0 мл 50% раствора внутри­мышечно или 1,0 мл 2% промедола подкожно,

— временная остановка кровотечения,

— иммобилизация конечности.

При переломе бедренной и плечевой костей иммобилизация трех суставов.

При переломах костей голени и предплечья — двух суставов. Применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера.

Транспортировка в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА

Наиболее распространенное повреждение в пожилом возрасте. Клиника:

—- боль в тазобедренном суставе,

— ротация ноги кнаружи - симптом «прилипшей» пятки,

— укорочение конечности.

Первая помощь:

— обезболивание,

— иммобилизация трех суставов,

— транспортировка: лежа на спине в травматологическое от­деление.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения шейного отдела позвоночника

Первая помощь:

— обезболивание,

— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью шины Крамера или шины «колье»;

— больного нельзя переводить в сидячее и полусидячее стояние, пытаться наклонить или повернуть голову;

— зафиксировав голову и шею шинированием, перекладывают пострадавшего на носилки-щит.

Транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника:

— иммобилизацию необходимо проводить на щите непо­средственно на месте происшествия,

— обезболивание,

— горизонтальное положение на щите.

Транспортировка в травматологическое отделение.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Осложнениями переломов являются:

— кровотечение,

— травматический шок,

— жировая эмболия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

При открытых переломах костей в результате повреждения сосудов наблюдается наружное кровотечение. При этом количе­ство потерянной крови зависит от тяжести повреждения и срока оказания помощи.

При закрытых переломах кровь изливается в область пере­лома и окружающие ткани.

Величина кровопотери зависит от локализации перелома: при переломе бедренной кости — 1500,0-2000,0 мл, при переломе костей голени - 600,0-700,0 мл, плечевой кости — 300,0-400,0 мл, костей предплечья — 100,0-200,0 мл.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — общая тяжелая; реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере.

Травматический шок протекает в виде двухфазного процес­са — эректильная и торпидная фазы

Эректильная фаза характеризуется появлением двигатель­ного и речевого возбуждения. Несмотря на сохранение созна­ния, больной не может четко ориентироваться в окружающей обстановке. Боль его не беспокоит. Кожные покровы бледные, зрачки умеренно расширены. Артериальное давление повыше­но, дыхание и пульс учащены. Эта фаза кратковременна и на­блюдается не всегда.

Торпидная фаза проявляется угнетением жизненно важных функций организма, общей заторможенностью при сохранении сознания, бледностью кожных покровов, падением артериаль­ного давления, снижением температуры тела и сухожильных рефлексов. Артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин, мягкий, ритмичный, дыхание поверхностное, ред­кое. Температура тела ниже 35 °С.

Различают шок первичный и вторичный.

Первичный шок возникает сразу после травмы или спустя 1-2 ч.

Вторичный шок возникает спустя 4-24 ч после травмы.

Факторы развития шока:

— боль,

— кровопотеря,

— интоксикация.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших различа­ют четыре степени шока.

ШОК I СТЕПЕНИ (легкий):

— легкая заторможенность,

— бледная, холодная кожа,

— положительный симптом «белого пятна»,

— АД — 90-100 мм рт. ст.,

— ЧСС — до 100 уд./мин,

— учащенное дыхание;

— величина кровопотери—15-25%.

ШОК II СТЕПЕНИ (средней степени тяжести):

— заторможенность,

— кожа бледная, холодная, мраморный рисунок кожи,

— холодные конечности,

— снижение диуреза,

— АД — 70-80 мм рт ст.,

— 4CG - 110-120 уд./мин,

— величина кровопотери — 25-35% ОЦК.

ШОК III СТЕПЕНИ (тяжелой степени тяжести):

— выраженная заторможенность, безразличие к окружаю­щему,

— холодная, бледная с землистым оттенком кожа, заострен­ные черты лица,

— анурия,

— АД систолическое — 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое АД не определяется,

— ЧСС — 140 уд./мин, пульс слабого наполнения и напря­жения,

— величина кровопотери—до 50% ОЦК.

Величину кровопотери определяют также по индексу Альго-вера (при делении частоты пульса на систолическое АД):

— при значении 1,0 — потеря ОЦК составляет 20-30%,

— при 1,5 — потеря более 30%,

— при 2,0 — потеря ОЦК более 50%.

ШОК IV СТЕПЕНИ (терминальное состояние) — крайнее угнетение жизненных функций.

В терминальном состоянии целесообразно выделять 3 основ­ных периода:

1) предагональное состояние — отсутствие пульса на луче­вых артериях и сохранение его на бедренных и сорных, АД не определяется;

2) агональное состояние — присоединение к клиническим проявлениям предагонального состояния нарушения ды­хания (Чейна—Стокса) и потери сознания;

3) клиническая смерть — состояние с момента остановки сердцебиения и дыхания, когда реанимация в первые 3-5 мин может привести к полному восстановлению всех функций организма, а по истечении этого срока возмож­но восстановление сердечной деятельности и дыхания и только частично — функции центральной нервной систе­мы (декортикация).

Первая помощь:

— оксигенотерапия,

— временная остановка кровотечения,

— обезболивание:

1-й вариант. Внутривенное введение атропина (0,1% раст­вор — 0,5 мл),

димедрола (1 % раствор — 2,0 мл),

седуксена (0,5% раствор— 2,0 мл),

затем медленно кетамин в дозе 10,0 мл 5% раствора.

• При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить!

2-й вариант. Внутривенное введение атропина (0,1 % раствор 0,5 мл),

седуксена (0,5% раствор — 2,0-3,0 мл) и трамала (2,0-3,0 мл/кг) или фентанила (0,005% — 2,0 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транс­портная иммобилизация:

— восполнение кровопотери;

— при неопределяемом уровне АД скорость инфузии долж­на составлять 200,0-500,0 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 мин обеспечить определяемый уровень АД.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после на­чала инфузионной терапии — транспортировка в стационар с из­вещением персонала последнего.

Коллоидные растворы со скоростью 200,0-500,0 мл/мин до появления регистрируемого АД:

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов — 1500,0 мл. При продолжающемся кровоте­чении реополиглюкин не вводить — он может усилить кро­вотечение!

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном дав­лении — 250,0-500,0 мл/мин.

В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное дав­ление должно определяться.

В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст.

При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя!

Медикаментозная терапия:

— глюкокортикоидные гормоны — преднизолон до 90-120 мг внутривенно;

— кальция хлорид 10% раствор — 5,0-10,0 мл внутривенно 1 раз;

— вазопресеоры (норадреналин) — 1,0-2,0 мл на 400,0 плазмозамещающего раствора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2,0-3,0 мл/кг масса тела.

Кислородотерапия:

— впервые 15-20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода

Тактика

Срочная госпитализация в реанимационное отделение ста­ционара.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная ре­анимация.

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Жировая эмболия сосудов большого и малого круга кровообращения наблюдается при переломах длинных трубчатых кос­тей, костей таза.

Возникает жировая эмболия при попадании жира в сосудистое русло.

Выделяют три формы жировой эмболии: церебральная, ле­гочная, смешанная.

Церебральная форма жировой эмболии развивается спустя 1-2 суток после перелома.

Клиника:

У больного на фоне удовлетворительного состояния нарас­тают:

— беспокойство,

— одышка,

— цианоз,

— повышение температуры тела,

— тахикардия — 100-140 уд./мин,

— сонливость,

— непроизвольное мочеиспускание,

— судороги,

— потеря сознания.

Лечение в стационаре:

липостабил, эссенциале, контрикал, гордокс, реополиглюкин, гемодез.

ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки.

Классификация:

— открытый пневмоторакс (состояние, когда воздух, про­никший в полость плевры, свободно сообщается с атмо­сферным через отверстие в грудной стенке),

— закрытый пневмоторакс (состояние, когда поступление воздуха быстро прекращается вследствие закрытия дефекта в паренхиме легкого или в грудной стенке),

— клапанный пневмоторакс (состояние, когда воздух во время вдоха всасывается в плевральную полость, а при выдохе не может из нее выйти из-за закрытия дефекта).

В зависимости от причины возникновения пневмоторакс раз­личают:

— спонтанный (возникает вторично на фоне хронических патологических процессов в легких),

— травматический (возникает при механических поврежде­ниях грудной клетки, ранениях),

— искусственный (введение воздуха в плевральную полость с лечебной или диагностической целью).

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сооб­щается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки или через дефект в бронхе. Давление в плевральной по­лости на стороне поражения становится положительным, легкое спадает и возникает парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое из атмосферы и из спавшего легко­го, а при выдохе воздух из здорового легкого попадает в спав­шее легкое и раздувает его. В результате нарушается вентиляция легких, развиваются дыхательная и сердечная недостаточность, гипоксия, шок, смещение средостения то в больную, то в здоро­вую сторону при каждом вдохе и выдохе. Больной может погиб­нуть от сердечной недостаточности.

Клиника:

— одышка,

— боль в ране

Объективно:

— наличие раны, из которой при дыхании выделяются с шу­мом воздух и брызги крови,

— при перкуссии — тимпанический звук,

— при аускультации — исчезновение дыхательных шумов.

Первая помощь:

— наложение окклюзионной повязки, герметично закрываю­щей рану,

— обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналь­гетиками:

— морфин 1 % — 1,0 мл внутривенно на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% — 10,0 мл или раствор промедола 1% — 1,0 мл внутривенно,

— аналептики: кофеин 20% раствор — 2,0-4,0 мл внутри­мышечно,

— трансфузионная терапия:

— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно,

— оксигенотерапия.

Тактика

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

При клапанном пневмотораксе воздух при вдохе проникает через отверстие в ране, а при выдохе не полностью выходит на­ружу из-за перекрытия отверстия окружающими тканями, обра­зующими клапан. Таким образом, вдыхаемый воздух проникает в плевральную полость при каждом вдохе й лишь частично вы­ходит при выдохе, вследствие чего поступивший воздух сдавли­вает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях воздух через клапан поступает только в одном направлении. Напряжение в плевральной полости быстро нарастает, такой вид клапанного пневмоторакса называется НА­ПРЯЖЕННЫМ.

Клиника:

— боль в грудной клетке, одышка до 40 дыханий в минуту,

— выраженный цианоз лица,

— тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения,

— АД резко снижено, менее 80 мм рт. ст.,

— отсутствие дыхания на пораженной стороне,

— нарастающая подкожная эмфизема,

— тимпанический звук при перкуссии.

Первая помощь:

— срочная пункция плевральной полости толстой иглой Дюфо (на канюлю иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец — расщепленный на кончике «палец» от ре­зиновой перчатки, который будет играть роль клапана — выпускать воздух из плевральной полости),

— ингаляция кислорода,

— обезболивание:

• анальгин 50% 2,0 мл с 1,0 мл 1% раствора димедрола внутримышечно,

• промедол 1% 1,0 мл внутримышечно,

— аналептики: кофеин 20% 2,0 мл или кордиамин — 2,0 мл внутримышечно,

— трансфузионная терапия: реополиглюкин — 400,0 мл внут­ривенно капельно.

Тактика

Срочная госпитализация в хирургическое отделение стацио­нара.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Обычно бывает закрытым, но иногда становится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства ды­хательной и сердечно-сосудистой систем. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спон­танный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.

Клиника:

Если количество воздуха, поступившего в плевральную по­лость, не превышает 15% ее объема, то жалоб больные не обме­чают.

Первая помощь:

При небольшом бессимптомном пневмотораксе воздух отсасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется са­мостоятельно. При таком виде пневмоторакса специальное лечение не требуется.

Тактика

— при открытом пневмотораксе — наложение герметичес­кой повязки на рану, госпитализация больного в хирурги­ческое отделение стационара,

— при закрытом и клапанном пневмотораксе — перевести пневмоторакс в открытый, срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара.

Перевод закрытого пневмоторакса в открытый: во второе межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ни­жележащего ребра ввести иглу Дюфо в плевральную полость, на рану наложить герметическую повязку.

Транспортировка: сидя на носилках или лежа на носилках с приподнятым головным концом.