Клиника типичной формы стенокардии

- боль

- страх смерти.

Локализация боли чаще за грудиной.

Продолжительность болей — до 10-15 мин, если боль про­должается более 15 мин, следует предположить развитие инфарк­та миокарда.

Характер болей — приступообразные давящие или сжимающие боли (приступ резко возникает, нарастает и обрывается самостоятельно или под действием нитратов).

Иррадиация болей –чаще влево: левую ключицу, левую лопатку, левую руку, левую половину нижней челюсти

Атипичная иррадиация — вправо, кончики пальцев левой руки, живот.

Площадь болей — равна площади руки или сжатого кулака.

Эффект от нитратов — положительный.

Условия возникновения боли — физическая или эмоциональ­ная нагрузка, курение, обильный прием пищи.

Сопутствующие симптомы— тошнота, рвота, повышенная потливость, одышка, учащение сердечного ритма, повышение или снижение артериального давления.

Объективно:

— выражение лица страдальческое,

— больной жалуется на «чувство страха смерти»,

— лицо больного бледное, покрыто липким потом,

— конечности холодные,

— дыхание становится поверхностным, учащенным,

— тоны сердца — тахикардия, может быть экстрасистолия,

— АД повышено или в пределах нормы.

Диагноз ставим на основании анамнеза, клинических прояв­лений, данных ЭКГ.

На ЭКГ во время болевого приступа может быть отрица­тельный или уплощенный зубец Т.

Первая помощь при ангинозном приступе:

— удобно усадить или уложить больного,

— создать физический и эмоциональный покбй,

— нитроглицерин, таблетки или аэрозоль, по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (но не более 3 таб., следить за пульсом и АД, при снижении АД систолического менее 100 мм рт. ст, прекратить применение нитратов),

— оксигенотерапия,

— нифедипин, корцафлекс или коринфар (разжевать), если через 5-7 мин приступ не купируется,

— гепарин — 5000 ЕД внутривенно,

- ацетилсалициловая кислота — 0,25 г (разжевать).

При затянувшемся приступе стенокардии:

— фентанил — 2,0 мл или

— промедол 1,0*-2,0 мл, или

— анальгин 50% 2,0 мл с 2,0 мл дроперидола внутривенно медленно или дробно.

При желудочковых экстрасистолах:

— лидокаин внутривенно медленно — 1-1,5 мг, 2% — 4,0-6,0 мл на физиологическом растворе натрия хлорида,

— ЭКГ контроль, лечение и тактика, как при остром инфарк­те миокарда.

Тактика

При купировании приступа стабильной стенокардии с перво­го по третий функциональные классы больному дают рекомен­дации и оставляют на амбулаторном лечении.

При некупируемом приступе стенокардии или при нестабиль­ной стенокардии, а также при стабильной стенокардии IV функ­ционального класса больной подлежит срочной госпитализации в кардиологическое отделение.

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Под безболевой ишемией миокарда понимают состояние, при котором наличие ЭКГ признаков ишемии миокарда не сопро­вождается болевыми ощущениями. Безболевая ишемия миокар­да чаще встречается у пожилых людей и больных сахарным ди­абетом.

Лечение проводят так же, как и при любой форме ишемии миокарда.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОИМ — это некроз мышцы сердца вследствие остро возник­шего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология

Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз коронарной артерии, развившийся на фоне атеросклероза, реже на фоне спазма венечной артерии.

Некроз миокарда возникает чаще в левом желудочке, так как левый желудочек, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

В зависимости от степени обструкции коронарной артерии и развития коллатералей различают несколько вариантов нарушения кровоснабжения миокарда.

1 Трансмуральный инфаркт миокарда (поражение всей толщи мышцы сердца) возникает при внезапном полном закрытии про­света артерии тромбом. Клиника нестабильной стенокардии развивается при непол­ном закрытии просвета коронарной артерии тромбом.

2 Субэндокардиальный и субэпикардиальный инфаркт миокар­да развивается при интермиттирующей окклюзии и выражен­ных коллатералях.

Распространенность инфаркта миокарда: преоб­ладающий возраст — 40-70 лет, преобладающий пол — мужчи­ны (болеют инфарктом миокарда в пять раз чаще женщин).

Классификация:

1. Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэпикардиальный, субэндокардиальный).

2. Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3. Трансмуральный инфаркт миокарда (через все слои мыш­цы сердца).

Периоды инфаркт миокарда:

1. Острейший (до 2 ч от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза).

2. Острый (до 10-го дня от начала заболевания, период форми­рования некроза).

З. Подострый (до 4-8 недель, характеризуется формировани­ем рубца).

4. Постинфарктный (от 2 до б мес.).

Клиника

Основная жалоба — боль:

— интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин) боль за грудиной с иррадиацией в левое (иногда ив правое) пле­чо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчрев­ную область,

— нарушения сердечного ритма и проводимости,

— нестабильность артериального давления,

— реакция на прием нитроглицерина неполная или отсут­ствует.

Объективно:

— бледность кожных покровов,

— похолодание конечностей,

— тоны сердца приглушены или глухие (особенно 1-й той),

— возможны нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии, мерцательной аритмии,

— АД систолическое снижается, пульсовое уменьшается. На 2-3-й день заболевания температура тела больного повы­шается до 37-38. °С и держится до 7 дней.

В анализе крови: в первые дни появляется лейкоцитоз, к концу недели количество лейкоцитов восстанавливается, но в это время повышается СОЭ (симптом перекреста), которое норма­лизуется к 4-й неделе.

При биохимическом исследовании крови:

— наибольший подъем активности ферментов проявляется к концу первых суток.

Но основным в диагностике' инфаркта миокарда является ЭКГ:

— формирование зубца Q указывает на формирование зоны некроза,

— интервал ST становится дугообразным, указывает на зону повреждения,

— отрицательный Т указывает на зону ишемии.

• Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта мио-карда!

В лечении инфаркта миокарда выделяют несколько этапов:

— догоспитальный,

— период лечения в палате интенсивной терапии,

— лечение в кардиологическом отделении,

— лечение в кардиологическом санатории,

— лечение в условиях поликлиники.

Атипичные формы инфаркта миокарда:

— астматическая (сердечная астма, отек легких),

— аритмическая (обморок, внезапная смерть),

— цереброваскулярная (острая неврологическая симптома­тика),

— абдоминальная (боль в надчревной области, тошнота, рвота),

— малосимптомная (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика).

Первая помощь:

— физический и эмоциональный покой;

— оксигенотерапия;

— нитроглицерин — таблетки или аэрозоль — по 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно через 3 мин (до исчезновения боли в сердце или появления головной боли или гипотензии);

— морфин — до 1,0 мл внутривенно через каждые 15 мин до купирования болевого приступа или появления ослож­нений (тошноты, рвоты, брадикардии, гипотонии, кото­рую устраняют введением атропина);

— нейролептаналгезия: фентанил — 2,0 мл или промедол — 1,0-2,0 мл с раствором дроперидола 0,25% 1,0-2,0 мл, развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно, начало эффекта — через 3-5 мин.

При недостаточной аналгезии:

— анальгин 50% 2,0 мл с раствором димедрола 0,1 % 1,0 мл внутримышечно;

— стрептокиназа — 1500 000 ЕД внутривенно капельно в 100,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин (эффективно в первые 1-12 ч) после струйного внут­ривенного введения 30 мг преднизолона;

— гепарин — 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутри­венно капельно (100 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота — 0,25 г разжевать. При угрозе нарушения сердечного ритма:

— лидокаин — 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримы­шечно;

— анаприлин — 20-40 мг сублингвально при непереносимо­сти лидокаина;

— или магния сульфат 25% 10,0 мл внутривенно медленно;

— реополиглюкин — 400,0 мл внутривенно капельно.

Тактика

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. Транспортировка — лежа на носилках.

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

«Астма» в переводе с греческого языка означает удушье.

Приступ удушья при сердечной астме обусловлен острым застоем крови в легочных сосудах вследствие затруднения отто­ка из левого желудочка сердца.

Сердечная астма — патологическое состояние, при котором резко снижается насосная функция сердца, вследствие:

— увеличения объема циркулирующей крови,

— повышения артериального давления,

— снижения сократительной функции миокарда. Часто отеку легких предшествует сердечная астма.

Предрасполагающие факторы:

— сужение левого атриовентрикулярного отверстия (мшральный стеноз),

— обширный кардиосклероз,

— острый инфаркт миокарда,

— аневризма левого желудочка,

— гипертонические кризы, сопровождающиеся перенапряже­нием миокарда левого желудочка.

Вследствие застоя крови и увеличения давления в легочных капиллярах развивается интерстециальный отек легких, наруша­ющий газообмен в альвеолах и проходимость бронхиол, с чем связано возникновение одышки.

В некоторых случаях нарушение дыхания усугубляется реф­лекторным бронхоспазмом.

Возникновение сердечной астмы в дневное время обычно связано с выраженной физической или психоэмоциональной пе­регрузкой, повышением АД, приступом стенокардии, перед на­чалом приступа больные обычно ощущают стеснение в груди, сердцебиение.

Приступ сердечной астмы в ночное время встречается чаще. Как правило, больной просыпается от ощущения нехватки воз­духа, появления сухого кашля, чувства страха.

Клиника:

— положение больного ортопноэ (сидя с опущенными нога­ми), при таком положении тела одышка уменьшается,

— число дыханий достигает 30 и более в минуту,

— одышка смешанного характера в покое,

— приступ удушья,

— кашель с выделением пенистой мокроты, иногда с розо­вым окрашиванием,

— акроцианоз кончиков ушей, кончика носа, пальцев рук и ног.

Аускультативно:

— выслушиваются влажные хрипы, симметрично расположенные с локализацией в нижних отделах легких. В следующем может развиться картина альвеолярного (легких с резким нарастанием одышки.

При выслушивании сердца определяются изменения, характерные для основного заболевания:

— митрального порока сердца (систолический шум на верхушке сердца),

— инфаркта миокарда (глухие тоны сердца, снижение пуль­сового и систолического АД),

— гипертонической болезни (акцент 2 тона над аортой, рез­кий подъем АД),

— отмечается тахикардия, при мерцательной аритмии дефи­цит пульса,

— «холодный» акроцианоз.

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой (табл. 1).

Таблица №1