Диагностика Helicobacter pylori
Желудок человека не является стерильным, даже если его слизистая оболочка имеет нормальную гистологическую структуру. Есть бактерии, проходящие желудок транзитом и которые, очевидно, в обычных условиях не влияют на его функции, и бактерии, способные к адгезии, как непатогенные, так и патогенные.
Особое внимание в последнее десятилетие уделяется Helicobacter pylori (HP). HP чаще выявляются при поверхностном антральном гастрите (до 70—80%), чем при атрофическом. При язвенной болезни, с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне, HP практически обнаруживается в 85—100% случаев, что заставляет думать об их роли в патогенезе язвенной болезни. Помимо HP в желудке у людей были обнаружены GCLO-2 («желудочный кам-пилобактерподобный организм-2»), Gastrospirilium hominis. Однако удельный вес этих двух бактерий по сравнению с HP невелик и составляет около 1 %.
Таким образом бактерии, способные к адгезии, могут размножаться в слизисто-бикарбонатном слое слизистой оболочки желудка и изменять его функционирование. Существование такой экосистемы на слизистой оболочке желудка требует ее изучения и проведения необходимых лечебных мероприятий.
Существуют различные методы диагностики НР-инфекции:
1. микробиологический — предметом исследования является биоптат из слизистой оболочки желудка;
2. морфологические методы обнаружения HP в биоптатах слизистой оболочки желудка считаются достаточно надежными. Однако наиболее чувствительным методом определения HP является иммуноцитохимический метод с моно-клональными антителами;
3. биохимический метод основан на обнаружении активности уреазы в слизистой оболочке желудка, продукция которой связана с жизнедеятельностью HP. Преимуществами уреазных тестов являются: получение результатов быстрее, чем микробиологическим или морфологическим методами.; простота проведения исследования; они дешевле гистологических и микробиологических исследований;
4. радионуклидные методы диагностики HP, независимо от используемого изотопа, основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности HP;
5. из методов иммунологической диагностики HP предпочтение отдается методу иммуноферментного анализа.
Глава YIII
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Расспрос
При расспросе ребёнка и его родителей можно выявить следующие жалобы: изменение внешнего вида мочи, задержка мочи, боль в животе, поясничной области, внизу живота (дети раннего возраста плохо локализуют боли, кроме того на здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер);нарушение мочеиспускания (недержание или неудержание мочи, частое или редкое мочеиспускание и др.), болезненное мочеиспускание, отёки, повышение АД, выделение большого количества мочи и жажда.
Следует уточнить семейный анамнез (наследственность, профессиональные вредности родителей), анамнез жизни и заболевания ребёнка, чему предшествовало появление данных жалоб (переохлаждение, прием лекарственных препаратов, прививки).
Осмотр
При общем осмотре можно отметить:
• бледность, сухость и землистый оттенок цвета кожи (наблюдают при хроническом нарушении функции почек);
• отёки (почечные отёки в первую очередь появляются на лице, в периорбитальной области, чаще утром, могут иметь распространённый характер и локализоваться на лице, нижних конечностях, туловище; для нефротического синдрома характерны генерализованные отёки, скопление жидкости в полостях тела, вплоть до развития анасарки);
• выраженное отставание в физическом развитии может свидетельствовать о развитии ХПН;
• стигмы дизэмбриогенеза характерны для наследственных нефропатий;
• деформации скелета возможны при тяжёлых формах почечного рахита.
При осмотре живота можно обнаружить увеличение левой или правой его половины (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки) или выбухание в ниж-ней половине живота (увеличенный мочевой пузырь). При осмотре поясничной области можно выявить покраснение кожи, припухлость, а при пальпации — болезненность и флюктуацию, что характерно для паранефрита.
Пальпация
Пальпация помогает определить наличие отёков или пастозности .
Пальпацию почек проводят с обеих сторон кнаружи от латерального края прямых мышц живота. У детей грудного возраста из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров пропальпировать верхний полюс почки (обычно правой) удаётся чаще, чем у детей старшего возраста, у которых в норме почки не пальпируются У детей старшего возраста пальпация почки возможна в следующих ситуациях.
• Увеличение почек характерно для гидронефроза, опухоли, подковообразной почки, викарной гипертрофии единственной почки и др.
• Дистопия или патологическая смещаемость (нефроптоз, «блуждающая почка»).
• Аплазия или гипоплазия мышц передней брюшной стенки.
Рис. 8.1.
Проникающую пальпацию применяют для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников, что обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Рис.8.1. Верхние, средние и нижние «мочеточниковые точки» расположены в местах пересечения наружных краёв прямых мышц живота с пупочной и гребешковыми линиями. Рис. 8.2. и 8.3.
Рис. 8.2.
Рис. 8.3.
Наполненный мочевой пузырь легко прощупывается у детей грудного возраста. В более старшем возрасте наполненный мочевой пузырь в виде округлого образования тугоэластической консистенции определяется при острой или хронической задержке мочи. При пальпации опорожненного мочевого пу-
зыря можно обнаружить в нём опухоль, конкремент, дивертикул.
Перкуссия
Перкуссия живота позволяет выявить асцит Положительный симптом поколачивания (возникновение болевых ощущений в пояснице при умеренном поколачивании по ней рукой через приложенную к телу ладонь другой руки) может быть обусловлен сотрясением растянутой и напряжённой капсулы и лоханки почек, сотрясением камней, раздражающих слизистую оболочку лоханки, нагноением околопо-
чечной клетчатки. Перкуссию мочевого пузыря проводят после его опорожнения. При увеличении размеров мочевого пузыря в над лобковой области появляется тупой звук.
Аускультация
Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с об-
разованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).
Лабораторные исследования
Первостепенное значение при выявлении заболеваний мочевой системы придают изменениям в анализах мочи. Общий анализ мочи включает определение физических свойств, белка, сахара и микроскопию осадка.
Особенности мочи у детей
Ø Цвет мочи зависит от содержания в ней главным образом урохромов, уробилина, уроэритрина, уророзеина. Сразу после рождения моча ребёнка бесцветна. На 2—3-й день жизни (иногда до2нед) моча может приобрести янтарно-коричневый цвет из-за выделения большого количества мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пелёнках пятна кир-пичного цвета (мочекислый инфаркт почек новорождённых), а затем она вновь становится светло-жёлтой по мере увеличения диуреза. Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуриновых и пиримидиновых оснований, образующихся из нуклеиновых кислот ядер распадающихся в большом количестве клеток. У детей грудного возраста цвет мочи более светлый, чем у детей старшего возраста и взрослых, у которых он варьирует от соломенно-жёлтого до янтарно-жёлтого.
Ø Прозрачность мочи у здорового ребёнка обычно полная.
Ø Реакция мочи у новорождённых кислая (рН 5,4—5,9), причём у недоношен-
ных в большей степени, чем у доношенных. На 2-4-й день жизни величина рН возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания :при грудном рН составляет 6,9—7,8, а при искусственном — 5,4—6,9 (т.е. для детей характерен физиологический ацидоз). У детей старшего возраста реакция мочи обычно слабокислая, реже нейтральная.
Ø Удельный вес мочи у детей в норме в течение суток изменяется впределах1,002—1,030 в зависимости от водной нагрузки. Наиболее низкий удельный вес имеет моча детей в течение первых недель жизни, обычно он не превышает 1,016—1,018.
Ø Моча здоровых детей содержит минимальное количество белка (до 0,033г/л).
За сутки с мочой в норме выделяется до 30—50 мг белка; эти цифры увеличиваются при лихорадке, стрессе, физических нагрузках, введении норадреналина. У новорождённых может развиться физиологическая протеинурия до 0,05%, обусловленная несостоятельностью почечного фильтра, особенностями гемодинамики в этот период и потерей жидкости в первые дни жизни. У доношенных детей она исчезает на 4—10-й день жизни ( у недоношенных позже)
Ø .Органические элементы осадкамочи содержат эритроциты, лейкоциты, цлиндры, эпителиальные клетки (табл. 8.1.). Их количество в моче детей такое же, как у взрослых. Для уточнения источника гематуриии лейкоцитурии проводят двух стаканную пробу. органический мочевой осадок представлен солями. Характер осевших солей зависит в первую очередь от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей. Для новорождённых характерен осадок из мочевой кислоты. В более старшем возрасте такой осадок образуется при избыточном употреблении мясной пищи, физических нагрузках, лихорадке, голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, вызывающих повышенный катаболизм. Оксалаты присутствуют в моче у лиц, употреблявших продукты, богатые щавелевой кислотой, но кристаллы обнаруживают только при длительном стоянии мочи.
Таблица 8.1.Содержание элементов органического осадка в моче здоровых детей
| Элементы осадка | Количество элементов | ||
| В разовой порции (в поле зрения) | В суточной моче (метод Аддиса- Каковского) | В 1 мл мочи (метод Нечипоренко) | |
| Лейкоциты | У мальчиков 3—4 У девочек 5—6 | До 2 000 000 | До 2000 До 4000 |
| Эритроциты | 0-1 | До 1 000 000 | До 1000 |
| Цилиндры | Единичные | До 20 000 | До 250 |
| Эпителиальные клетки | Единичные клетки плоского эпителия | — |
• Моча здорового ребёнка бактерий не содержит. Бактерии в моче обнаруживают главным образом при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, наружных половых органов. Бактериурию считают диагностической, если в 1 мл мочи выявляют 0,5—1,0х105 и более микробных тел (у детей до 3-4 лет— 1,0х104). В оценке бактериурии имеет значение и характер микрофлоры. С целью идентификации микроорганизма, определения его чувствительности антибактериальным препаратам и подсчёта количества микробных тел в единице объёма производят посев мочи. Сахар, кетоновые тела (ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты), били-
рубин, уробилиноген и уробилин (продукты обмена билирубина в моче у детей в норме не выявляют.
Исследование функции почек.Для исследования функции почек определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга): в первые сутки жизни этот показатель очень низок и составляет 10 мл/мин, в 6 мес — 55 мл/мин, старше 1 года — 100±20мл/мин, что соответствует показателю у взрослых. Величина клубочковой фильтрации возрастает при инфузионной терапии или приёме больших объёмов жидкости внутрь, большом количестве белка в пище; снижается под влиянием тяжёлой физической нагрузки, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, под влиянием стресса. Также определяют величину канальцевой реабсорбции (в норме 97—99%).
Концентрационную функцию почек оценивают с помощью пробы Зимницкого (у детей раннего возраста порции мочи получают при естественных мочеиспусканиях в течение одних суток) Наличие порции с относительной плотностью 1,018 и более свидетельствует о сохранной концентрационной способности; разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0,012—0,015 единиц свидетельствует о сохранной способности почки к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребёнка составляет 2/3—3/4 суточного.
Для оценки функции проксимальных канальцев исследуют клиренс свободных аминокислот и фосфатов, а для оценки функции дистальных канальцев исследуют способность почек экскретировать ионы Н+ и электролиты(ионы натрия, калия, хлориды, фосфора, кальция и др.).
Для оценки функции почек также определяют содержание в крови азотосодержащих веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), общего белка и его фракций, электролитов.