Методика исследования лимфатических узлов

Расспрос и осмотр

Ребёнок или его родители могут сами заметить выраженное увеличение лим-
фатических узлов; при лимфадените возможны жалобы на боль, появление при-
пухлости или покраснения в области расположения лимфатических узлов.

При осмотре можно обнаружить лишь значительно увеличенные и поверх-
ностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют ги-
перемию кожных покровов и отёк подкожной жировой клетчатки над воспа-
лённым лимфатическим узлом.

Пальпация

При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на следующие
параметры.

• Величина (в норме диаметр лимфатических узлов не превышает 0,5 см, т.е.
не больше размера горошины). Различают следующие размеры лимфати-
ческих узлов: с просяное зерно (I степень), чечевицу (II степень), гороши-
ну (III степень), боб (IV степень), лесной орех (V степень), голубиное яйцо

(VI степень).

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным,
распространённым или изолированным и достигать такой степени, что они
становятся видимыми при осмотре.

• Количество (не более трёх пальпируемых узлов в группе — единичные лим-
фатические узлы, более трёх — множественные).

• Консистенция (мягкие, эластичные, плотные), в значительной степени за-
висящая от давности патологии; при хроническом течении процесса узлы
бывают плотными, в острой фазе — мягкими.

• Подвижность (в норме узлы подвижны).

• Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (в норме
не спаяны).

• Чувствительность и болезненность при пальпации (в норме нечувствитель-
ны и безболезненны), указывающие на острый воспалительный процесс.
Пальпацию симметричных групп лимфатических узлов (за исключением

локтевых) производят одномоментно, обеими руками. Обычно у здоровых
детей можно пропальпировать не более трёх групп лимфатических узлов (подчелюстные (рис2.1), подмышечные, паховые). В норме не пальпируются подбородочные, над- и подключичные (рис2.2), торакальные, кубитальные и подколенные лимфатические узлы. Состояние лимфатических узлов соответствует норме,если они размером менее горошины, единичные, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные.мости более точной диагностики характера их поражения выполняютпункцию, биопсию и лимфографию.

Рис. 2.1.

Рис. 2.2.

Глава Ш

Методика исследования костной системы и суставов

РАССПРОС

При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъяв-
ляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов,
ограничение подвижности.

При болевом синдроме следует уточнить локализацию боли (кости, суста-
вы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая,
пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, перио-
дическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба,
движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).

При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их
появления.

При сборе анамнеза следует оценить отягощённость семейного анамнеза
по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекцион-
ным заболеваниям; уточнить связь начала заболевания с каким-либо пред-
шествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).

ОСМОТР

Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя,
лёжа и в движении, последовательно сверху вниз: голова, затем туловище
(грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр головы

При осмотре головы обращают внимание на ее размеры, форму, пропорции мозгового и лицевого черепа.

• Форма черепа. У здорового ребёнка она обычно округлая. Вытянутый, про-
долговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация че-
репа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно
друг друга может быть следствием прохождения головки ребёнка через ро-
довые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией
остеоидной ткани (например, при рахите), формируется «олимпийский
лоб», при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде
сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошен-
ность затылочной кости.

• Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого мо-
жет быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припух-
лость над одной или несколькими костями черепа — родовая опухоль; плот-
ная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалогематомой.

• Размеры головы. Точное представление о размерах головы можно получить при измерении ее сантиметровой лентой и сопоставлении с табличными данными. Когда окружность головы превышает 97-й центиль, можно говорить о макроцефалии, при окружности менее 3-го центиля – о микроцефалии

• Состояние верхней и нижней челюстей, количество и состояние зубов, осо-
бенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоян-
ный прикус — ортогнатический или прямой. Оценка соотношения мозговой и лицевой частей черепа как показатель биологического развития ребенка.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.

• Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность.
Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная («ку-
риная грудь») с выбуханием грудины, воронкообразная («грудь сапожни-
ка» ) с западением грудины. Также отмечают наличие гаррисоновой бороз-
ды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.

• Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип у детей старше года: нормостенический (угол примерно равен 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

Осмотр позвоночника

При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры.

• Физиологические изгибы и их выраженность формируются у детей с развитием двигательной активности (возможно как увеличение,
так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие бо-
ковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позво-
ночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, тубер-
кулёзном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника
возникает при ювенильном спондилоартрите.

• Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей,
ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о на-
личии нарушения осанки и другой патологии).

Осанка, т.е. привычная поза по принуждению стоящего человека, отражает особенности конфигурации тела. Осанка характеризуется положением головы, лопаток, конечностей, формой туловища, выраженностью изгибов позвоночника, положением линии остистых отростков.

Выраженность изгибов позвоночника формирующихся у детей в процессе роста и развития, имеет большое физиологическое значение в связи с опорной и рессорными функциями позвоночника. Глубина нормальных искривлений позвоночника составляет 3-4 см.

Чрезмерное увеличение или уменьшение выраженности изгибов позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах приводит к таким нарушениям осанки, как круглая (сутулая), кругло-вогнутая и плоская спина.

Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра:

1, Осмотр в фас – руки вдоль туловища – определяется форма ног, положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии – просвет треугольной формы между внутренней поверхностью рук и туловищем, ч вершиной треугольника на уровне талии; деформация грудной клетки, симметрия таза.

2. Осмотр сбоку – поза как при осмотре в фас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (рис3.1).

Тест для выявления сколиоза:

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены.

При наличии сколиоза определяется ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях – сзади спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно оьнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов ( рис 3.2, 3.3).

Рис 3.1

рис 3.2

Рис3.3
Осмотр конечностей

При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.

• Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить кост-
ные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.

• Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу – показатель биологического возраста ребенка).

• Форму: может быть вальгусное (Х-образное) или варусное (О-образное)
искривление нижних конечностей, что соответствует рахиту, сифилису, тубулопатии.

• Состояние суставов (форму, наличие припухлости, гиперемии и др.). Раз-
личают дефигурацию — обратимое изменение, связанное с внутрисустав-
ным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки —
и деформацию — стойкое изменение формы сустава, обусловленное про-
лиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, кон-
трактуры, анкилоза сустава, у детей раннего возраста изменения при рахите-«браслетки» - утолщения в области лучезапястных суставов (рис 3.4).

Рис 3.4

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации: «веретенооб-
разную» — при поражении проксимальных межфаланговых суставов; «сосиско-
образную» — при воспалении преимущественно дистальных межфаланговых
суставов, сопровождающиеся гиперемией и отёчностью пальцев, деформацию межфаланговых сочленений « нити жемчуга» рис 3.5.

Рис 3.5

Изменения в виде «муляжной кисти» — сгибательные контрактуры пальцев, склеродактилия, истончение концевых фаланг пальцев, характерны для склеродермии.Узкие удлинённые кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами арахно-
дактилия или «паучьи пальцы») характерны для синдрома Марфана.

При осмотре лучезапястных суставов можно выявить деформацию типа «ла-
сты моржа» со сглаженностью контуров и возможной девиацией кнаружи.

При осмотре стопы можно отметить уплощение продольного или поперечно-
го её сводов — плоскостопие; до 2 лет плоскостопие считают физиологическим,
а у более старших детей — патологическим. «Конская стопа» с подъёмом пятки и
опущением переднего отдела стопы развивается вследствие контрактуры ахил-
лова сухожилия. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы.

От состояния позвоночника и суставов нижних конечностей зависит по-
ходка больного. При анталгической походке происходит быстрый перенос веса
тела с больной ноги на здоровую при наличии боли в нижнем отделе позво-
ночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы. При бо-
лезненности в области пятки ребёнок встаёт на носок или на всю стопу, при
поражении среднего отдела стопы — на латеральную поверхность, поражение
передних отделов стопы сопровождается наклоном вперёд, укорочением шага.
«Утиная походка» (в перевалку) может возникать при двустороннем пораже-
нии тазобедренных суставов.

ПАЛЬПАЦИЯ

· Пальпация костей

Пальпация позволяет оценить плотность костной ткани и её цельность,
гладкость поверхности костей, выявить болезненность в костях и уточнить её
локализацию, оценить состояние суставов.

• Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии
швов и родничков (рис3.6).

Рис 3.6

рис 3.7

• Можно выявить краниотабес — патологическое размяг-
чение теменных и затылочной костей (рис 3.7); определить состояние и размеры большого родничка, который образован лобной и, теменными и затылочной костями (измерение производят между средними точками про-
тивостоящих краёв – опускается перпендикуляр на середину противоположной стороны).Оценивается податливость, ровность краев родничка. Кожная мембрана над родничком должна находиться на уровне костей черепа(западение краев родничка свидетельствует об эксикозе, выбухание – гидроцефальном синдроме).

• При пальпации рёбер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в
области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («чёт-
ки») связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и
малоберцовых костей - необходимо согнуть руку в лучезапястном суставе и рука исследователя скользит по поверхности лучезапястного сустава («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга») – для из определения необходимо согнуть фаланги пальцев – рука исследователя проводит по поверхности фаланг.

• При пальпации позвоночника проводится в двух положениях – вертикальном и наклоне ребенка вперед - болезненность может быть связана с воспали-
тельными или дистрофическими изменениями в позвонках, межпозвонко-
вых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для
выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что
может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленно-
го механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе.

· Пальпация суставов

При пальпации суставов выявляют болезненность, повышение местной
температуры, скопление избыточного количества жидкости (феномен флюк-
туации). Величину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом
уровне у парных суставов и сравнивают показания между собой. Необходимо
определить объём пассивных и активных движений в суставах. Ориентиро-
вочно функцию суставов можно оценить, предложив больному выполнить
определённые действия:

• для оценки функции позвоночника следует выполнить наклоны головы впе-
рёд (коснуться подбородком груди) и назад, коснуться ухом плеча, совер-
шить повороты головы в стороны, выполнить наклоны вперёд (коснуться
пальцами рук пола), назад, в стороны;

• височно-нижнечелюстной сустав — максимально широко открыть рот, вы-
двинуть нижнюю челюсть вперёд, совершить её движения из стороны в сто-
рону;

• плечевой сустав — поднять руки над головой, перед собой и по бокам, кос-
нуться кистью противоположной лопатки за спиной, достать кистью про-
тивоположное ухо, проведя руку за головой;

• лучезапястный сустав — сложить ладони и согнуть их под прямым углом к
предплечьям, сложить кисти рук тыльной стороной и согнуть их под пря-
мым углом к предплечьям;

• межфаланговые суставы — сжать кисть в кулак;

• крупные суставы нижних конечностей — присесть на корточки, сесть на
колени, коснувшись при этом ягодицами пяток;

• тазобедренный сустав — привести колено к груди, развести согнутые в ко-
ленях и тазобедренных суставах ноги, выполнить ротационные движения,
для определения подвывиха одного или обоих бёдер определяют по симметричности ягодичных складок и на бедре, дополнительно выяв-
ляют симптом скольжения — при потягивании за ногу происходит смеще-
ние головки бедренной кости относительно таза;

• коленный сустав — привести пятку к ягодице, выпрямить ногу;

• голеностопный сустав — произвести сгибание и разгибание;

• межфаланговые суставы пальцев ног — произвести сгибание и разгибание.
Более точно амплитуду активных и пассивных движений определяют с по-
мощью угломера (гониометра). Наличие боли, мышечного напряжения или
ограничения подвижности позволяют заподозрить патологию суставов. Гипер-
мобильность суставов характерна для некоторых дисплазий соединительной
ткани.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из дополнительных методов исследования наиболее часто используют рент-
генографию, позволяющую выявить аномалии развития и переломы костей,
воспалительные, опухолевые и дегенеративные процессы в костях или суста-
вах, оценить темпы оссификации (костный возраст). В последние годы для
оценки состояния костей и суставов стали использовать УЗИ, КТ и МРТ.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к ла-
бораторным, в частности биохимическим исследованиям. При метаболичес-
ких заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и фосфора
в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделиро-
вания и резорбции костной ткани отражает активность щелочной фосфатазы
в сыворотке крови, а также концентрация оксипролина в крови и моче.

Для уточнения причин артрита проводят исследование синовиальной жид-
кости и биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагнос-
тируют также с помощью биопсии.

Глава IY