Практический минимум по пропедевтике детских болезней.

Практический минимум по пропедевтике детских болезней.

Под редакцией доцента, к.м.н.. Теппер Е.А.

(учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной

работы студентов 3-4 курсов педиатрического факультета)

Красноярск

Содержание

Глава I. Методика исследования кожи
Глава II. Методика исследования лимфатических узлов
Глава Ш. Методика исследования костной системы и суставов
Глава IY Методика исследования мышечной системы
Глава Y Методика исследования дыхательной системы
Глава YI. Методика исследования сердечно-сосудистой системы
Глава YII. Методика исследования системы пищеварения
Глава YIII. Методика исследования органов мочевой системы
Глава IX. Методы исследования нервной системы.
Глава X Физической развитие
Глава XI. Критерии оценки биологической зрелости у детей
Глава XII. Клиническая оценка адекватности питания

Глава I

Методика исследования кожи

Состояние кожи отражает течение многих патологических процессов в организме, поэтому правильная трактовка изменений кожи имеет большое значение для диагностики различных заболеваний.

Методика исследования в основном ограничивается осмотром и пальпацией, причем в исследовании кожных и слизистых покровов большое значение имеет осмотр.

РАССПРОС И ОСМОТР

При выявлении патологических элементов на коже необходимо уточнить вре
мя их появления (одномоментность или определенная последовательность), связь с какими-либо факторами (пищевыми,лекарственными, инфекционными, химическимиидр.), симптомов в прошлом, их эволюцю (изменение окраски кожи, характера высыпаний).

Осмотр ребёнка, по возможности, следует проводить при естественном
дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху
вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и яго-
дичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки.

Новорождённых и детей раннего возраста сразу раздевают полностью, а более старших, особенно пре- и пубертатного возраста, освобождают от одежды постепенно. При осмотре оценивают цвет кожи и его равномерность, влажность,чистоту [отсутствие высыпаний или других патологических элементов (шелушения,расчёсов, кровоизлияний и др.), состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка; целостность, состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Цвет кожи

Цвет кожи зависит от её толщины и прозрачности, количества содержа-
щихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глу-
бины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания Нb в единице
объёма крови и степени насыщения Нb кислородом.

В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в нор-
ме у ребёнка может быть бледно-розовым или с различными оттенками жёл-
того, красного, коричневого и чёрного цветов. Из патологических изменений

цвета кожи у детей наиболее часто отмечают бледность, гиперемию, цианоз,
желтуху и пигментацию.

Влажность кожи

О влажности кожи судят по её блеску. В норме поверхность кожи умеренно
блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта
каплями пота. Чрезмерно сухая кожа — матовая, шероховатая.

Чистота кожи

Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они час-
то играют большую роль в диагностике заболевания. При обнаружении эле-
ментов сыпи следует установить:

• время появления;

• морфологический тип (см. ниже);

• размер (в миллиметрах или сантиметрах);

• количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро со
считываемая при осмотре, обильная — множественные элементы, не под-
дающиеся подсчёту);

• форму (округлая, овальная, неправильная, звёздчатая, кольцевидная и др.);

• цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);

• локализацию и распространённость (указывают все части тела, имеющие
сыпь, преимущественную локализацию — голова, туловище, сгибательные
или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);

• фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный);

• этапность и динамику развития элементов сыпи;

• особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гипер- или гипопигментация, корочки и др.).

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать раз-
ные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и
придатки кожи — потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Они мо-
гут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особеннос-
тям, характеру воспалительной реакции и другим признакам.

Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первич-
ные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющиеся на неизменён-
ной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь,
бугорок) и полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным
содержимым (пузырёк, пузырь, гнойничок). Вторичные элементы появляются
в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигмента-
ция, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина).

Осмотр придатков кожи

При исследовании волос обращают внимание на равномерность их роста,
определяют соответствие степени развития волосяного покрова на теле и его
распределения возрасту и полу ребёнка. Оценивают внешний вид волос (они
должны быть блестящими, с ровными концами) и состояние кожи волосис-
той части головы. К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах) При осмотре ногтей обращают внимание на их форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегают
к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным,
болезненным.

Осмотр слизистых покровов

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя и осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы губ (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык.

В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном полодении языка, легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот, и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста приходится фиксировать. Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек(розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность. Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменений прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка, выраженность его сосочков (достаточная, гипертровия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок.

О гипертрофии небных миндалин I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния; III степени – когда соприкасаются друг с другом. Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра предверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднение носового дыхания, особенно при отсутствии выделений, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позвди хоан и недоступных обычному осмотру.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз с особой осторож-
ностью в участках её повреждения. При пальпации кожи оценивают влаж-
ность, температуру, эластичность.

• Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела,
в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

• Температурутела можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыль-
ной поверхностью к коже спины больного. Измеряют температуру тела
обычно в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных боль-
ных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, темпе-
ратуру тела можно измерять в прямой кишке, полости рта, паховой склад-
ке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5—1 °С ниже, чем в
полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 °С. Темпе-
ратура кожи отражает температуру внутренней среды организма. При сим-
метричной пальпации можно определить локальное изменение температу-
ры, чаще связанное с местным воспалением.

• Эластичность определяют поверхностным собиранием кожи в складку боль-
шим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкож-
ным жировым слоем — на передней поверхности грудной клетки над рёб-
рами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считают
нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправ-
ляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых поло-
сок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на
её месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

• Тургор кожи определяется на внутренней поверхности плеча или бедра – это дает характеристику сопротивления кожи руке исследователя.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Дермографизм

Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют мест-
ный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с неболь-
шим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме
через 5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризую-
щий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1—10 мин красной поло-
сой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние),
сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохра-
нения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или вагото-
нии соответственно.

Другие исследования

При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности био-
псию кожи или её патологических образований. Для уточнения этиологии
инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммуноло-
гическую реактивность оценивают по выраженности кожных реакций на вве-
дение туберкулина или других антигенов (Аг), при проведении кожных ал-
лергологических проб.

1.4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и паль-
пации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине
кожной складки на щеках (рис1.1); груди (у края грудины) ( рис1.2); на животе (на уровне пупка) (рис1.3); спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча).Для приблизительной практической оценки можно ограничитьсяисследованием 1—2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у
новорождённых 0,6 см, в 6 мес — 1,3 см, в 1 год — 1,5 см, в 2—3 года — 0,8 см,
в 4—9 лет — 0,7 см, в 10—15 лет — 0,8 см. Толщина кожных складок над три-
цепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и
И.М. Воронцова) приведена в таблице 1.1. .

рис 1.1

рис 1.2

Рис1.3

Более объективно толщину подкожного жирового слоя у детей старшего возраста определяют циркулем-калипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица 1.1.

Возраст	Толщина кожной складки, мм
	Над трицепсом	Под лопаткой
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
2 мес	5,5-9,6	6,4-10,0	5,2-9,8	5,6-9,4
6 мес	8,4-15,0	8,0-14,2	6,2-12,3	6,4-12,0
1 год	8,2-15,4	8,1-15,8	5,8-12,0	5,8-11,0
6 лет	6,0-11,8	6,9-14,0	3,9-7,5	4,3-9,6
9 лет	5,6-13,2	7,1-17,5	4,0-8,8	4,5-13,9
12 лет	5,8-17,6	7,4-20,2	4,5-14,6	5,5-18,5
15 лет	5,2-15,0	8,8-22,5	5,2-13,5	7,6-20,5

* По Мазурину А.В. и Воронцову И.М., 2000.

Распределение

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя
определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при
некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При
осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распре-
деление равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в
области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозер-
нистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упруго-
сти при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности
плеча или бедра большим и указательным пальцами (рис 1.4). При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Рис 1.4

Наличие отёков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую оче-
редь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа
над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напря-
жённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают
глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (рем-
ней, поясов, резинок) и обуви.

Выраженность и распространённость отёков может быть различной. Так,
периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участ-
ках конечностей. Выраженные и распространённые по всему телу отёки (ана-
сарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гид-
ротораксом,гидроперикардом

Для выявления отёков следует двумя—тремя пальцами на 2—3 с прижать
кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке
обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клет-
чатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (па-
стозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличе-
нием массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы Мак-Клюра—
Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического ра-
створа натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося вол-
дыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10—15 мин, в
возрасте от 1 года до 5 лет — через 20—25 мин, у детей старше 5 лет — через
40-60 мин.

Наличие эмфиземы

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях — под-
кожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в
подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирую-
щий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия
остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахео-
томии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой
гангрене конечности и др.

Глава II

Расспрос и осмотр

Ребёнок или его родители могут сами заметить выраженное увеличение лим-
фатических узлов; при лимфадените возможны жалобы на боль, появление при-
пухлости или покраснения в области расположения лимфатических узлов.

При осмотре можно обнаружить лишь значительно увеличенные и поверх-
ностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют ги-
перемию кожных покровов и отёк подкожной жировой клетчатки над воспа-
лённым лимфатическим узлом.

Пальпация

При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на следующие
параметры.

• Величина (в норме диаметр лимфатических узлов не превышает 0,5 см, т.е.
не больше размера горошины). Различают следующие размеры лимфати-
ческих узлов: с просяное зерно (I степень), чечевицу (II степень), гороши-
ну (III степень), боб (IV степень), лесной орех (V степень), голубиное яйцо

(VI степень).

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным,
распространённым или изолированным и достигать такой степени, что они
становятся видимыми при осмотре.

• Количество (не более трёх пальпируемых узлов в группе — единичные лим-
фатические узлы, более трёх — множественные).

• Консистенция (мягкие, эластичные, плотные), в значительной степени за-
висящая от давности патологии; при хроническом течении процесса узлы
бывают плотными, в острой фазе — мягкими.

• Подвижность (в норме узлы подвижны).

• Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (в норме
не спаяны).

• Чувствительность и болезненность при пальпации (в норме нечувствитель-
ны и безболезненны), указывающие на острый воспалительный процесс.
Пальпацию симметричных групп лимфатических узлов (за исключением

локтевых) производят одномоментно, обеими руками. Обычно у здоровых
детей можно пропальпировать не более трёх групп лимфатических узлов (подчелюстные (рис2.1), подмышечные, паховые). В норме не пальпируются подбородочные, над- и подключичные (рис2.2), торакальные, кубитальные и подколенные лимфатические узлы. Состояние лимфатических узлов соответствует норме,если они размером менее горошины, единичные, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные.мости более точной диагностики характера их поражения выполняютпункцию, биопсию и лимфографию.

Рис. 2.1.

Рис. 2.2.

Глава Ш

РАССПРОС

При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъяв-
ляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов,
ограничение подвижности.

При болевом синдроме следует уточнить локализацию боли (кости, суста-
вы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая,
пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, перио-
дическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба,
движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).

При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их
появления.

При сборе анамнеза следует оценить отягощённость семейного анамнеза
по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекцион-
ным заболеваниям; уточнить связь начала заболевания с каким-либо пред-
шествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).

ОСМОТР

Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя,
лёжа и в движении, последовательно сверху вниз: голова, затем туловище
(грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр головы

При осмотре головы обращают внимание на ее размеры, форму, пропорции мозгового и лицевого черепа.

• Форма черепа. У здорового ребёнка она обычно округлая. Вытянутый, про-
долговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация че-
репа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно
друг друга может быть следствием прохождения головки ребёнка через ро-
довые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией
остеоидной ткани (например, при рахите), формируется «олимпийский
лоб», при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде
сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошен-
ность затылочной кости.

• Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого мо-
жет быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припух-
лость над одной или несколькими костями черепа — родовая опухоль; плот-
ная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалогематомой.

• Размеры головы. Точное представление о размерах головы можно получить при измерении ее сантиметровой лентой и сопоставлении с табличными данными. Когда окружность головы превышает 97-й центиль, можно говорить о макроцефалии, при окружности менее 3-го центиля – о микроцефалии

• Состояние верхней и нижней челюстей, количество и состояние зубов, осо-
бенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоян-
ный прикус — ортогнатический или прямой. Оценка соотношения мозговой и лицевой частей черепа как показатель биологического развития ребенка.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.

• Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность.
Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная («ку-
риная грудь») с выбуханием грудины, воронкообразная («грудь сапожни-
ка» ) с западением грудины. Также отмечают наличие гаррисоновой бороз-
ды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.

• Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип у детей старше года: нормостенический (угол примерно равен 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

Осмотр позвоночника

При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры.

• Физиологические изгибы и их выраженность формируются у детей с развитием двигательной активности (возможно как увеличение,
так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие бо-
ковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позво-
ночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, тубер-
кулёзном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника
возникает при ювенильном спондилоартрите.

• Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей,
ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о на-
личии нарушения осанки и другой патологии).

Осанка, т.е. привычная поза по принуждению стоящего человека, отражает особенности конфигурации тела. Осанка характеризуется положением головы, лопаток, конечностей, формой туловища, выраженностью изгибов позвоночника, положением линии остистых отростков.

Выраженность изгибов позвоночника формирующихся у детей в процессе роста и развития, имеет большое физиологическое значение в связи с опорной и рессорными функциями позвоночника. Глубина нормальных искривлений позвоночника составляет 3-4 см.

Чрезмерное увеличение или уменьшение выраженности изгибов позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах приводит к таким нарушениям осанки, как круглая (сутулая), кругло-вогнутая и плоская спина.

Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра:

1, Осмотр в фас – руки вдоль туловища – определяется форма ног, положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии – просвет треугольной формы между внутренней поверхностью рук и туловищем, ч вершиной треугольника на уровне талии; деформация грудной клетки, симметрия таза.

2. Осмотр сбоку – поза как при осмотре в фас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (рис3.1).

Тест для выявления сколиоза:

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены.

При наличии сколиоза определяется ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях – сзади спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно оьнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов ( рис 3.2, 3.3).

Рис 3.1

рис 3.2

Рис3.3
Осмотр конечностей

При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.

• Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить кост-
ные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.

• Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу – показатель биологического возраста ребенка).

• Форму: может быть вальгусное (Х-образное) или варусное (О-образное)
искривление нижних конечностей, что соответствует рахиту, сифилису, тубулопатии.

• Состояние суставов (форму, наличие припухлости, гиперемии и др.). Раз-
личают дефигурацию — обратимое изменение, связанное с внутрисустав-
ным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки —
и деформацию — стойкое изменение формы сустава, обусловленное про-
лиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, кон-
трактуры, анкилоза сустава, у детей раннего возраста изменения при рахите-«браслетки» - утолщения в области лучезапястных суставов (рис 3.4).

Рис 3.4

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации: «веретенооб-
разную» — при поражении проксимальных межфаланговых суставов; «сосиско-
образную» — при воспалении преимущественно дистальных межфаланговых
суставов, сопровождающиеся гиперемией и отёчностью пальцев, деформацию межфаланговых сочленений « нити жемчуга» рис 3.5.

Рис 3.5

Изменения в виде «муляжной кисти» — сгибательные контрактуры пальцев, склеродактилия, истончение концевых фаланг пальцев, характерны для склеродермии.Узкие удлинённые кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами арахно-
дактилия или «паучьи пальцы») характерны для синдрома Марфана.

При осмотре лучезапястных суставов можно выявить деформацию типа «ла-
сты моржа» со сглаженностью контуров и возможной девиацией кнаружи.

При осмотре стопы можно отметить уплощение продольного или поперечно-
го её сводов — плоскостопие; до 2 лет плоскостопие считают физиологическим,
а у более старших детей — патологическим. «Конская стопа» с подъёмом пятки и
опущением переднего отдела стопы развивается вследствие контрактуры ахил-
лова сухожилия. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы.

От состояния позвоночника и суставов нижних конечностей зависит по-
ходка больного. При анталгической походке происходит быстрый перенос веса
тела с больной ноги на здоровую при наличии боли в нижнем отделе позво-
ночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы. При бо-
лезненности в области пятки ребёнок встаёт на носок или на всю стопу, при
поражении среднего отдела стопы — на латеральную поверхность, поражение
передних отделов стопы сопровождается наклоном вперёд, укорочением шага.
«Утиная походка» (в перевалку) может возникать при двустороннем пораже-
нии тазобедренных суставов.

ПАЛЬПАЦИЯ

· Пальпация костей

Пальпация позволяет оценить плотность костной ткани и её цельность,
гладкость поверхности костей, выявить болезненность в костях и уточнить её
локализацию, оценить состояние суставов.

• Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии
швов и родничков (рис3.6).

Рис 3.6

рис 3.7

• Можно выявить краниотабес — патологическое размяг-
чение теменных и затылочной костей (рис 3.7); определить состояние и размеры большого родничка, который образован лобной и, теменными и затылочной костями (измерение производят между средними точками про-
тивостоящих краёв – опускается перпендикуляр на середину противоположной стороны).Оценивается податливость, ровность краев родничка. Кожная мембрана над родничком должна находиться на уровне костей черепа(западение краев родничка свидетельствует об эксикозе, выбухание – гидроцефальном синдроме).

• При пальпации рёбер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в
области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («чёт-
ки») связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и
малоберцовых костей - необходимо согнуть руку в лучезапястном суставе и рука исследователя скользит по поверхности лучезапястного сустава («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга») – для из определения необходимо согнуть фаланги пальцев – рука исследователя проводит по поверхности фаланг.

• При пальпации позвоночника проводится в двух положениях – вертикальном и наклоне ребенка вперед - болезненность может быть связана с воспали-
тельными или дистрофическими изменениями в позвонках, межпозвонко-
вых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для
выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что
может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленно-
го механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе.

· Пальпация суставов

При пальпации суставов выявляют болезненность, повышение местной
температуры, скопление избыточного количества жидкости (феномен флюк-
туации). Величину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом
уровне у парных суставов и сравнивают показания между собой. Необходимо
определить объём пассивных и активных движений в суставах. Ориентиро-
вочно функцию суставов можно оценить, предложив больному выполнить
определённые действия:

• для оценки функции позвоночника следует выполнить наклоны головы впе-
рёд (коснуться подбородком груди) и назад, коснуться ухом плеча, совер-
шить повороты головы в стороны, выполнить наклоны вперёд (коснуться
пальцами рук пола), назад, в стороны;

• височно-нижнечелюстной сустав — максимально широко открыть рот, вы-
двинуть нижнюю челюсть вперёд, совершить её движения из стороны в сто-
рону;

• плечевой сустав — поднять руки над головой, перед собой и по бокам, кос-
нуться кистью противоположной лопатки за спиной, достать кистью про-
тивоположное ухо, проведя руку за головой;

• лучезапястный сустав — сложить ладони и согнуть их под прямым углом к
предплечьям, сложить кисти рук тыльной стороной и согнуть их под пря-
мым углом к предплечьям;

• межфаланговые суставы — сжать кисть в кулак;

• крупные суставы нижних конечностей — присесть на корточки, сесть на
колени, коснувшись при этом ягодицами пяток;

• тазобедренный сустав — привести колено к груди, развести согнутые в ко-
ленях и тазобедренных суставах ноги, выполнить ротационные движения,
для определения подвывиха одного или обоих бёдер определяют по симметричности ягодичных складок и на бедре, дополнительно выяв-
ляют симптом скольжения — при потягивании за ногу происходит смеще-
ние головки бедренной кости относительно таза;

• коленный сустав — привести пятку к ягодице, выпрямить ногу;

• голеностопный сустав — произвести сгибание и разгибание;

• межфаланговые суставы пальцев ног — произвести сгибание и разгибание.
Более точно амплитуду активных и пассивных движений определяют с по-
мощью угломера (гониометра). Наличие боли, мышечного напряжения или
ограничения подвижности позволяют заподозрить патологию суставов. Гипер-
мобильность суставов характерна для некоторых дисплазий соединительной
ткани.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из дополнительных методов исследования наиболее часто используют рент-
г<