Исследование спинномозговой жидкости
Давление. Измеряется при помощи специального манометра или капиллярной трубки. В нормальных условиях у человека в положении лежа давление спинномозговой жидкости в подпаутин-ном пространстве колеблется от 1,18 до 1,57 кПа, в положении сидя — в пределах 2,45—2,94 кПа.
При патологических состояниях давление спинномозговой жидкости может как повышаться, так и понижаться. Повышение давления обнаруживается при опухолях головного мозга, менингите, энцефалите, кистозном арахноидите и др., при определенных эмоциональных состояниях (радость, страх и пр.). Понижение давления может иногда обнаруживаться при закрытых черепно-мозговых травмах, острых инфекциях, интоксикациях.
Прозрачность. У здоровых людей спинномозговая жидкость прозрачна. При некоторых заболеваниях (менингит, опухоль и др.) ее прозрачность нарушается, что обусловлено повышением содержания дисперсных белковых примесей, увеличением количества собственных клеточных элементов, попаданием клеток крови. В связи с этим спинномозговая жидкость может быть несколько опалесцирующей (туберкулезный менингит), мутной (гнойный менингит).
Цвет. В нормальных условиях спинномозговая жидкость бесцветна. Желтоватое окрашивание (ксантохромия) ее может быть при опухолях спинного мозга, реже — при некоторых менингитах, опухолях головного мозга. Ксантохромия может быть воспалительного (менингит) и застойного (опухоль) происхождения. Она, как правило, сопровождается повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости за счет гемолиза эритроцитов и распада клеточных элементов. При гнойном менингите спинномозговая жидкость может приобретать зеленоватый оттенок. Кровянистая спинномозговая жидкость может быть при повреждении сосуда иглой во время пункции или при подпаутинном кровоизлиянии. При наличии геморрагической спинномозговой жидкости рекомендуется ее собрать в несколько пробирок. Если кровь попала в лик-ворные пути случайно, то только в первой пробирке спинномозговая жидкость будет резко окрашенной, а в последующих окрашена меньше, через некоторое время на дне пробирки образуется сгусток свернувшейся крови, над которым имеется прозрачная жидкость. При субарахноидальном кровоизлиянии спинномозговая жидкость во всех случаях будет более или менее равномерно окрашена; после отстаивания (или центрифугирования) на дне вместо сгустка выпадает осадок, над которым жидкость имеет желтый 'или желто-красноватый цвет.
Белок. В нормальной спинномозговой жидкости его содержание составляет 0,12—0,33 г/л. Спинномозговая жидкость большой цистерны содержит 0,1—0,2 г/л белка, желудочков—0,12—0,2 г/л. При многих заболеваниях нервной системы количество белка повышается. Причиной этого могут быть застойные явления, воспалительные процессы, нарушения обмена. Наиболее высокая кон
центрация белка обнаруживается при опухолях головного и спинного мозга, тромбозе синусов, особенно когда к нарушению ликво-родинамики присоединяется венозный застой и создаются особенно благоприятные условия для проникновения альбуминов и глобули-нов из сосудистого русла в ликворную систему. При воспалительных процессах содержание белковых веществ в спинномозговой жидкости увеличивается за счет белков экссудата и распадающихся клеточных элементов, проникших в ликворную систему в результате повышенной проницаемости стенок сосудов. Не исключена возможность повышения количества белка в спинномозговой жидкости за счет распада нервных элементов, что имеет место при некоторых дегенеративных заболеваниях нервной системы.
Определение содержания белка в спинномозговой жидкости производится реакцией на глобулины (Нонне—Апельта). С помощью насыщенного раствора сульфата аммония на границе соприкосновения реактива со спинномозговой жидкостью образуется белковое кольцо. После стряхивания, а следовательно, смешения жидкостей получается опалесценция или помутнение различной интенсивности. Реакцию Нонне—Апельта оценивают по четырехбалльной системе: слабо положительная (+)—опалесценция слабо заметна, умеренно положительная (++)—незначительное помутнение, положительная (+++)—выраженное помутнение и резко положительная (++++)—интенсивное помутнение.
Росс-Джонс несколько модифицировал эту реакцию. Он предложил не смешивать спинномозговую жидкость с насыщенным раствором сульфата аммония, а осторожно сверху наливать ее из пипетки каплями на более концентрированный реактив. Причем спинномозговая жидкость готовится в различных степенях разведения. Через 3 мин определяется степень помутнения кольца, образовавшегося на границе жидкостей и раствора сульфата аммония. Кольцо опалесценции образуется при содержании белка в спинномозговой жидкости в концентрации 3 г/л.
Реакция Панди осаждает не только глобулины, но и все белки спинномозговой жидкости. Заключается в том, что на часовое стеклышко, которое ставится на темном фоне, наносят 10— 15 капель 10 % раствора карболовой кислоты, затем одну каплю спинномозговой жидкости. Реакция отличается высокой чувствительностью и определяется по интенсивности помутнения, образовавшегося на месте соприкосновения жидкости и реактива, по истечении 3 мин.
Реакция Вайнброхта производится таким образом, что к 7 частям спинномозговой жидкости прибавляют 3 части 0,1 % раствора серебра нитрата, а затем встряхивают. При этом наступает различной степени помутнение, по которому судят о содержании белковых веществ (не только глобулинов).
Цитоз. Клеточный состав нормальной спинномозговой жидкости весьма незначительный—от 0—3-106 в 1 л до 10-106 в 1 л клеток (лейкоциты, лимфоциты).
Воспалительные заболевания нервной системы сопровождаются увеличением количества Клеток (плеоцитоз спинномозговой жидкости), которые исчисляются десятками, сотнями, тысячами, даже десятками тысяч в 1 мм3. При этом кроме лимфоцитов появляются лейкоциты (нейтрофильные и эозинофильные), плазматические тучные и другие клетки. Изучение клеточного состава спинномозговой жидкости помогает в клинической диагностике.
Количество клеток спинномозговой жидкости определяется методом сосчитывания их в камере Фукса—Розенталя, которая имеет сетку, состоящую из 16 больших или 256 малых квадратов. Для определения количества клеточные элементов в 1 мм3 подсчитывают общее количество их над сеткой камеры и полученное число делят на 3 (объем камеры—3,2 мм3), затем умножают на 106. Обычно принято результат счета записывать дробью, например 5/з или '"/з.
Окрашивание клеток производят метилвиолетом (Methylviolett 0,1, Acidi acetici 5,0, Agua destillata 10,0).
В норме цитоз равен 0—2 (т. е. не выше ^з). Цитоз, превышающий норму, называют плеоцитозом.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование спинномозговой жидкости проводится для выявления возбудителя заболевания. Так, исследуя мазки спинномозговой жидкости больных менингитами, можно обнаружить менинго-, пневмо-, стрепто- и стафилококки и др. В фибриновой пленке, выпавшей после нескольких часов отстаивания спинномозговой жидкости, можно обнаружить микобактерию туберкулеза. Посев спинномозговой жидкости на специальных питательных средах позволяет получить чистые культуры возбудителей некоторых заболеваний нервной системы (менинго-, стрепто- и стафилококки и др.). Для выделения вирусов из спинномозговой жидкости больных имеются определенные методики с использованием специальных питательных сред и экспериментальных животных.
Иммунологические реакции спинномозговой жидкости широко используются в диагностике сифилиса нервной системы. При этом практическое значение имеют реакции Вассермана, Закса—Георги, Закса—Витебского, Кана и Мейнике. В связи с недостаточно высокой специфичностью реакции Вассермана в настоящее время используют более чувствительную реакцию — РИБТ (реакцию им-моболизации бледных трипонем), которая особенно показана при наличии клинических данных, указывающих на сифилис, и отрицательной реакции Вассермана в крови и спинномозговой жидкости, что отмечается нередко при поздних формах сифилиса.
Для уточнения формы сифилиса нервной системы (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга или сифилис мозга) применяют коллоидные реакции (например, золотую реакцию Ланге), основанные на способности патологически измененной спинномозговой жидкости, в отличие от нормальной, изменять дисперсные свойства коллоидного раствора, влияя на его окраску, что отмечается графически в виде кривой. Различают следующие основные типы кривой реакции Ланге: паралитическую, табетическую, кривую сифилиса мозга, менингитическую.
Изменения химического состава спинномозговой жидкости бывают довольно показательными при некоторых заболеваниях нервной системы и могут быть использованы в клинике. Особое диагностическое и прогностическое значение имеет исследование содержания глюкозы, хлорида кальция и калия. В спинномозговой жидкости здоровых людей содержится 2,6325—4,995 ммоль/л глюкозы, т. е. приблизительно на 20 % ниже уровня глюкозы в сыворотке крови (2,775—5,55 ммоль/л) и 120—130 ммоль/л хлоридов. Уменьшение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости отмечается при некоторых менингитах (туберкулезный, эпидемический), некоторое увеличение может быть при эпидемическом энцефалите, сахарном диабете и др. Понижение хлоридов также наблюдается при менингитах, особенно туберкулезном. Снижение уровня глюкозы и хлоридов в течение длительного времени может указывать на неблагоприятный прогноз заболевания, а постепенное повышение — на улучшение его течения. Меньшее диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости на содержание кальция и других микроэлементов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Менингеальный синдром характеризуется повышением давления спинномозговой жидкости (при люмбальной пункции вытекает струёй), которая может быть прозрачной при серозном менингите, опалесцирующей при туберкулезном и мутной при гнойном менингите, а также увеличением количества белка, плеоцитозом, снижением содержания глюкозы и хлоридов (туберкулезный и эпидемический менингит).
Синдром белково-клеточной диссоциации заключается в отсутствии параллелизма между повышением белка и плеоцитозом (чаще в спинномозговой жидкости обнаруживается увеличение содержания белка при нормальном или несколько повышенном цитозе). Этот синдром наблюдается при венозном застое в субарахнои-дальном пространстве, ликворном застое (опухолях, кистозных арахноидитах, пахименингитах и др.).
Наличие плеоцитоза при нормальном количестве белковых веществ встречается значительно реже и свидетельствует о поражении мозговых оболочек при некоторых интоксикациях (глистной, хлорметилпроизводными веществами), малярии, бруцеллезе и др.
Компрессионный синдром возникает в результате блока субарахноидального пространства спинного мозга при опухоли, кис-тозном арахноидите, ограниченном пахименингите, травме, остеохондрозе и спондилезе позвоночного столба, рассеянном склерозе. В таких случаях в спинномозговой жидкости обнаруживаются большое количество белка, отчетливая ксантохромия, повышение давления в начале и его снижение в конце пункции, положительные пробы Квекенштедта и Стукея—Сикара. Первая проба заключается в том, что сдавление яремных вен во время пункции в норме вызывает венозный застой и повышение внутричерепного давления, что отражается на давлении спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве спинного мозга, благодаря чему ускоряется ее вытекание. В случае блокады субарахноидального пространства спинного мозга сдавление яремных вен не влияет на вытекание спинномозговой жидкости. Вторая проба основана на том же принципе, только вместо яремных вен во время пункции сдавливают вены живота.
Сифилитический синдром состоит из небольшого плеоцитоза (десятки клеток), повышенного содержания белка, положительной реакции Вассермана при исследовании крови и спинномозговой жидкости, изменения коллоидной кривой. При этом плеоцитоз состоит в основном из лимфоцитов, значительно меньше из плазматических клеток, имеются лишь единичные лейкоциты. Следует отметить, что цитоз изменяется в зависимости от клинической формы нейросифилиса: при ранних формах с сосудисто-мезенхим-ными воспалительными процессами наблюдается увеличение количества лимфоцитов, а при поздних (спинная сухотка) с прогрессирующими дегенеративными изменениями паренхимы нервной ткани плеоцитоз бывает незначительным или отсутствует.