Проводящие пути отдельных видов чувствительности
Первые нейроны проводящих путей болевой, температурной и некоторой части тактильной чувствительности представлены нервными клетками спинномозгового узла с их Т-образно делящимися отростками. Дендриты их оканчиваются рецепторами, заложенными в коже. Аксоны образуют спинномозговой нерв и задний корешок. Войдя в вещество спинного мозга, они заканчиваются у вторых нейронов — клеток основания задних рогов, дающих начало переднему и латеральному спинно-таламическо-му пути.
Аксоны вторых нейронов, сделав перекрест через переднюю белую спайку, попадают в передний и боковой канатик противоположной стороны, поднимаются вверх и, пройдя через дорсальную часть (покрышку) ствола, оканчиваются в вентролате-ральном ядре таламуса (третий нейрон).
Анатомические особенности спинно-таламических путей, имеющие диагностическое значение, заключаются в следующем.
1. Волокна делают перекрест не в горизонтальной плоскости, на уровне данного сегмента, а под некоторым углом и выше, поэтому при поражении переднего и бокового канатика уровень расстройства чувствительности обнаруживается на противоположной стороне на 1—2 сегмента ниже локализации очага поражения (.27).
2. Волокна, проводящие температурные и болевые раздражения, от нижних конечностей располагаются в боковых канатиках латерально, а от верхних конечностей — медиально (закон эксцентрического расположения более длинных проводников). Поэтому по мере распространения экстрамедуллярно расположенного патологического очага расстройства болевой и температурной чувствительности будут распространяться снизу вверх (стопа, голень, бедро, туловище, затем рука) на противоположной стороне (восходящий тип расстройства чувствительности). При интрамедулляр-ной локализации патологического очага чувствительные расстройства распространяются сверху вниз (рука, туловище, затем нога) на противоположной стороне (нисходящий тип расстройства чувствительности).
3. Часть волокон, проводящих тактильную чувствительность, идет с проводниками глубокой чувствительности, т. е. билатерально (не перекрещиваясь) Это имеет диагностическое значение.
Аксоны третьих нейронов образуют таламо-теменные волокна (fibrae thalamoparietales), которые проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы (capsula interna), затем в составе лучистого венца подходят к постцентральной и частично предцентральной извилинам, где и оканчиваются. Благодаря перекресту в пределах передней белой спайки импульсы от болевых, температурных и части тактильных рецепторов правой
половины тела достигают коркового конца анализатора в левом полушарии, а от указанных рецепторов левой половины тела — в правом.
Клетки первых нейронов проводящих путей глубокой (проприоцептивной) и тактильной чувствительности находятся в спинномозговом узле. Их дендриты заканчиваются рецепторными окончаниями, воспринимающими проприоцептивные импульсы от мышц (тельца Кюне) и сухожилий (рецепторы Гольджи-Маццони) и тактильные импульсы (пластинки Меркеля, тельца Мейснера). Аксоны в составе задних корешков, подойдя к спинному мозгу и не заходя в серое вещество, направляются в задний канатик своей стороны, где образуют тонкий и клиновидный пучки (. 28).
В тонком пучке, расположенном в задних канатиках медиально, проходят волокна от нижележащих (ниже Тг^) сегментов, несущие соответствующие импульсы от нижних конечностей и нижней части туловища в клиновидном пучке, расположенном латерально,—волокна от клеток спинномозговых узлов, лежащих выше Th4, несущие импульсы от верхних конечностей и верхней части туловища. Эта особенность имеет топико-диагностическое значение: при распространении экстрамедуллярного патологического процесса в области шейного отдела спинного мозга расстройства указанных видов чувствительности нарастают по нисходящему типу (вначале в области верхней конечности, затем — туловища и нижней конечности); интрамедуллярные же процессы вызывают нарастание этих расстройств в обратном порядке, т. е. по восходящему типу развития расстройств чувствительности.
Аксоны вторых нейронов, находящихся в клиновидном и тонком ядрах продолговатого мозга, проводят импульсы к тала-мусу. Часть волокон идет не к таламусу, а к червю мозжечка (через его нижние ножки). Затем они делают перекрест в меж-оливном слое продолговатого мозга, в пределах моста занимая медиальное положение по отношению к tractus spinothalamicus late-ralis и образуя вместе с ним медиальную петлю (lemniscus media-lis). Кроме того, к медиальной петле поединяются волокна вторых нейронов, проводящих импульсы всех видов чувствительности с противоположной стороны от чувствительных ядер тройничного, блуждающего и языкоглоточного нервов. Поражение медиальной петли сопровождается потерей всех видов чувствительности на противоположной стороне тела.
Медиальная петля заканчивается в вентролатеральном ядре зрительного бугра, от клеток которого импульсы по таламотемен-ным волокнам направляются через внутреннюю капсулу и лучистый венец в постцентральную и частично в предцентральную извилины. Однако анализ и синтез болевых, температурных, тактильных и проприоцептивных импульсов происходит не только в указанных областях, но и в значительно более широких участках коры, благодаря чему и формируются ощущения, дающие представления о внешнем мире. Чувствительные пути экстеро- и про-приорецепторов до коры большого мозга также состоят из трех нейронов.
Первые нейроны чувствительных проводников для лица, околоносовых пазух, полостей рта и носа находятся в тройничном узле, для гортани, корня языка и носовой части глотки — в узлах блуждающего и языкоглоточного нервов (gangll. superius et infe-rius), для передних двух третей языка — в коленчатом узле (gangl. geniculi) лицевого нерва.
Если в пределах спинного мозга задний корешок вступает в задние рога, то в пределах ствола корешки черепных нервов направляются в соответствующие чувствительные ядра, где расположены вторые нейроны, аксоны которых после перекреста поединяются к наружной части медиальной петли и заканчиваются в таламусе, откуда аксоны третьих нейронов в составе таламоте-менных волокон направляются к чувствительной области коры.
Краткие выводы.
1. Проводящие пути от рецепторов до коры для всех видов чувствительности состоят из трех нейронов.
2. Первые нейроны проводящих путей всех видов чувствительности находятся вне мозга — в спинномозговых узлах и узлах черепных нервов.
3. Третьи нейроны проводящих путей всех видов чувствительности находятся в таламусе; таким образом только через тала-мус — коллектор всех видов чувствительности — чувствительные проводящие пути достигают коры.
4. Вторые нейроны чувствительных анализаторов лежат раздельно, а именно:
анализаторов поверхностной чувствительности (болевой, температурной, частично тактильной) — в задних рогах спинного мозга; анализаторов глубокой чувствительности (мышечно-суставной, вибрационной и др.) и частично тактильной — в клиновидном и тонком ядрах продолговатого мозга.
5. До вступления в спинной мозг проводники всех видов чувствительности идут вместе, поэтому при поражении задних корешков выпадают все виды чувствительности на стороне поражения.
6. От медиальной петли до коры большого мозга проводники всех видов чувствительности идут вместе; поражение проводников от моста до коры сопровождается выпадением всех видов чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне.
7. На протяжении спинного мозга проводники чувствительных систем идут раздельно, а именно: болевой и .температурной и частично тактильной — в передних и боковых канатиках, проприоцеп-тивной и частично тактильной — в задних. Поэтому патологический процесс в спинном мозге вызывает изолированное выпадение отдельных видов чувствительности.
8. Волокна вторых нейронов проводящих путей всех видов чувствительности подвергаются перекресту: пути поверхностной чувствительности — на уровне сегментов спинного мозга, пути про-приоцептивной и частично тактильной — в пределах продолговатого мозга.
9. Чувствительные проводящие пути вступают в спинной мозг только через задние корешки.
10. Преобразование рецепции в ощущение происходит в корковом отделе анализатора.
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
В клинике принято различать виды и типы чувствительных расстройств.
Существуют следующиевиды нарушения чувствительности, которые выделяют в зависимости от качественного или количественного изменения ощущений.
Анестезия — полная утрата какого-либо вида чувствительности — объясняется тем, что вследствие каких-то препятствий импульсы не достигают по своим проводникам соответствующих корковых зон. В зависимости от поражения анализатора различают болевую анестезию (аналгезию), температурную (терм анестезию), локализационную (топанестезию), суставно-мышечную (батианестезию) и др.
Гипестезия — частичная утрата чувствительности, когда в связи с повышением порога возбудимости достаточно сильные раздражители вызывают лишь слабое ощущение.
Гиперестезия — повышение чувствительности в результате снижения порога возбудимости в коре большого мозга вследствие суммирования раздражении, вызванных патологическим процес-сом, и раздражении, наносимых во время исследования.
Дизестезия—извращенное восприятие раздражении, например, касание к поверхности кожи вызывает болевые ощущения, тепловые раздражения — чувство жара или холода.
Полиэстезия — заключается в восприятии одного раздражения как нескольких.
Синестезия — восприятие и ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в какой-либо другой области.
Гиперпатия — ощущение расплывчатых, плохо локализованных, неприятных раздражении, которое возникает через некоторое время после нанесения раздражения и длится после его прекращения. Гиперпатия наблюдается при изменениях в проводящих путях на любом уровне от концевых нервных аппаратов до коры большого мозга. В результате поражения филогенетически молодых, более ранимых систем, обладающих низким порогом восприятия, воспринимаются только сильные раздражители.
Парестезии — ощущения онемения, одеревенелости, жжения. жара, холода, покалывания, электрических разрядов и др.— вызываются патологическими процессами, локализующимися на любом уровне анализатора, и часто бывают ранними признаками заболевания нервной системы.
Боль, сигнализирующая о неблагополучии в организме, возникает при раздражении патологическим процессом чувствительных анализаторов на любом уровне, включая рецепторные аппараты, проводники и центры. Поражение не всех отделов анализатора вызывают болезненные явления в одинаковой степени. Особенно интенсивна боль при поражении спинномозговых и черепных нервов (их корешков и узлов), а также таламуса. Боль является одним из видов защитной биологической реакции, выработавшейся в ходе эволюции животного мира.
Принято различать местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную боль.
Местной болью считают боль, совпадающую с местом поражения нервного ствола или корешка. Больной испытывает боль при пальпации по ходу нервного ствола.
Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фалтомная боль.
Иррадиирующая боль возникает, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль.
Рефлекторная боль связана с передачей раздражения с одного нерва на другой, например зоны Захарьина—Геда, что объясняется висцеро-сенсорными рефлексами.
Типы нарушения чувствительности выделяются в зависимости от расположения на теле больного зон с измененной чувствительностью. Различают периферический, сегментарный и проводниковый типы нарушения чувствительности.
Периферический тип нарушения чувствительности бывает моно-и полиневритическим.
Мононевритический — при повреждении одного нервного ствола—заключается в нарушении всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва; полиневритичес-к и и, или диет ал ь н ы и,—при множественном поражении нервных стволов—заключается в нарушении чувствительности в виде “перчаток” или “носков”.
Сегментарный тип нарушения чувствительности может быть корешковым и заднероговым.
Корешковый тип отмечается при поражении задних корешков, когда в зонах их иннервации выпадают все виды чувствительности. На поверхности кожи такие зоны соответствуют дер-матом ам, и зоны расстройств чувствительности носят сегментарный характер: циркулярные полосы на туловище и продольные— на руках и ногах (см. цв. вкл., . III, с. 32). Такой тип наблюдается при поражении нескольких корешков. Поражение одного корешка, как правило, не дает расстройств в связи с наличием зон перекрытия, находящихся выше и ниже пораженных корешков.
Зад пороговой, или расщепленный, диссоцииро-ванный тип связан с поражением задних рогов серого вещества спинного мозга. Диссоциация наступает в результате поражения вторых нейронов болевой и температурной чувствительности при сохранении функций проводников глубоких видов чувствительности, так как они не заходят в задний рог. Диссоциация может проявляться в виде полной или частичной утраты болевой и тем
пературной чувствительности при сохранении других видов (тактильная, вибрационная, мышечно-суставная).
Проводниковый тип нарушения чувствительности возникает в результате поражения чувствительных проводников в пределах спинного или головного мозга. Для этого типа нарушения чувствительности характерно, во-первых, расстройство болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной расположению патологического очага, во-вторых, при локализации очага в пределах спинного мозга происходит снижение верхнего уровня расстройств этих видов чувствительности 1—2 сегмента, что объясняется, как уже отмечалось, перекрестом вторых нейронов латерального спинно-таламического пути не строго в горизонтальной плоскости, а под углом (косо вверх).