Диагностические манипуляции в хирургии

Обследование больного с зобом с определением характера и степени увеличения железы

Общий осмотр:обращают внимание на форму и размеры отдель­ных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму чере­па, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окра­ска), на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение под­кожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).

Осмотром щитовидной железыустанавливают ее размеры, на ос­новании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стри-дорозным вследствие сдавления трахеи.

В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормо­нов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при со­храненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, ги­перпигментация кожи век, экзофтальм.

При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распро­страняется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавли­вания не остаются на нем).

Пальпация щитовидной железы:при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы - за их передние края и предлага-

и секрета слизистой ротовой полости. Затем освобождают от одежды шею и грудь больного. Голову его запрокидывают назад.

Методы ИВЛ: «изо рта в рот», «изо рта в нос»,с помощью воздухо­водов и аппаратов.

При осуществлении искусственного дыхания по методу «изо рта в рот» врач располагается от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кладет на лоб и разгибает шею больного. Если челюсти и зубы больного плотно стиснуты, указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю че­люсть, нижнюю челюсть выдвигают вперед.

Оказывающий помощь делает глубокий вдох и плотно прикладыва­ет рот ко рту больного (рот и нос больного прикрывают марлевой салфет­кой). Нос у больного при этом должен быть зажат пальцами левой руки. Сделать резкий сильный выдох (объем воздуха, получаемого больным, должен составлять 1000 - 1500 мл), средняя продолжительность выдоха должна составлять 1 с. Частота вдуваний воздуха - 12-15 в 1 мин. При каждом вдувании следить за движениями передней стенки грудной клет­ки. После каждого вдувания воздуха освободить рот больного. Контроли­ровать пассивный выдох по спадению передней стенки грудной клетки и по звуку выходящего воздуха. Периодически нажимать на эпигастраль-ную область для удаления воздуха из желудка.

Непрямой массаж сердца

Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника:Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на ниж­нюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90П. Обе кисти и паль­цы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими ру­ками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 - 4 см; при широкой грудной клетке - на 5 - 6 см. После толчка грудная клет­ка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправ­лению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. При реанимации одним медработником: 15 толчков - 2 вдоха больному. При реанимации двумя медработниками - 5 толчков - 1 вдох больному.

Показатели эффективности:появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков

Возможные осложнения:переломы ребер, грудины; травмы лег­ких, плевры, перикарда; травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка

Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания:отравления ядами или недоброкачественной пищей; за­болевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гаст­рит с усиленным слизеобразованием); парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхатель­ная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 - 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5 - 1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38ПС) - 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения:Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеен­чатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознатель­ном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положе­нии больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эла­стичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда -10-12 мм, а просвет - около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желу­док, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавли­вать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глота­тельные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

Больного просят широко открыть рот и дышать носом. Быстрым движением вводят зонд на корень языка. После этого больной закрывает рот и делает глотательные движения. В этот момент быстрыми и четкими движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не ока­жется у резцов.

После доведения зонда до метки к его наружному концу присоеди­няют воронку и опускают ее до уровня колен. Нередко содержимое же­лудка туи же начинает заполнять воронку. Его сливаю в отдельную ем­кость для исследования.

Затем начинаю собственно промывание желудка. Воронку заполняю водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убы­вающей жидкостью. Как только вода доходит до суженой части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут пока она не наполнит­ся содержимым желудка. Опрокидывая воронку, содержимое выливают.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противо-шоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиг-люкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники пе­реливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см³ воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение - проведение сер­дечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тром­бами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых призна­ках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее перелива­нии или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым арит­мичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного дав­ления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Нитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемо-трансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: блед­ность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отме­чается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависи­мости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфу­зии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, ино­гда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артери­альное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немед­ленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД - норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики - реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза - гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной не­достаточности - ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недос­таточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. При­чиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высо­кая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый ните­видный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологи­ческое исследование крови, оставшейся после переливания.

Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод, постоянно осматривая содержимое воронки.

Когда промывание закончится, зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в раствор антисептика.

Возможные осложнения:кровотечение, разрыв пищевода или же­лудка зондом, попадание зонда в трахею.

Постановка клизм

Клизмой называется введение различных жидкостей в кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого ки­шечника или введения в кишечник каких-либо веществ. Существует не­сколько разновидностей клизм: очистительная, масляная, гипертониче­ская, сифонная, лекарственная.

Очистительная клизма

Показания:запоры и задержка стула различного происхождения; подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям ор­ганов брюшной полости, рентгенологическим исследованиям почек; пе­ред операцией, родами, проведением лекарственных клизм; лечение неко­торых отравлений.

Противопоказания:острые воспалительные, гнойные и язвенные процессы в области заднего прохода и прямой кишки; острый перитонит; кишечное кровотечение; кровоточащий геморрой; первые дни после опе­рации на органах брюшной полости; выпадение прямой кишки; распа­дающийся рак прямой кишки.

Оснащение:резиновая трубка, соединенная с пластмассовым нако­нечником длиной 20-39 см, кружка Эсмарха, кувшин, таз или ведро, кле­енка, пеленка, вазелин, клеенчатый фартук, резиновые перчатки, лоток, зажим, вода.

Техника выполнения:Выполняющий процедуру надевает фартук и резиновые перчатки. Кушетку застилают клеенкой. В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран или сняв зажим, наполняют ею трубку, вы­тесняя воздух. Затем закрывают кран или пережимают трубку зажимом, а кружку подвешивают на штатив на высоту 75-100 см над кушеткой.

На одну очистительную клизму для взрослого человека используют около 1 л воды (37-38'ИС). При атонических запорах температура жидко­сти может быть 15-25ПС, а при спастических - 39-42ПС. Скорость посту­пления жидкости следует регулировать краном или зажимом.

Больной ложится на край кушетки на левый бок, согнув колени и приведя их к животу. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой разводят ягодицы больного т легкими вращательными движениями пра­вой руки вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10-12 см. Пер­вые 3-4 см вводят по направлению к пупку, а затем параллельно копчику.

После введения наконечника открывают кран и вводят жидкость. Наконечник осторожно извлекают. Больной должен стараться задержать жидкость в кишечнике хотя бы на 5-10 мин.

Гипертоническая клизма

Показания:наличие атонических запоров, послеоперационный па­рез кишечника.

Техника выполнения:На заполненный гипертоническим раство­ром грушевидный баллон надевают наконечник. Затем действуют так же, как при проведении очистительной клизмы. Гипертонический раствор вводят в подогретом виде в количестве 50-100 мл. Больному рекомендует­ся задерживать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин.

Сифонная клизма

Показания:отсутствие эффекта от очистительной клизмы; удале­ние из кишечника ядов, токсинов, продуктов усиленного гниения и бро­жения, слизи, гноя; подготовка больного к операции на кишечнике; по­дозрение на кишечную непроходимость.

Противопоказания:те же, что и для очистительной клизмы

Техника выполнения:Больной ложится на спину и иод него под­кладывают судно. Начало процедуры не отличается от такового при про­ведении очистительной клизмы. Резиновый наконечник вводят на глубину 20-ЗОсм. Держа воронку в наклонном положении и немного выше тела больного, ее наполняют водой и медленно поднимают вверх на высоту 1м. Промывание кишечника основано на принципе работы сообщающих­ся сосудов или сифона. Как только уровень убывающей жидкости окажет­ся на границе суженого участка воронки, ее опускают над тазом. Вода с отмытыми частицами кала начинает постепенно заполнять воронку. Од­новременно обычно выходят и пузырьки газа. Содержимое воронки выли­вают, а воронку вновь заполняют чистой водой. Процедуру повторяют многократно до появления «чистой воды», используя всю приготовлен­ную воду (10-12 л).

Возможные осложнения:кишечное кровотечение, повреждение и разрыв толстой кишки.