Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Косая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа

Встречается реже в 10 раз Чаще двусторонняя Только приобретенная Грыжевые ворота - паховый про­межуток, поверхностное кольцо Направление-хода грыжи - чаще прямое

Не проходит через паховый канал Отношение к паховой связке -перпендикулярное Форма грыжевого мешка -округлая Реже ущемляется Чаще у стариков___________

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Иркутский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Гостищев В.К. Общая хирургия. - М., 1996. - 575с.

Лазовские И.Р. 2500 клинических симптомов и синдромов. -1999, 296с.

Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. — Мн.: Выш.шк., 1996-506с.

Практические навыки терапевта: практ. пособие для мед. ин-тов / под ред. Г.П. Матвейкова. - Мн., 1993. - 656с.

Руководство по технике врачебных манипуляций / Авт.-сост. Г. Чен и др.; пер. с англ. - Витебск, 1996. - 384с.

Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии. - М.: Меди­цина, 1985. - 544с.

Серебрящее В.К. Некоторые частные вопросы общей хирургии. -М., 1994. - 100с.

Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки / под ред. В. Д. Федорова. - М.: Медицина, 1978.- 183с.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ХИРУРГИИ

Методические указания

Иркутск 2005

Составитель Ассистент, канд. мед. наук. С. В. Соколова

Научный редактор: профессор А. В. Щербатых

Рецензенты:

Профессор кафедры общей хирургии Иркутского государственного медицинского университета, д-р мед. наук В. И. Миронов;

Профессор кафедры факультетской хирургии Иркутского государ­ственного медицинского университета А. А. Реут

Практические навыки в хирургии : метод, указания / сост. С. В. Соколова. - Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-т, 2005. - 36 с.

Методические указания предназначены для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического фа­культетов

Печатается в авторской редакции

Подписано в печать 5.10.05. Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная.

усл.-изд..л. 1,75. Усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз.

РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ

Иркутского государственного университета

664003, г. Иркутск, б. Гагарина, 36; тел. (3952) 24-14-36.

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% -10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза

Р-р натрия гидрокарбоната 4% - 200.0мл

Лазикс 40мг в/м (в/в) -1 - 2 раза

Послеоперационный тиреотоксический криз

Режим - постельный

Диета - О

Р-р глюкозы 5% - 800.0 + инс 8 Ед + р-р иодида натрия 10% - 10.0 в/в кап каждые 8 часов

Мерказолил 60-100мг внутрь

Р-р обзидана 1%- 2-10 мл в/в каждые 6 часов

Р-р натрия хлорида 0.9% - 500.0 + контрикал 40 тыс. Ед в/в кап

При гипертермии -литическая смесь, влажные обертывания

Фенобарбитал 0.1 каждые 6 часов

Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + гидрокортизон 100мг. в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 +строфантин 0.05% -0.5 в/в кап

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Р-р Рингера 400.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Если в течение 24-48 часов состояние больного не улучшается, про­водятся гемосорбиия, плазмаферез

Острый тромбофлебит нижних конечностей

Режим — постельный, положение Тренделенбурга. При поражении повепхностных вен — эластическое бинтование, дозированная ходьба. При поражении глубоких вен - строгий постельный режим на 12-14 дней, эластическое бинтование противопоказано.

Диета -10

Р-р кетонала -2.0 в/м 3 раза

Гепарин 5 тыс. ЕД— п/к 4-6раз или фраксипарин 0.3 - 0.6 п/к 1-2раза

Цефазолин 1.0- в/м 4 раза (по показаниям)

Реополиглюкин 500.0 в/в кап + трентал 5,0

Троксевазин 300мгх2раза или детралекс 1 тх2раза

Местно: троксевазин - гель; лиотон - гель; гепариновая мазь и т.д.

Схема стимуляции кишечника

1. Р-р прозерина 0.05% -1.0 п/к 3 раза через 15 мин + гипертониче­ская клизма

2. Убретид 0.1 мг/10 кг массы тела п/к + через 6 часов гипертони­ческая клизма

Р-р димедрола 1 % - 2.0 в/м 3 раза

Р-р атропина 0.1%-1.0 п/к 3 раза

Р-р но-ита 2.0 в/м 3 раза

Р-р папаверина гидрохдорида 2% -2.0 в/м 3 раза

Гепарин 2.5 тыс. ЕД- п/к 4-6 раз или фраксипарин 0.3 п/к 1 - 2 раза

Цефазолин 1.0- в/м 4 раза

Метрогил 100.0 в/в кап 2 раза

Сандостатин 0.1 п/к 3 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед +р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10%- 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9%- 200.0 + контрикал 50 тыс. Ед в/в кап х 3 раза Р-р натрия хлорида 0.9% -10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза Лазикс 40мгв/м (в/в) -1-2раза

Острый холецистит

Режим - постельный

Диета - голод, щелочное питье

Р-р промедола 2%-1.0 п/к при болях

Р-р анальгина 50% -2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р но-шпа 2.0 в/м 3 раза

Р-р папаверина гидрохдорида 2% - 2.0 в/м 3 раза

Цефазолин 1.0 - в/м 4 раза

Р-р Рингера 400.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап

Блокада круглой связки печени

Ожог пищевода

Режим - постельный .

Диета - голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к

Промывание желудка водой (до 10 л)

Р-р анальгина 50% -2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р атропина 0.1% -1.0 п/к 3 раза

Преднизолон 60 - 120 мг/сутки в/м или в/в

Цефазолин 1.0 - в/м 4 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в частной хирургии................................................................................. 4

2. Определение пульсации артерий нижних конечностей...... 8

3. Новокаиновые блокады............................................... 8

4. Пункции, применяемые в хирургии................................. 10

5. Лечебные манипуляции в хирургии................................. 12

6. Определение степени тяжести кровопотери.....,............;.. 18

7. Переливание крови...................................................... 18

8. Лечение стриктур пищевода.......................................... 24

9. Диагностические манипуляции в хирургии........................ 24

10. Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка .................................................................................. 29

11. Нормальные величины лабораторных показателей......... 31

12. Процедурные листы.................................................... 33

13. Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж.........................................................................................36

14. Литература..................................................................36

1. СИМПТОМЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

Симптомы раздражения брюшины

Симптомы мышечной защиты:

> резистентность в области отдельных зон;

> ясно выраженное локальное напряжение;

> общее напряжение половины или всего брюшного пресса

Симптом Розанова - активное надувание и впячивание живота за­труднено при острых процессах в брюшной полости

Симптом Щеткина-Блюмберга - значительное усиление болез­ненности при быстром отнятии руки, производящей глубокую пальпацию живота

Симптом Раздольского - выявление зоны максимальной чувстви­тельности при легком постукивании по брюшной стенке.

Симптомы острого панкреатита

Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области

Симптом Мэйо-Робсона - болезненность при глубокой пальпации в левом реберно-позвоночном углу

Симптом Грей-Турнера - цианоз кожи боковых отделов живота

Симптом Кулена - цианоз кожи в области пупка

Симптом Керте - наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическогому положению поджелудоч­ной железы

Симптомы острого аппендицита

Симптом Ровзинга - точкообразное движение при глубокой паль­пации левой подвздошной области вызывает болезненность в правой под­вздошной области. Встречается в 80% случаев.

Симптом Образцова - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднятой правой ноге.

Симптом Ситковского - при повороте больного на левый бок бо­лезненность усиливается вследствие натяжения брыжейки воспаленного отростка.

Симптом Бартомье - Михельсона - появление или значительное усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского («симптом рубашки») - определяется через натянутую рубашку. При быстром скольжении давящей на брюш­ную стенку руки от мечевидного отростка в правую подвздошную область

12. ПРОЦЕДУРНЫЕ ЛИСТЫ

Первые сутки после резекции желудка

Режим - постельный

Диета - голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов

Р-р анальгина 50% -2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза

Цефазолин 1.0- в/м 4 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап

Диета - голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов

Р-р анальгина 50% -2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза

Цефатоксим 1.0 — в/м 2 раза

Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% -100.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10%- 30.0 в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 400.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9%-10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2раза

Острый панкреатит

Режим - постельный

Симптомы перитонита

Симптом Краснобаева- напряжение прямых мышц живота Симптом Маделунга- большая разница температур в подмышеч­ной области и прямой кишке

Симптом Маккензи- гиперестезия кожи живота

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Основные показания к применению новокаиновых блокад:

• острые воспалительные заболевания различных локализаций (исключая некрозы)

• расстройства тонуса полых органов (спазм, атония кишечника, желчных путей, мочеточника)

• расстройства тонуса сосудов, нарушения проницаемости сосу­дов

• травматический и гемотрансфузионный шок

• острые и хронические боли местного или центрального проис­хождения

• ожоги и отморожения Противопоказания:

• хронический необратимый процесс

• законченные формы воспалительных заболеваний (сформиро­вавшийся абсцесс и т.д.)

• терминальные состояния

Общепринято использовать для блокад 0,25% раствор новокаина, перед употреблением раствор подогревают до 37П. Блокады производят в асептических условиях. После производства блокады больного доставля­ют в палату на каталке. Больной находится в постели не менее 2 часов.

Паранефральная блокада

Показания:острая кишечная непроходимость, воспалительные ин­фильтраты брюшной полости, парез кишечника в послеоперационном периоде, постгемотрансфузионный шок, острый холецистит, острый пан­креатит, почечная коликак, облитерирующие заболевания артерий конеч­ностей, трофические язвы конечностей.

Техника выполнения:положение больного на боку с подложен­ным под поясничную область валиком. Нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя выпрямлена; Указательным пальцем находят точку угла, образованного нижним краем 12-го ребра и длинными мышцами спины, делают «лимонную корочку», иглу заменяют (10 - 12 см длинной) и, предпосылая раствор новокаина, иглу продвигают вглубь, строго перпендикулярно к коже до ощущения провала. Вводим 60-120 мл 0,25% раствора новокаина.

Тесты, показывающие правильность выполнения блокады:

1 блокада выполняется правильно, если игла находится верхушкой в околопочечной клетчатке, нет «обратного» вытекания новокаина.

^ Если положение иглы правильное, то после снятия шприца с иг­лы, последняя совершает колебательные движения, соответственно дыха­нию больного.

Паравертебральная блокада

Показания:перелом ребер, повреждения грудной клетки, радику­литы различной локализации.

Техника выполнения:положение больного на спине или на здоро­вом боку. На больной стороне, отступив 3 - 5 см от линии остистых отро­стков, на уровне, сегментарно-соответствующем болезненному очагу, де­лают «лимонную корочку» шириной до 3 см, длиной 20-ЗОсм.

Пункция брюшной полости

Показания:наличие жидкости в брюшной полости (экссудат, транссудат); с диагностической целью (пневмоперитонеум); введение ле­карств.

Техника выполнения:Утром освобождают кишечник с помощью клизмы. Перед манипуляцией обязательно освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Премедикация: сердечные, обезболивающие средства. Соблюдение стерильности - как при брюшнополостных опера­циях. Больного усаживают лицом к оператору, чтобы спина плотно упи­ралась в спинку стула, а ладони - в сиденье. Между расставленными но­гами больного на пол ставят таз. Брюшную полость можно пунктировать в одной из двух точек: первая- на середине от пупка до лобка; вторая - на линии, соединяющей пупок с левой верхне-передней остью подвздошной кости, на 5 см кнутри от последней.

После анестезии 1 - 2% раствором новокаина небольшой зоды, во­круг места предполагаемой пункции, растянув кожу двумя пальцами ле­вой руки, прокалывают ее троакаром и далее вращательными движениями проходят подлежащие ткани. После проникновения в брюшную полость (что ощущается по прекращению сопротивления) за ручку извлекают сти­лет и первую порцию изливающейся жидкости собирают в пробирку, а остальная жидкость стекает в таз. Момент прекращения пункции диктует­ся общим состоянием больного. После окончания на место прокола на­кладывают 1-2 кожных шва и асептическую наклейку.

Осложнения: инфекция в области прокола, повреждение сосудов брюшной стенки, повреждение внутренних органов, эмфизема и воздуш­ная эмболия.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят де­тальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастро­скоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследо­вание сочетают с биопсией.

Лапароскопия

Показания:Плановые исследования показаны: при подозрении на . наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюш­ной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при уста­новленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароско-пия показана при : острых хирургических заболеваниях с неясной клини­ческой картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспо­собности органов брюшной полости.

Противопоказания:агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Обезболивание:местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и нахо­дящимися в возбужденном состоянии.

Методика:Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушива-ние кожной раны)

Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой под­вздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: уг­лекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа состав­ляет в среднем 2 - 3 л. Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, располо-27

ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза.. Для визуализации просвета кишки целена­правленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество не­обходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмот­реть кишку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем рек­тоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректо-сигмоидного отдела кишки. Вводит воздух и направляет м тубус несколь­ко книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см). Чтобы выполнить биопсию опухоли или поли­па необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в ци­линдр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончатель­ным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

Осложнения:кровотечение, перфорация.

Фиброгастродуоденоскопия

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной опти­кой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отде­ла пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показанаво всех случаях, когда она спо­собствует установлению или уточнению диагноза и выявлению измене­ний в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана:для выявления причины же­лудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел же­лудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и ост­рых хирургических заболеваний.

Противопоказания:заболевания пищевода, при которых невоз­можно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и т.д.).

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность ап­парата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, био-псийное устройство.

26
Пункция плевральной полости

Показания:пневмоторакс, гидроторакс, удаление воздуха после внутригрудных операций, искусственный пневмоторакс при лечении ту­беркулеза, введение лекарств и тд.

Инструментарий: длинные иглы (8-10 см) с острым срезом и ка­нюлями к ним; тонкие иглы для анестезии; шприцы, элластичные резино­вые трубки, кровоостанавливающие зажимы без зубцов, отсасывающие аппараты.

Техника выполнения:Наиболее удобна и безопасна пункция: при гидротораксе - в 7-8 межреберье по лопаточной линии, при пневмоторак­се - 2-3 межреберье по среднеключичной линии. После обработки кожи последнюю оттягивают вниз для того, чтобы после извлечения иглы места прокола кожи и глубжележащих тканей не совпадали и делают местную анестезию соответственно будущему проколу. Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего ребра и по его краю ко­ротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой труб­кой, зажатой зажимом. Попадание в плевральную полость ощущается как проваливание иглы. К наружному концу резиновой трубки присоединяют шприц или отвод аппарата и эвакуируют жидкость из плевральной полос­ти. Первые порции содержимого отправляют для анализа. По окончании эвакуации иглу извлекают, место пункции закрывают асептической на­клейкой.

Пункция мочевого пузыря

Показания:отсутствие возможности освободить мочевой пузырь от мочи путем катетеризации.

Техника выполнения:Для пункции применяют иглы длиной 12 -15 см. Положение больного на спине с подложенным под ягодицы вали­ком. Волосы в надлобковой области сбривают. Кожу обрабатывают рас­твором антисептика. Пункцию производят на 2 - 3 поперечных пальца выше лобковых костей по средней линии в вертикальном направлении. Мочу выводят медленно.

Осложнения:ранение сосудов и внутрибрюшных органов.

Трахеостомия

Показания:

"1 Непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации опухолью или инородным телом, паралича или спазма голосо­вых связок любого происхождения и по другим причинам (травма, отек)

"71 Явления нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коме любой этиологии

71 Первичные центральные нарушения дыхания при травме или за­болеваниях головного мозга

71 Неэффективность консервативных мероприятий при нарушении биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой множественной травмой и в послеоперационном периоде

"1 Необходимость длительной ИВЛ

Техника выполнения:Операция обычно проводится под местной анестезией. Валик высотой 12-15 см должен быть подложен под лопатки, голова максимально отклонена кзади. Разрез срединный. После рассече­ния кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи делается только тупым путем. В подавляющем большинстве случаев производится нижняя тра-хеостомия с простым рассечением трахеи по средней линии и введением в нее канюли типа Бьорка или Сойберга, обязательно с раздувной манже­той.

Осложнения:кровотечение, остановка дыхания, эмфизема шеи и средостения, выпадение канюли, пролежни хрящей, фибринозно-некротические трахеобронхиты.

Искусственное дыхание

Показания:прекращение самостоятельного дыхания или наруше­ние дыхания в виде редких, поверхностных вдохов (могут быть обуслов­лены самыми различными сочетаниями патологических процессов); пе­риодическое дыхание типов Чейна-Стокса при бессознательном состоя­нии больного.

Противопоказания:травма лица; туберкулез легких; наличие мел­ких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника выполнения:перед началом искусственного дыхания не­обходимо освободить дыхательные пути от инородных тел, пищевых масс

ет пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и кон­систенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направ­лении над рукояткой грудины.

На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени - визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени — отчетли­во определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек же­лезы; при 3 степени - обнаруживается визуально «толстая шея» из-за за­метного для глаз зоба; при 4 степени - железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформи­рует шею и сдавливает соседние органы.

Аускультациюпроводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсиче­ском зобе.

При лабораторном и инструментальном исследованияхиссле­дуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131, уровни ТЗ, Т4, ТТГ, ТГ, титр АТ, радионуклидное сканирование, ультра­звуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгеногра­фию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.

Ректороманоскопия

Показания:диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел; ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.

Противопоказания:массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморрои­дальных узлов.

Оснащение:ректороманоскоп, источник света; груша для подкачи-вания воздуха; вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).

Положение больного:коленолоктевое, на правом боку с приведен­ными к животу ногами..

Техника:Для подготовки назначается очистительная клизма, чтобы очистить дистальные отделы толстой кишки от фекалий. Перед исследо­вание проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию. Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим

ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Виды бужирования:

1. «слепое» - через рот

2. полыми рентгеноконтрастными бужами

3. под контролем эзофагоскопа

4. «бужирование без конца» - при наличии гастростомы

5. ретроградное

Показания к оперативному лечению:

1. полная облитерация просвета пищевода

2. неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру

3. рецидив стриктуры после бужирования

4. пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи

5. перфорация пищевода при бужировании

6. более 2 лет с момента ожога

Непрямой массаж сердца

Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника:Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на ниж­нюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90П. Обе кисти и паль­цы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими ру­ками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 - 4 см; при широкой грудной клетке - на 5 - 6 см. После толчка грудная клет­ка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправ­лению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. При реанимации одним медработником: 15 толчков - 2 вдоха больному. При реанимации двумя медработниками - 5 толчков - 1 вдох больному.

Показатели эффективности:появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков

Возможные осложнения:переломы ребер, грудины; травмы лег­ких, плевры, перикарда; травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка

Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания:отравления ядами или недоброкачественной пищей; за­болевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гаст­рит с усиленным слизеобразованием); парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхатель­ная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 - 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5 - 1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38ПС) - 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения:Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеен­чатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознатель­ном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положе­нии больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эла­стичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда -10-12 мм, а просвет - около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желу­док, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавли­вать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глота­тельные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

Больного просят широко открыть рот и дышать носом. Быстрым движением вводят зонд на корень языка. После этого больной закрывает рот и делает глотательные движения. В этот момент быстрыми и четкими движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не ока­жется у резцов.

После доведения зонда до метки к его наружному концу присоеди­няют воронку и опускают ее до уровня колен. Нередко содержимое же­лудка туи же начинает заполнять воронку. Его сливаю в отдельную ем­кость для исследования.

Затем начинаю собственно промывание желудка. Воронку заполняю водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убы­вающей жидкостью. Как только вода доходит до суженой части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут пока она не наполнит­ся содержимым желудка. Опрокидывая воронку, содержимое выливают.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противо-шоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиг-люкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники пе­реливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см³ воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение - проведение сер­дечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тром­бами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых призна­ках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее перелива­нии или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым арит­мичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного дав­ления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Нитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемо-трансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: блед­ность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отме­чается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависи­мости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфу­зии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, ино­гда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артери­альное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немед­ленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД - норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики - реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза - гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной не­достаточности - ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недос­таточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. При­чиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высо­кая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый ните­видный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологи­ческое исследование крови, оставшейся после переливания.

Эту проц<