Диагностические манипуляции в хирургии

Обследование больного с зобом с определением характера и степени увеличения железы

Общий осмотр: обращают внимание на форму и размеры отдельных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму черепа, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окраска), на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение подкожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).

Осмотром щитовидной железы устанавливают ее размеры, на основании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стридорозным вследствие сдавления трахеи.

В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормонов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при сохраненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, гиперпигментация кожи век, экзофтальм.

При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распространяется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавливания не остаются на нем).

Пальпация щитовидной железы: при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы – за их передние края и предлагает пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и консистенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении над рукояткой грудины.

На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени – визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени – отчетливо определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек железы; при 3 степени – обнаруживается визуально «толстая шея» из-за заметного для глаз зоба; при 4 степени – железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформирует шею и сдавливает соседние органы.

Аускультациюпроводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсическом зобе.

При лабораторном и инструментальном исследованияхисследуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131,уровни Т3, Т4, ТТГ, ТГ, титр АТ, радионуклидное сканирование, ультразвуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгенографию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.

Ректороманоскопия

Показания:диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел; ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.

Противопоказания: массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморроидальных узлов.

Оснащение: ректороманоскоп, источник света; груша для подкачивания воздуха; вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).

Положение больного: коленолоктевое, на правом боку с приведенными к животу ногами..

Техника: Для подготовки назначается очистительная клизма, чтобы очистить дистальные отделы толстой кишки от фекалий. Перед исследование проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию. Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза.. Для визуализации просвета кишки целенаправленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество необходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмотреть кишку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем ректоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректосигмоидного отдела кишки. Вводит воздух и направляет м тубус несколько книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см). Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в цилиндр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончательным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

Фиброгастродуоденоскопия

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной оптикой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отдела пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана: для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний.

Противопоказания: заболевания пищевода, при которых невозможно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и тд).

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность аппарата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, биопсийное устройство.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят детальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастроскоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследование сочетают с биопсией.

Лапароскопия

Показания: Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при установленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароскопия показана при : острых хирургических заболеваниях с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспособности органов брюшной полости.

Противопоказания: агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Обезболивание:местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимися в возбужденном состоянии.

Методика: Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны)

Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: углекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа составляет в среднем 2 – 3 л. Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии. После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в случае необходимости – в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку. Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают внимание на их цвет, форму, размеры, консистенци., характер поверхности, отношение к другим органам и тд. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.

Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение; нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.