Лечебные манипуляции в хирургии

Трахеостомия

Показания:

· Непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации опухолью или инородным телом, паралича или спазма голосовых связок любого происхождения и по другим причинам (травма, отек)

· Явления нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коме любой этиологии

· Первичные центральные нарушения дыхания при травме или заболеваниях головного мозга

· Неэффективность консервативных мероприятий при нарушении биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой множественной травмой и в послеоперационном периоде

· Необходимость длительной ИВЛ

Техника выполнения: Операция обычно проводится под местной анестезией. Валик высотой 12-15 см должен быть подложен под лопатки, голова максимально отклонена кзади. Разрез срединный. После рассечения кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи делается только тупым путем. В подавляющем большинстве случаев производится нижняя трахеостомия с простым рассечением трахеи по средней линии и введением в нее канюли типа Бьорка или Сойберга, обязательно с раздувной манжетой.

Осложнения: кровотечение, остановка дыхания, эмфизема шеи и средостения, выпадение канюли, пролежни хрящей, фибринозно-некротические трахеобронхиты.

Искусственное дыхание

Показания:прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких, поверхностных вдохов (могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов); периодическое дыхание типов Чейна-Стокса при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:травма лица; туберкулез легких; наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника выполнения:перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой ротовой полости. Затем освобождают от одежды шею и грудь больного. Голову его запрокидывают назад.

Методы ИВЛ: «изо рта в рот», «изо рта в нос»,с помощью воздуховодов и аппаратов.

При осуществлении искусственного дыхания по методу «изо рта в рот» врач располагается от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кладет на лоб и разгибает шею больного. Если челюсти и зубы больного плотно стиснуты, указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, нижнюю челюсть выдвигают вперед.

Оказывающий помощь делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного (рот и нос больного прикрывают марлевой салфеткой ). Нос у больного при этом должен быть зажат пальцами левой руки. Сделать резкий сильный выдох (объем воздуха, получаемого больным, должен составлять 1000 – 1500 мл), средняя продолжительность выдоха должна составлять 1 с. Частота вдуваний воздуха – 12-15 в 1 мин. При каждом вдувании следить за движениями передней стенки грудной клетки. После каждого вдувания воздуха освободить рот больного. Контролировать пассивный выдох по спадению передней стенки грудной клетки и по звуку выходящего воздуха. Периодически нажимать на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка.

Непрямой массаж сердца

Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника: Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90°. Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими руками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 – 4 см; при широкой грудной клетке – на 5 – 6 см. После толчка грудная клетка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправлению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. При реанимации одним медработником: 15 толчков – 2 вдоха больному. При реанимации двумя медработниками – 5 толчков – 1 вдох больному.

Показатели эффективности: появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков

Возможные осложнения: переломы ребер, грудины; травмы легких, плевры, перикарда; травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка

Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания:отравления ядами или недоброкачественной пищей; заболевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием); парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 – 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5 – 1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38°С) – 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения:Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознательном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положении больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда – 10-12 мм, а просвет – около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавливать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

Больного просят широко открыть рот и дышать носом. Быстрым движением вводят зонд на корень языка. После этого больной закрывает рот и делает глотательные движения. В этот момент быстрыми и четкими движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов.

После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют воронку и опускают ее до уровня колен. Нередко содержимое желудка туи же начинает заполнять воронку. Его сливаю в отдельную емкость для исследования.

Затем начинаю собственно промывание желудка. Воронку заполняю водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженой части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут пока она не наполнится содержимым желудка. Опрокидывая воронку, содержимое выливают. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод, постоянно осматривая содержимое воронки.

Когда промывание закончится, зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в раствор антисептика.

Возможные осложнения:кровотечение, разрыв пищевода или желудка зондом, попадание зонда в трахею.

Постановка клизм

Клизмой называется введение различных жидкостей в кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник каких-либо веществ. Существует несколько разновидностей клизм: очистительная, масляная, гипертоническая, сифонная, лекарственная.

Очистительная клизма

Показания:запоры и задержка стула различного происхождения; подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов брюшной полости, рентгенологическим исследованиям почек; перед операцией, родами, проведением лекарственных клизм; лечение некоторых отравлений.

Противопоказания:острые воспалительные, гнойные и язвенные процессы в области заднего прохода и прямой кишки; острый перитонит; кишечное кровотечение; кровоточащий геморрой; первые дни после операции на органах брюшной полости; выпадение прямой кишки; распадающийся рак прямой кишки.

Оснащение: резиновая трубка, соединенная с пластмассовым наконечником длиной 20-39 см, кружка Эсмарха, кувшин, таз или ведро, клеенка, пеленка, вазелин, клеенчатый фартук, резиновые перчатки, лоток, зажим, вода.

Техника выполнения: Выполняющий процедуру надевает фартук и резиновые перчатки. Кушетку застилают клеенкой. В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран или сняв зажим, наполняют ею трубку, вытесняя воздух. Затем закрывают кран или пережимают трубку зажимом, а кружку подвешивают на штатив на высоту 75-100 см над кушеткой.

На одну очистительную клизму для взрослого человека используют около 1 л воды (37-38°С). При атонических запорах температура жидкости может быть 15-25°С, а при спастических – 39-42°С. Скорость поступления жидкости следует регулировать краном или зажимом.

Больной ложится на край кушетки на левый бок, согнув колени и приведя их к животу. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой разводят ягодицы больного т легкими вращательными движениями правой руки вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10-12 см. Первые 3-4 см вводят по направлению к пупку, а затем параллельно копчику.

После введения наконечника открывают кран и вводят жидкость. Наконечник осторожно извлекают. Больной должен стараться задержать жидкость в кишечнике хотя бы на 5-10 мин.

Гипертоническая клизма

Показания:наличие атонических запоров, послеоперационный парез кишечника.

Техника выполнения:На заполненный гипертоническим раствором грушевидный баллон надевают наконечник. Затем действуют так же, как при проведении очистительной клизмы. Гипертонический раствор вводят в подогретом виде в количестве 50-100 мл. Больному рекомендуется задерживать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин.

Сифонная клизма

Показания:отсутствие эффекта от очистительной клизмы; удаление из кишечника ядов, токсинов, продуктов усиленного гниения и брожения, слизи, гноя; подготовка больного к операции на кишечнике; подозрение на кишечную непроходимость.

Противопоказания:те же, что и для очистительной клизмы

Техника выполнения:Больной ложится на спину и под него подкладывают судно. Начало процедуры не отличается от такового при проведении очистительной клизмы. Резиновый наконечник вводят на глубину 20-30см. Держа воронку в наклонном положении и немного выше тела больного, ее наполняют водой и медленно поднимают вверх на высоту 1м. Промывание кишечника основано на принципе работы сообщающихся сосудов или сифона. Как только уровень убывающей жидкости окажется на границе суженого участка воронки, ее опускают над тазом. Вода с отмытыми частицами кала начинает постепенно заполнять воронку. Одновременно обычно выходят и пузырьки газа. Содержимое воронки выливают, а воронку вновь заполняют чистой водой. Процедуру повторяют многократно до появления «чистой воды», используя всю приготовленную воду (10-12 л).

Возможные осложнения:кишечное кровотечение, повреждение и разрыв толстой кишки.