Т.А.поясничной области. Оперативные доступы к почкам

1.Голотоп. задняя стенка живота(lumbus)

2.Скелетотоп. – в основе-пояснич отдел позвоночника

3.Голотоп. - 1) из собственно забрюшинной клетчатки а)в клетчатку малого таза или б)клетчатку поддиафрагмального пространства---через отверстие Бохдалека (trigonum lumbocostale = щелевидный промежуток между lig.lumbocostalis lat и med, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, а fascia endoabdominalis и endothoracica разрыхлены) в грудную полость. в)под кожу поясничной области ч\з треугольник Пти и ромб Лесгафта-Грюнфельда г) в предбрюшинную клетчатку

4.Строение 4.1Границы: в-12ребро;н-подвздош.гребень;м-линия остистых отр.;л-вертик.линия от конца12ребра к подвзд.гребню(линия Лесгафта)=средняя подмышечная линия

4.2 Слои см. вопрос 63

Слои забрюшинной клетчатки: считая сзади

1)Собственно забрюш.(textuscellulosysretroperitonealis) под внутрибрюшной фасцией(круговой ф.живота)

2)Околопочечная Кл=жировая капсула почки=paranephron и околомочеточниковая Кл.=paraureterium под fascia retrorenalis

3)Околоободочная Кл.=paracolon

ОД к почкам

1)Внебрюшинный

1.1) по Фёдорову (разрез в костовертебральном углу м\у 12 ребром и наруж.краем м.выпрямляющей позвоночник в косопоперечном направлении в сторону пупка)

1.2)по Бергману-Израэлю (разрез от середины 12 ребра косо косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвзд кости, отступя кнутри от него 4см)

1.3) по Пирогову(од к мочеточнику)

1.4) по Нагамуцу (дорсолюмбальный ОД с резекцией 11 и 12 рёбер)

1.5) торако-френико-люмботомия (разрез вдоль 11 ребра, ребро субпериостально резецируют---ч\з ложе ребра вскрывают плевральную полость---рассек.купол диафрагмы---выделяют верхний конец почки)

2) Трансабдоминальный

2.1) Срединный(разрез по белой линии живота с обходом пупка слева)

2.2) Параректальный (ректальный разрез---надсек.латеральный канал---расслаивают по фасции Тольди---отводят в сторону)

62. Топографо-анатомическая характеристика слоев поясничной области. Оперативные доступы к почкам.

Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.

Топография поясничной области.

Границы поясничной области:

верхняя – 12 ребро;

нижняя – крылья подвздошных костей;

наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта).

Границы забрюшинного пространства:

спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;

сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область.

Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед):

1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

2. подкожно-жировая клетчатка;

3. поверхностная фасция;

4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области);

5. собственная фасция;

6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы поясничного отдела:

а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major;

9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;

14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места поясничной области:

1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника:

медиальная – широчайшая мышца спины;

латеральная – наружная косая мышца живота;

нижняя – подвздошная кость;

дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);

нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии.

ОД к почкам.

1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

63. Хирургическая анатомия почек. Особенности формы и положения почек у детей. Паранефральная блокада по Вишневскому. Оперативные доступы к почкам. Техника нефрэктомии.(626-629,636-639,641-642 Островерхов).

А)Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верх­нем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позво­ночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне ХII грудного, I и II поясничных позвон­ков. Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже ХII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне ХII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I пояснич­ного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке разли­чают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внут­ренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilumrenalis. Верхними полюсами почки сближаются, а нижними — расходятся.

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по­чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по­чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра­зующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gj. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса. Почеч­ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвон­ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа. suprarenalesinferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позади лоханочную. Характер внутриррганного ветвле­ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Примерно1/3 людей имеются добавочные-почечные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего, причем диаметр их нередко не уступает диаметру основного ствола. Поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам.

Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными.

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды распола­гаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexusrenalis.

Б) Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Длина почки у новорождённого составляет 4,5 см, масса - 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. (Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.)

Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму.

Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает.

"Почечная ножка" у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение.

Почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста.

У детей раннего возраста толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового слоя (4:1).

В) Паранефральная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост­рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи­мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, валик располагают между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в ко­ленном и тазобедренном суставах, вторая нога — в по­ложении разгибания. В точке пересечения XII ребра с наружным краем подвздошно-реберной мышцы поясницы пер­пендикулярно к поверх­ности кожи тонкой иглой проводят инфильтрацию кожи и подкожной клет­чатки раствором анесте­тика.

Через инфильтриро­ванные ткани в глубь мяг­ких тканей продвигают длинную иглу (10—12 см), надетую на шприц емкостью 20 мл. Положениеиглы перпендикулярно месту инъекции, продви­жению иглы предшеству­ет струя раствора анесте­тика. Поршень шприца периодически подтягива­ют на себя и следят за по­явлением крови. Пройдя сквозь мышечную ткань ипоперечную фасцию, конец иглы попадает в паранеф­ральную клетчатку. О том, что игла достигла паранефрального простран­ства, свидетельствуют следующие признаки: ощущение «провала в пустоту», раствор анестетика поступает без напряжения, при снятии шприца из иглы анестезирую­щий раствор не вытекает обратно. Убедившись, что игла достигла паранефрального пространства, вводят 60—100 мл 0,25 % раствора анестетика, который, распространяясь, омывает почечное, надпочечное и чревное сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва.

Проводя паранефральную новокаиновую блокаду, следует избегать: 1) повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную капсулу ее; 2) повреждения сосудов почки; 3) проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Г) Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки.

При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Линии разрезов для доступа к почкам.

а - разрез по Федорову; б - разрез по Бергманну-Израэлю.

Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны. При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды.

Д)Показания: злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности произвести органосохраняющие операции).
Перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки.
Положение больного по Федорову.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с релаксантами.
Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну.
Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Первыми завязывают лигатуры ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки, сначала артерию, а затем вену. Развигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур (рис. 309). Накладывают на мочеточник зажим на 2-3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.

Нефрэктомия (правосторонняя).

а - рассечены все мышечные слои, задний листок почечной фасции; обнажена жировая капсула: I XII ребро с расположенными ниже его подреберными сосудами и нервом; б - почка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Де-

шана подводят лигатуры под сосудистую ножку почки.

64. Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточниках: выделение из рубцов, шов, пластика мочеточника.

ТА И ОПХ ТАЗА

Хирургическая анатомия мочевого пузыря. Клетчаточные пространства пузыря, пути распространения мочевых затеков при травме пузыря. Пункция и высокое сечение мочевого пузыря: показания, техника выполнения, осложнения.

Мочевой пузырь(М.) располагается позади лонного сочленения. В раннем детском возрасте он лежит мне полости малого таза, выше. К 20 годам спускается в малый таз. При наполнении может подниматься выше симфиза. У стариков пузырь находится ниже симфиза. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Слизистая собрана в складки почти во всем м.п, кроме trigonumvesicae, который представл собой гладкую поверхность, прочно сращенную с мышечной оболочкой в виде треугольника. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica). M.sphinctervesicae – непроизвольный сфинктер, m.sphincterurethrae– произвольный.

Передняя стенка М. прилегает к симфизу и лобковым костям. Между ними имеется прослойка жировой клетчатки. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на М., во время его наполнения приподнимается и открывает его стенку, что дает возможность проводить хирургические вмешательства, не повреждая ее. У мужчин предстательная железа охватывает шейку М. и начало мочеиспускательного канала. Выше железы к задней стенке М. прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между пузырьками и М. располагаются конечные отделы мочеточников. К боковой поверхности М.прилегает семявыносящий проток. Сверху и с боков прилегают отделенные брюшиной петли тонкой к-ки, сигм.к-ка, иногда поперечно-ободочная или слепая к-ка с аппендиксом.

Артерии – система внутренней подздошной. Вены образуют сплетения в стенке и на поверхности – впадают во внутренние подвздошные. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности кресца. Иннервация – ветви подчревных сплетений (с симпатикой и парасимпатикой).

Клетчаточные пространства М. :Предпузырное пространство (находится м/д поперечной фасцией живота и предпузырной фасцией),предбрюшинное пространство (находится м/м предпузырной фасцией и брюшиной), околопузырное (в него с боков переходит предпузырное)

Пути распространения мочевых затеков: травма М – предпузырное пространство – околопузырное пространство – клетчатка пристеночного пространства таза – забрюшинная клетчатка подвздошной ямки.

Травма М. – разрыв предпузырной фасции – растространение кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки.

Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Инструменты: длинная игла от шприца «Рекорд» или игла Бира. Техника операциипрокол строго по срединной линии на 2 см выше симфиза перпендикулярно поверхности кожи через все слои дрюшной стенки и стенку пузыря на грубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода. Прокол возможно производить повторно.

Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней.