Виды оперативных доступов к органам брюшной полости
Срединный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений.
Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце.
Трансректальный разрезпроводят над серединой прямой мышцы; он проходит черезпередний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.
Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.
Косые разрезыбрюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.
Поперечные разрезывыше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.).
Угловой разрездает широкий доступ к органам правого илевого подреберий.
Комбинированный разрезпредставляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.
(см рисунки на стр.570 в Островерхове)
46Топографическая анатомия пахового канала. Анатомические и патогенетические предпосылки образования паховых грыж. Способы укрепления пахового канала при косых и прямых паховых грыжах.
Паховый канал - щель между широкими мышцами живота, через который проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Стенки пахового канала: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечных мышц живота, нижняя - паховая связка, задняя - поперечная фасция.
Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала ( поверхностное паховое кольцо) имеет треугольную форму.образовано расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца - верхнюю ( медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку.
Внутреннее отверстие пахового канала ( глубокое паховое кольцо) представляет отверстие в поперечной фасции, чрез которое проходит семенной канатик.
Содержимое пахового канала: у мужчин семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. В состав семенного канатика входит: семявыносящий проток, кровеносные (a. testicularis, a. crimasterica, a. ductuadeferens, v. tecticularis) и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка
У женщин - круглая связка матки, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis.
Предпосылки образования грыж:
Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникающие после травмы или оперативных вмешательств.для грыж характерно наличие грыживых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования.
В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа.
Способы укрепления
Укрепление косых крыж: техника по Жирару-Спасокукоцкому - укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота или подшивание внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком.
Разрез кожи делают на 2 см выше паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания.далее рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и томсонову пластинку, между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают a. и v. epigastricasuperficialis. рассекают апоневроз наружной косой мышцы ( передняя стенка канала), и растягивают его с помощью зажимов Бильрота. Выделяют грыжевой мешок, освобождают его и прошивают. Мешок осекают на 2 см дистальнее места перевязки.далее к паховой складке 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой мышцы и поперечной. Поверх медиального лоскута накладывается латеральный и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами соединяют края поверхностной фасции вместе подкожной клетчатки и кожи.
Укрепление прямых грыж:
Техника по Бассини - укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком. Рассечение передней стенки и удаление мешка такое же как и при косых грыжах, только семенной канатик в этом случае расположен латерально от грыжевого мешка. Семенной канатик оттягивают и под ним соединят 3-4 шелковыми швами внутреннюю косую и поперечную мышцы с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку.укладывают семенной канатик. зашивают апоневроз, оставляя не зашитым медиальный край для выхода семенного канатика.
47 Врожденная паховая грыжа, особенности оперативного лечения. Особенности операций при ущемленных и скользящих грыжах.
В эмбриогенезе происходит опущение яичка, впереди которого как проводник идёт processus vaginalis peritonei. ---к рождению отросток облитерируется и рассасывается на протяжении кроме дистальной части, покрывающей яичко(tunica vaginalis propria). Если не происходит заращенияотростка, то остаётся полностью открытым проход из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка.При проникновении сюда внутренностей образуется врожд.п.г)