Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Осложнения при струмэктомии.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Осложнения.

1.удаление околощитовидных желез

2.повреждение возвратного нерва или сдавление его гематомой(→осиплость, а также афония при двустороннем повреждении)

3.воздушная эмболия(из-за разрыва даже мелких вен шеи)

4.резкое затруднение дыхания (при запрокидывании глолвы увелич-ся давление увеличенной железы на трахею)

5.асфиксия м.б.после удаления зоба(спадаются под влиянием зоба стенки трахеи).→трахеотомия

35. Топографическая анатомия трахеи. Трахеостомия: показания, виды, техника, возможные опасности и осложнения. (389 – 394 Островерхов)

А) Трахея начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Б) Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — от­носится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ.

Наиболее частымипоказаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, вос­палительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими ве­ществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце.

Различают два основных видатрахеотомии:1) верхнюю —над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю— под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху) =(рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю).

Обезболивание должно быть, как правило, местным.

Положение больного — при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии опе­рируютпри полулежачем или даже сидячем положении больного.Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной ли­нии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щи­товидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хря­ща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. medianacolli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии ли­стки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Ли­стки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, опреде­ляют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупо­го инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские нож­ницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца тра­хеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перст­невидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтяги­вают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезви­ем кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхатель­ного горла), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления - пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в са­гиттальной плоскости (рис. 15.8). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марле­вую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее уш­кам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия.Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. V. medianacolli отклоняют кнаружи или между ли­гатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatiuminteraponeuroticumsuprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcusvenosusjuguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatiumpretracheale, в клет­чатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreoideaima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовид­ной железы, который порассечении фасции у его нижнего края должен быть ото­двинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассе­кают 3-4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеото­мии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncusbrachiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различ­ные сроки.