Пирогов - основатель хирургической анатомии.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Н.И.ПИРОГОВА

Пирогов - основатель хирургической анатомии.

Основоположником хирургической анатомии является гениальный русский ученый, анатом, хирург Н.И.Пирогов. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» 2. «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологиче­ская и хирургическая» 3. «Топографическая анатомия, иллюстрированная раз­резами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях».

В первом из этих трудов Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирургичес­кой практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, составля­ющие основу топографической анатомии как науки. Он описал положе­ние артериальных стволов и покрывающих их слоев так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время операции. Именно такого рода сведения и должны составлять, по мнению Н. И. Пирогова, содержание хирургической ана­томии.

Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наибо­лее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и наружной подвздош­ных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению с другими. Предло­женный Пироговым внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам.

Пирогов говорил: Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов: «...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения».

Заслуги Пирогова в развитии хирургии

1) применение эфирного, затем идея внутривенного наркоза

2) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии.

3) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы

4) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации.

5)сортировка раненых

6) считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия

Фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

Ладонная фасция пальцев прикрепляется по краям ладонной поверхности фаланг к их надкостнице и образует на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей пальцев. Изнутри они выстланы пристеночным листком синовиального влагалища. С\тк пучки разной формы, похожи на связки(кольцевидные, крестообразные) В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей(пов-ое делится на 2 ножки, прикреп. к к средней фаланги; глубокое-к основанию концевой фаланги)

Синовиальные оболочки(париетальная и висцеральная, образуют брыжейку=mesotenon(к сухожилию проникают клетчатка и сосуды). В некоторых местаз mesotenon имеет вид связок=vincula teninum, котоые легко сдавливаются гноем)

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально заканчив. на основании ногтевых фаланг. Проксимально – 2,3,4 пальцев – на Ур-не головок пястных костей(слепой мешок); 1 и 5 пальцев переходят на ладонь (там синовиальные мешки)

Разрезы при тендовагинитах.

2,3,4 пальцев--- разрез по переднебок. пов.осн.фаланги от межпаланговой до пястно-фоланговой складки.(кожу,пжк, сухож влагалище(желтого цвета))—выделяется гной---пинцетом или москитом выпячивают противоп. сторону---контрапертура---дренаж

Иногда+разрез на ладони(вскрыть слепой мешок)

1 и 5 ---то же самое, но 1---дополнительно-на ладони разрезы по Канавелю(в области тенара кожу рассекают на расст.0,5 см от складки, не доходя 1,5см до линии лучезапястного сустава(там срединный нерв)---раздвигают мышца---вскрыв.сухожильное влагалище)

5---разрез на расст 1 см от межпальцевой перепонки, по внутреннему краю не доходя 1,5см до линии лучезапястного сустава---по желобоватому зонду вскрывают апоневроз(Поверхностная артериальная дуга!!!)---раздвигают мышца---вскрыв.сухожильное влагалище)

Ветви бедренной артерии

• Поверхностная надчревная артерия - arteria epigastrica superficialis, поднимается на переднюю стенку живота, разветвляется в подкожной клетчатке, и идёт почти до пупка. Соединяется с верхней надчревной артерией.

• Поверхностная артерия огибающая подвздошную кость - arteria circumflexa ilium superficialis, отходит общим стволом с предыдущей, и направляется к верхней передней подвздошной ости, там она разветвляется в коже, фасции и в прележащих мышцах.

• Наружные половые артерииarteriae pudendae externae - 2 или 3 тонкие ветви, идущие вверх, к наружным половым органам. У мужчин они разветвляются в коже мошонки. У женщин они разветвляются в больших половых губах.
• Глубокая артерия бедра arteria profunda femoris - крупная ветка бедренной артерии. Начинается на 3 - 4 сантиметра ниже паховой связки. Она представляет собой главный сосуд, питающий бедро, так как бедренная артерия после отхождения от глубокой бедренной артерии начинает снабжать кровью голень и стопу. Глубокая бедренная артерия лежит сначала латеральнее бедренной артерии, затем идёт позади неё между медиальной широкой мышцей бедра, и приводящими мышцами. Её концевая ветвь располагается между большой приводящей и длинной приводящей мышцами.

ТАподколен.ямки.

1.Голотоп. Облать колена

2.Скелктотопия: коленный сустав

3.Синтопия:

1) по клетчатке вокруг седалищного н.---клетчатка зад.области бедра---ягодич.обл. и таза

2)через chiatus adductorius по ходу подколен. сосудов---клет. перед. обл.бедра

3) отверстие под сухожильной дугой камбаловидной м.---кл. глуб. пр-ва голени=жоберова ямка

4.Строение:4.1 Границы: в и л-сухожиле 2углав.м.бедра; в и м-сухож.полуперепончатойи полусухожильной м.; н и л- латер. головка икронож.м. и подошвенная м.; н и м-мед. головка икронож.м.

Дно=1) planum(Facies) popliteum 2) задняя часть сумки коленного сустава с lig.popliteum obliquum 3)подколенная м.

4.2 Содержание: жир.клетчатка; сосудисто-нервный пучок (с поверхности вглубь и снаружи внутрь)=n.tibialis, v.poplitea, а.poplitea.

В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени)

а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава.

Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. б\берц.артерии.

ОД к артерии.

1-разрез кожи 10-12 см вертикально ч\з середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva).

2-изогнутая линия разреза

(кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине)

ТА И ОПХ ГОЛОВЫ

Краниостеноз

Краниостеноз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации и внутричерепной гипертензии.

Причинами краниостенозасвязаны с наследственными и внутриутробными болезнями. Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение закладки костей черепа еще на эмбриональной стадии. Черепные швы могут сращиваться как во внутриутробный период, так и после рождения. Если зарастание швов произошло на внутриутробной стадии, то деформациячерепа выражена ярче, а при сращении швов после рождения, деформация черепа происходит в меньшей степени

Наиболее ярко выраженный признак данной аномалии — деформированный череп, в результате которого голова приобретает неестественную форму. Также выявить краниостеноз можно по следующим симптомам

• внутричерепная гипертензия,
• тошнота и рвота;
• головная боль;
• менингеальные симптомы;
• психические расстройства;
• возможна задержка умственного развития;
• судороги;
• Экзофтальм

Основой диагностики краниостеноза является обычное рентгенологическое исследование и компьютерная томография мозга

Основным методом эффективного лечения данной патологии является хирургическое увеличение объема полости черепа. Проведение этой операции на раннем сроке заболевания способствует полному регрессу всех симптомов.

ОД к общей сонной артерии.

В сонном треугольнике: разрез 6 см по переднему краю грудино-ключ-сосцевид.м, чтобы начало его соответсьвовало верх.краю щитовид. хряща.

(послойно рассек кожу, пжк, пов. фасцию, подкож.м, собств. фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключ-сосцевид.м., её тупо выделяют и оттягивают кнаружи.—внизу разреза видим лопаточно-подъязычную м.---рассекаем влагалище сосуда по биссектрисе этого угла.(соответсвует ходу пучка)

(Нижн. отд: поперечний или перевёрнутый Т-образный разрез по Петровскому.(послойно рассек кожу, пжк, пов. фасцию, подкож.м, собств. фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключ-сосцевид.м., её тупо выделяют и оттягивают кнаружи.—пожелобоватому зонду вскрыв зад.стенку её влагалища---тупым путём выделяют из фасциального влагалища общ.сон.арт.)

ТА И ОПХ ГРУДИ

Топографическая анатомия средостения: определение, границы, содержимое переднего и заднего средостения. Смещение органов средостения при патологических процессах.Хирургическая анатомия вилочковой железы. Оперативные доступы к вилочковой железе.

Под средостением понимают комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки.

Границы: спереди - грудина и частично реберные хрящи

сзади - позвоночником

с боков - правой и левой средостенными плеврами

снизу - диафрагмой

вверху - переходит в полость шеи

Фронтальной плоскостью проведенной примерно через корень легкого средостение делится на переднее и заднее.

Переднее средостение включает в себя: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находится трахея и начальные отделы крупных бронхов.

Заднее средостение включает: нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

Вилочковая железа находится в переднем средостении и основанием располагается на перикарде, небольшая часть переходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной спереди и трахее сзади и распространяется до уровня IV - Vреберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижний полюс связан с перикардом и медиастинальной плеврой.в ширину железа распространяется вправо до края грудины, слева - на 1-2 см латеральнее края грудины.

Оперативный доступ: частичная верхняя срединная стернотомия. Разрез по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья.

40 Хир. анат. Перикарда.

Перикард- прочный мешок, сод.сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Конусовидной формы.

-фиброзный перикард(наружный плотн.слой соед.ткани)

-серозный перикард (пристеночная и висцеральная пластинки=lamina parietalis, visceralis)Переход в области основания сердца. Между ними перикардиальная полость(cavitas pericardialis) содержит немного перикард.жидкости(liqor pericardialis)

Части перикарда: 1)грудино-рёберная(к ниж отд. Грудины и участкам IV, V межреберий) Участок непокрытый плеврой=пригрудинное поле перикарда=треугольник безопасности Войнич-Сяножецкого; 2)правая и левая медиастинальные(к медиастенальной плевре, диафрагмальным нервам); 3)позвоночная (к пищеводу, непарн. Вене, грудному протоку и груд.части аорты) 4)диафрагмальная (сращена с диафрагмой)

Синусы(пазухи) перикарда

1.Поперечный(Sinus transversus pericardii) в поперечном направлении у основаня сердца. м\у аортой, лег.артерией и верх.пол.веной, прав,лев верхн.легочными венами. (Важен при хирургическом вмешательстве на крупных сосудах, чтобы обойти их кругом)

2.Косой(s. Obliquus p.) м\у зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов, труднодоступное для дренир.)

3.Передненижний (s. Аnteriorinferiorp.) место перехода перед.листка париет. перикарда в нижний.

Ход операции.

1. Ревизия плевральной полости.После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.

2. Выделение боталлова протока.Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.

Ориентиры расположения боталова протока:

Сверху-дуга аорты,

Сзади-возвратный нерв,

Снизу- легочная артерия.

После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2) Чресплевральный( трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей( доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)

А) Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо­ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо­стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг­ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте­ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissuraobliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissurahorizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх­ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини­тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ­ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова­ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля­ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположенысосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган­ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

В) Оперативные доступы.При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом.Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож­ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли­нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч­ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека­ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи­вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе­мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас­ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры

Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои переднебоковой стенки состоят из:

- Поперечная фасция - является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок.

- Предбрюшинная клетчатка – рыхлая, содержащая жир клетчатка, отделяющая поперечную фасцию от брюшины.

- Пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме и ее фасции ,впереди переходит на переднюю брюшную стенку.

Брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия тонкой кишки.Определение начала тонкой кишки по Губареву. Атрезия тонкой кишки. Меккелев дивертикул и его оперативное лечение. Резекция тонкой кишки: показания, техника операции. Виды кишечных анастомозов и их физиологическая оценка.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная к и ш к a (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, петли подвздошной кишки —справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.

От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади располагаются органы: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви).Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной — на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке. Корень брыжейки тонкой кишки имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви - аа. jejunales и аа. ilei. Между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги, или аркады. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Определение начала тонкой кишки по Губареву:

Левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.

Атрезия тонкой кишки — одна из частых форм врождённой кишечной непроходимости.Для тонкой кишки более характерны формы атрезии в виде фиброзного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки. Атрезия тонкой кишки проявляется симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. С рождения обращает внимание большой живот ребёнка, что обусловлено заглатыванием околоплодных вод во внутриутробном периоде.

Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60- 100 см от илеоцекального угла. Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия. Лечение оперативное — иссечение дивертикула с ушиванием стенки кишки.

Виды кишечных анастомозов:

- конец в конец – наиболее физиологичный, недостаток - возможность сужения просвета кишки;

- бок в бок – зашитые наглухо 2 культи соединяют изоперистальтически др. с др. соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель;

- конец в бок – при резекции желудка, присоединение тонкой к толстой кишки.

Резекция тонкой кишки

Показания: опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвление при непроходимости, множественные ранения огнестрельные.

Техника операции:Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. Участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли­руют марлевыми салфетками. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды. Делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающе­музажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому. Затем на одном конце отсекают кишку по раз­давливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее свет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами.

Далее приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками т. е. один по продолжению другого, избегая при этом перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом серозно-мышечных швов.

На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывный обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Далее переходят к соединению наружных краев отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена. Просвет кишечных петель закрывается.

Далее снимают кишечные жомы и приступают к накладыванию узловых серозно- мышечных швов уже по другую сторону анастомоза. Далее закрывают узловыми швами просвет брыжейки, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки зашивают послойно.

ОД к почкам

1)Внебрюшинный

1.1) по Фёдорову (разрез в костовертебральном углу м\у 12 ребром и наруж.краем м.выпрямляющей позвоночник в косопоперечном направлении в сторону пупка)

1.2)по Бергману-Израэлю (разрез от середины 12 ребра косо косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвзд кости, отступя кнутри от него 4см)

1.3) по Пирогову(од к мочеточнику)

1.4) по Нагамуцу (дорсолюмбальный ОД с резекцией 11 и 12 рёбер)

1.5) торако-френико-люмботомия (разрез вдоль 11 ребра, ребро субпериостально резецируют---ч\з ложе ребра вскрывают плевральную полость---рассек.купол диафрагмы---выделяют верхний конец почки)

2) Трансабдоминальный

2.1) Срединный(разрез по белой линии живота с обходом пупка слева)

2.2) Параректальный (ректальный разрез---надсек.латеральный канал---расслаивают по фасции Тольди---отводят в сторону)

62. Топографо-анатомическая характеристика слоев поясничной области. Оперативные доступы к почкам.

Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.

Топография поясничной области.

Границы поясничной области:

верхняя – 12 ребро;

нижняя – крылья подвздошных костей;

наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта).

Границы забрюшинного пространства:

спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;

сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область.

Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед):

1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

2. подкожно-жировая клетчатка;

3. поверхностная фасция;

4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области);

5. собственная фасция;

6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы поясничного отдела:

а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major;

9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;

14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места поясничной области:

1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника:

медиальная – широчайшая мышца спины;

латеральная – наружная косая мышца живота;

нижняя – подвздошная кость;

дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);

нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии.

ОД к почкам.

1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

63. Хирургическая анатомия почек. Особенности формы и положения почек у детей. Паранефральная блокада по Вишневскому. Оперативные доступы к почкам. Техника нефрэктомии.(626-629,636-639,641-642 Островерхов).

А)Почки, окруженны