Обкладывание операционного поля.

Широко обрабатывается операционное поле (можно по Филончикову). При обработке операционного поля антисептиком чаще всего используют корнцанг, в который зажата стерильная марлевая салфетка. Обработка производится методично всегда сверху вниз и последовательно латеральнее и медиальнее от предполагаемого рассечения кожи.

Для отграничения операционного поля применяют стерильные простыни или пеленки. Операционная сестра разворачивает пеленку и складывает так, чтобы небольшая часть ее (10-15 см) была подвернута вдоль и прилегала к телу. Хирург и операционная сестра держат пеленку за 4 угла, затем, располагая ее вдоль туловища больного, отграничивают операционное поле, сначала опустив свободный край пеленки, а затем - укладываемый на больного. При этом нельзя касаться руками не стерильных участков. С другой стороны от больного пеленку укладывают сестра и ассистент - опять вдоль туловища больного и, чтобы край пеленки был подвернут к телу больного. Затем укладывают пеленки, ограничивая операционное поле снизу и сверху, чтобы оно было чуть длиннее предполагаемого разреза и шириной 10 - 15 см.

Для фиксации стерильного белья при обкладывании операционного поля применяют бельевые клеммы Брелока или бельевые цапки Бакхауза. Для этого в каждом из 4 углов операционного поля накладывается бельевая цапка выпуклостью наружу и изгибом к телу, фиксируя обе пеленки. Иногда (только при общем обезболивании, а также на собачке) цапка фиксирует пеленки к коже, чтобы избежать соскальзывания их с тела больного. Бельевые цапки или клеммы при этом прячутся под края стерильных пеленок.

УШИВАНИЕ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ.

При лечении бедренных грыж ушивание глубокого бедренного кольца осуществляется паховым (через паховый канал) и бедренным (со стороны бедра) способами.

Глубокое бедренное кольцо имеет четыре стенки: передняя стенка образована паховой (Пупартовой) связкой, задняя стенка - гребешковой связкой (связкой Купера), представляющей собой утолщение надкостницы лонной кости, медиальная стенка - лакунарной связкой (Жимбернатовой), и латеральная стенка образована бедренной веной.

Обрабатывается и обкладывается операционное поле. Вертикальным разрезом, сверху вниз, начатым на 2-3 см выше паховой связки и проходящим над грыжевым выпячиванием, делается разрез кожи и подкожной клетчатки. Операционная рана обкладывается. После сдвигания латерально большой подкожной вены ноги и лимфатических узлов обнажается грыжевой мешок, покрытый поперечной фасцией. После выделения грыжевого мешка до шейки, вскрытия и ревизии его, содержимое погружается в брюшную полость. Шейка мешка ушивается внутренним кисетным швом (можно просто прошить и завязать на две стороны). Кисетный шов накладывается круто изогнутой режущей иглой кетгутовой нитью и завязывается на две стороны, то есть изнутри и снаружи мешка, излишки мешка иссекаются, оставляя 1,5 – 2 см его.

Ушивание глубокого бедренного кольца осуществляют подшиванием паховой связки к гребешковой, путем наложения круто изогнутой режущей иглой 2-3 шелковых шва, не завязывая их и беря на держалки. Чтобы правильно наложить швы оттягивают паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. После завязывания наложенных швов не должно быть сдавления бедренной вены.

Для ушивания поверхностного кольца верхний рог серповидного края подшивают несколькими узловыми шелковыми швами к фасции гребешковой мышцы.

Затем послойно ушивают операционную рану.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ.

После выполнения оперативного доступа и самого оперативного вмешательства, а также обеспечения полного гемостаза в ране, производят зашивание раны.

Основным принципом соединения тканей является их послойное сшивание в порядке, обратном разъединению, при максимальном их сближении и сопоставлении краев.

При этом необходимо строго выполнять следующие требования:

Ø сшивание тканей операционной раны проводится в обратной последовательности рассечению,

Ø сшивание выполняется строго послойно,

Ø обязательно сшиваются однородные ткани,

Ø послойно расположенные ткани сшиваются таким образом, чтобы между ними в дальнейшем не оставалось пустот, для предупреждения скопления крови и последующего нагноения,

Ø при сшивании каждого слоя вкол и выкол иглы должен находиться на одном уровне и строго перпендикулярно к линии разреза,

Ø наложение швов должно выполняться с точным и ровным сопоставлением краев раны, то есть строго прецизионно,

Ø при соединении тканей обязательно бережное, щадящее отношение к краям сшиваемой раны, во избежание излишней травматизации и вероятности несостоятельности наложенных швов.

Соединение тканей осуществляют шелком, капроном, лавсаном, рассасывающимися нитями (кетгутом), танталовыми скрепками с помощью иглодержателей Гегара, Матье или различными сшивающими аппаратами.

Швы накладывают хирургическими иглами: прямыми и изогнутыми:

Ø режущими (в поперечном сечении которых треугольник)

Ø круглыми или кишечными (в поперечном сечении которых круг)

Ø атравматическими (у которых в заводских условиях ушко иглы спаяно с нитью).

Для наложения швов необходимо правильно заправить нить в иглу. При этом используется правило трех третей:

Одна треть -игла фиксируется кончиками браншей иглодержателя, а именно между дистальной 1/3 и проксимальными 2/3 браншей.

Вторая треть - игла фиксируется иглодержателем таким образом, чтобы 1/3 ее от ушка находилась справа от браншей, а 2/3 от кончика иглы слева от браншей иглодержателя.

Третья треть - нить в иглу заводится со стороны «носика« иглодержателя против изгиба иглы и заправляется таким образом, чтобы короткий кончик нити составлял 1/3 от длинного.

Различают узловые и непрерывные швы. Преимущество узлового шва перед непрерывным заключается в том, что при случайном прорезывании одного из стежков, соседние стежки удерживают края раны, а при нагноении раны можно снять один из швов для оттока гноя, не трогая остальные. При прорезывании одного из стежков непрерывного шва может расслабиться весь шов, а при нагноении раны необходимо снимать весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения.

НАЛОЖЕНИЕ УЗЛОВЫХ ШВОВ.

Узловой шов применяют на коже, подкожной клетчатке, фасции, на полых органах и т. д.

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает четыре момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и завязывание ее. Расстояние между стежками зависит от толщины сшиваемых тканей: чем тоньше ткань, тем чаще стежки. Узловые швы на кожу накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга. Края кожи раны захватывают пинцетом, делая вкол иглы снаружи внутрь на расстоянии 1,0-1,5 см от края и насаживая пинцетом, ткань на иглу, одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят иглу через все толщину кожи. На другой стороне раны делают выкол изнутри кнаружи тем же приемом, на расстоянии 1,0-1,5 см от края кожи, фиксированной пинцетом, строго напротив вкола иглы. При накладывании швов на коже обязательно прошивается подкожная клетчатка во избежание образования пространств, где может скапливаться геморрагический экссудат. После наложения узловой шов затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая ткани. Ассистент при этом адаптирует края раны с помощью хирургических пинцетов, точно сопоставляя, друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

НАЛОЖЕНИЕ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ.

П-образные швы применяют при сшивании мышц, сосудов, сухожилий, нервов, апоневроза, при пластике пупочных грыж и т.д.

При наложении П-образного шва хирург прошивает мышцу фиксированную пинцетом снаружи внутрь, отступя от края ее на 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, захватывается пинцетом другой край мышцы и прошивается изнутри кнаружи с другой стороны раны, протягивая нить по кривизне иглы и выкалываясь на расстоянии 1,5-2 см строго напротив вкола иглы. Затем хирург перекладывает иглу в иглодержателе таким образом, чтобы шить от себя: 1/3 иглы от ушка слева от браншей иглодержателя и 1/3 иглы от кончика справа от браншей. На расстоянии 1,0-1,5 см от выкола первого шва хирург той же нитью делает вкол от края мышцы на 1,0-1,5 см и проводит иглу от себя снаружи внутрь, прошивая всю толщу мышцы не выкалывая иглы, захватив пинцетом другой край мышцы, хирург прошивает от себя изнутри кнаружи этот край мышцы, проводя иглу через ткани по ее кривизне выкалываясь на расстоянии 1,0-1,5 см от края строго напротив второго вкола иглы. При таком прошивании образуется шов в виде русской буквы П с концами нитей на стороне ассистента. Шов затягивается только до соприкосновения мышцы без ее сдавления и завязывается.

НАЛОЖЕНИЕ Z-ОБРАЗНОГО ШВА.

Z-образный шов используют при сшивании мышц и в качестве асептического шва на кишечнике для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии и при формировании культей при резекции кишечника и наложении анастомозов бок в бок.

На мышцу Z- образный шов накладывается следующим образом. Хирург фиксирует пинцетом край мышцы, который прошивает снаружи внутрь, отступя от края 1,0-1,5 см. Не выкалывая иглы, изнутри кнаружи прошивается другой край мышцы, фиксированный пинцетом, игла с нитью протягивается по кривизне иглы и осуществляется выкол иглы на 1,0-1,5 см от края раны строго напротив вкола иглы. Той же нитью хирург делает такой же шов на расстоянии 1,0-1,.5 см от первого: прошивает к себе край мышцы снаружи внутрь и, не вкалывая иглы, прошивает изнутри кнаружи другой край мышцы по ходу кривизны иглы. Вкол и выкол иглы строго напротив друг друга и на расстоянии 1,0-1,5 см от края. В результате образуется Z-образный шов, который затягивается только до соприкосновения краев мышц и окончательно завязывается.

НАЛОЖЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ШВА.

Непрерывные швы накладываются на сосуды, париетальную брюшину при зашивании лапаротомной раны, на заднюю губу анастомоза после резекции желудка или кишечника и т. д.

При наложении любого непрерывного шва вначале прошиваются края раны обычным отдельным узловым швом, но длина нити должна быть около 30 см. При завязывании узла оставляют 1 кончик нити коротким (его срезают, оставляя участок нити по ширине браншей ножниц) и другой - длинный, которым и выполняется шов. При накладывании непрерывного шва этой длиной нитью на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга и отступая на 0,5-1,0 см от края раны, прошивая ткани, фиксированные пинцетом, к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи (брюшина, сосуды) и снаружи внутрь (кишка, желудок). Ассистент при этом после затягивания каждого стежка фиксирует нить анатомическим пинцетом, чтобы шов не распускался (не расслаблялся). Заканчиваются все непрерывные швы одинаково: после прошивания последнего стежка связывается конец нити с последней петлей шва.