Серозно-мышечный шов ламбера.

Отдельные узловые серозно-мышечные швы накладываются вторым рядом, для погружения первого ряда септических швов, то есть для « перитонизации « предыдущего шва. Перед наложением чистых швов убираются марлевые салфетки, обкладывающие рану кишки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Шов Ламбера должен на 0,5 - 1 см заходить за край внутреннего шва. Шьют асептические швы на пальце, помещая под кишку указательный палец левой руки и расправляя на нем кишку Иглой захватывают около 0,5 см серозно-мышечного слоя кишечной стенки. Выкол с одной стороны раны и последующий за ним вкол на противоположной стороне должен отстоять от линии внутреннего шва на 0,5 см. После наложения каждого шва завязывается узел до сближения сшиваемых тканей, строго следя, чтобы швы не прорезывались, и не было «десерозирования» (снятия серозной оболочки) кишки. Расстояние между шелковыми отдельными узловыми серозно-мышечными швами должно быть более 0,5 см. Таким образом, первый ряд швов погружаем швами Ламбера.

КИСЕТНЫЙ ШОВ.

Как и все чистые швы, кисетный шов шьется на пальце на расправленной кишке. Кишечный кисетный шов накладывается на купол слепой кишки при погружении культи червеобразного отростка и на тонкую кишку при ушивании колотой раны, а также при формировании культей во время резекции с наложением анастомозов бок в бок.

При наложении такого шва отступают на 0,5 см от края колотой раны, на 1,5-2 см от основания червеобразного отростка или на 1,5-2 см от перевязанной кетгутом кишки (при формировании культи) и делают стежки по кругу (вокруг кишки или вокруг раны). При этом прошивают только серозную и мышечную оболочки, заканчивая шов (выкол иглы), не доходя до начала шва на 0,5 см, чтобы не было захлеста нитей. Узел сначала завязывают провизорно (не затягивают). После погружения анатомическим пинцетом краев колотой раны, культи червеобразного отростка или культи кишки, кисетный шов затягивается, а после удаления пинцета затягивается и завязывается окончательно.

Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

Чистый кишечный Z-образный шов накладывается поверх кисетного для погружения последнего. Для этого в двух точках на одной стороне от затянутого кисета на расстоянии 1,0 см на расправленной на пальце кишке делаются 2 стежка по 0,5 см с прошиванием только серозной и мышечной оболочек. Хирург прошивает справа налево. Затем с другой стороны от затянутого кисета то же справа налево делаются два таких же серозно-мышечных стежка по 0,5 см, так чтобы после прошивания получилась буква Z .Этот шов провизорно завязывается, а после срезания лигатуры кисетного шва затягивается и окончательно завязывается. При этом кисетный шов погружается в Z-образный.

ШОВ МАТЕШУКА.

Некоторые хирургические школы применяют однорядные кишечные швы, образующие тонкий рубец. Эти швы, как правило, отдельные узловые. Однорядный шов быстрее выполняется и не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Но этот шов менее герметичен, поэтому необходимо наложение более частых швов, что нарушает кровоснабжение анастомоза. Для улучшения гемостаза перед наложением однорядного шва, обычно производят перевязку кровеносных сосудов в подслизистом слое.

При наложении шва Матешука хирург прошивает круглой иглой стенку кишки через подслизистый и мышечный слой и серозную оболочку изнутри кнаружи (подслизистая-сероза), а затем снаружи внутрь (сероза-подслизистая). Вкол и выкол проводят между слизистой и подслизистым слоем. Ассистент погружает края кишки в просвет, и узел завязывается изнутри, т.е. он обращен в просвет кишки. Последовательно после наложения очередного шва срезаются лигатуры с предыдущего, при этом необходимо тщательное погружение слизистой оболочки внутрь для адаптации краев соустья.

ДОСТУП К ПРОСТРАНСТВУ ПАРОНА - ПИРОГОВА.

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.

При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После обнажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхиматозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.

Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или повреждения желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповидную связку печени.

Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.

Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к panсreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно-ободочной связки слева. lig. gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon transversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. colica media). Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки справа приведет к повреждению a. colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно-ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во-вторых, при рассечении lig. gastrocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.

Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum) в безсосудистой зоне слева (под дугой Риолана).

Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. hepato-gastricum).

При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку слева.

Затем осматривают остальные отделы двенадцатиперстной кишки. Для этого пользуются приемом Петрова-Хундадзе: рассекают париетальную брюшину в правом боковом канале, около восходящей ободочной кишки, после чего эту кишку отводят медиально и осматривают нисходящую, горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки.

Приступают к ревизии тонкой кишки. Сначала находят flexura duodeno-ejeunalis. Для этого пользуются приемом Губарева: в левую руку берут поперечно-ободочную кишку с большим сальником и отводят их кпереди и вверх, по натянутой брыжейке поперечно-ободочной кишки левой рукой скользят до позвоночника и соскальзывают влево, где и находится двенадцатиперстно-тощий изгиб. Осматривают карман Трейца, здесь могут образовываться грыжи Трейца и ущемление петли тонкой кишки в этом кармане. Затем последовательно и методично ревизируют тощую и подвздошную кишку. Для этого каждую петлю тонкой кишки последовательно «перебирают» большими и указательными пальцами обеих рук, внимательно осматривая каждую петлю кишки с обеих сторон. При наличии патологии в каком-либо месте, этот участок кишки заворачивают салфеткой и накладывают эластический жом, а ревизию продолжают, чтобы определить полный объем оперативного вмешательства. При осмотре подвздошной кишки обращают внимание на наличие дивертикула Меккеля.

Далее ревизируют толстую кишку. Осмотр начинают с илео-цекального угла. Здесь осматривают аппендикс, и позади-слепокишечный, верхний и нижний илеоцекальные карманы. Затем последовательно и методично осматривают слепую и восходящую ободочную кишки, тщательно ревизируют правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку и левы (селезеночный) изгиб ободочной кишки, затем нисходящую ободочную и сигмовидную кишки, обращая внимание на межсигмовидный карман. Заканчивают ревизию толстой кишки осмотром верхнего отдела прямой кишки.

Затем осматривают мочевой пузырь. У женщин ревизируют матку с придатками. Заканчивают ревизию брюшной полости осмотром контуров правой и левой почек.

Только после ревизии определяют объем оперативного вмешательства, и приступают к выполнению необходимых операций.